晕厥与类晕厥

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,晕厥与类晕厥,警 语,晕厥如不清醒，就像死亡,2,参考资料,晕厥处理指南2004 欧洲心脏学会,晕厥处理指南2001刘文玲等译,临床策略：,急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题,美国急诊医师协会,哈氏内科学原理；国内晕厥文献,3,例2. 晕厥误诊死亡,老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。,经输液好转回家。2次复诊，,因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗,结果：消化道大出血死亡。,晕厥=神经科疾病,4,住院医师培训的断挡,病症学无系统的培训,诊断学的病症学太简单,疾病鉴别诊断 太复杂,国外好专著不给出版,许多误诊病例的根本原因,5,晕厥的概念,突然的、短暂的、可逆的,排除脑卒中、颅内占位,原因：短暂的脑灌注缺乏,6,晕厥,最危险的、最重要的是,循环系统疾病,是,心脏学会,关注的问题,容易误认为,神经学,问题,表现为,意识,，根在,心脏,7,本讲内容,1.0 概念,5.0 高危与低危要点,2.0 病因,6.0 诊断流程,3.0 机制,7.0 诊断方法,4.0 临床表现,8.0 鉴别诊断,8,本讲要点,定义,晕厥是,突然,的,短暂的,可逆性,意识丧失,。,9, 致命性晕厥,异位妊娠、 肺栓塞、,主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、,心肌梗死、 致命性心律失常、,肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄,10, 高危指征,年龄45; 室颤史,心力衰竭 ； 心电图异常,观察终点,：心律失常；死亡,1年内,：无0； 3-4项27%,；,11,低危组,年龄45岁，,非劳力时晕厥，,无猝死家族史，,体检与心电图正常,排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥, 排除大动脉炎；不典型VVS排除心源性,12,老年人,除注意,心脏、神经,性因素外，,常见有,直立,性晕厥；,咳嗽,、,排尿、药物,等,诱因所致,；,注意双颈动脉狭窄,多种因素并存,13,1.0 概念,14,晕厥概念,突然的 短暂的 可逆性,意识丧失，跌倒,15,晕厥是,由多种原因,突然、暂时性,脑血流量,减少和氧供障碍，,16,使 大脑 或 脑干,弥漫性灌注缺乏所致，,常在数秒或1分钟？之内,自行恢复。,17,短暂性意识障碍,晕厥,非晕厥,脑血流量,代谢：低糖、低氧、贫血,低碳酸,癫痫,精神：紧张、癔病、,18,2.0 发病机制,19,2.0 发病机制,脑的血流灌注缺乏和,氧供障碍意识丧失。,正常平均血流量,4560ml/(100gmin)，,临界值 30ml/(100gmin),20,机制附件倾斜试验原理,重力,胸腔0.5-1L，外渗700ml；,容量 回心量 CO,代偿1,：压力感受器,心率 血管收缩,代偿2,：体液,21,代偿3,：交感亢进心室收缩,刺激心室,后下壁,压力感受器,Berold-Jarish 反射,迷走 抑制交感,血管扩张 血压下降,22,3.0 病 因,23,3.0 病因欧洲指南,3.1 神经介导性血管扩张、血压下降,3.2 直立性低血压收缩损伤、容量,3.3 心律失常性,3.4 构造性心脏与心肺疾病,3.5 神经性,3.6 类晕厥,24,3.1、神经介导性晕厥反射性,血管迷走性晕厥VVS,典型、非典型无先兆,颈A窦过敏刮胡须、转头,情境性,舌咽神经性,25,情境性,生理诱因,咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏,排便、进食（中、后）、锻炼后,恶劣事件,恐惧、剧痛、,刺激（声、光、味、景、事）,26,3.2 直立性低血压,自主神经功能障碍,药物酒精致直立性晕厥,低血容量：出血宫外孕、内出血,腹泻、,addison,27,3.3. 心律失常性,窦房结功能障碍包括快-慢综合症,房室传导系统疾病,阵发性室上性与室性心动过速,遗传性综合症,如，长QT间期综合症、Brugada综合症,28,植入器械起搏器、ICD故障,药物促心律失常,29,3.4 构造性心脏与心肺疾病,心脏瓣膜病,急性心肌梗死或缺血,阻塞性肥厚性心肌病,心房粘液瘤,主动脉夹层,30,心包疾患/压塞,肺栓塞/肺动脉高压,31,3.5 神经性,短暂的脑缺血发作哈最多,双颈A狭窄、椎基底A狭窄,基动脉偏头痛哈,锁骨下盗血综合症大A炎欧州,蛛网膜下腔出血哈,32,有关TIA问题,TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；,只有累与到椎基底A，才会晕厥；,TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主,如不存在这些体征，那么诊断难以成立。,目前尚无资料证明，,颈部多谱勒有助于晕厥诊断,33,病因扩大,34,我国脑源性晕厥12例报告,颈动脉窦狭窄 6,椎基底A狭窄 1,大动脉炎 2,脑干脑炎 1,蛛网膜下腔出血 2,35,双颈动脉狭窄,男 65 高血压病,CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，,左侧顶叶急性小梗死；,DSA：左颈内A开口60%狭窄，,右颈内A开口80%狭窄；,36,椎基底A狭窄,男 53 高血压病,CT/MRI：脑干、小脑与枕叶,多发性梗死,DSA：左椎A近基底A闭塞，,右椎A颅内段85%狭窄；,37,多发性大动脉炎 女 27,CT/MRI,：右侧额叶腔隙性脑梗死,DSA,:,双侧锁骨下A 远端完全闭塞，,左颈总A近端95%狭窄，,右头臂干与右锁骨下A交界处95%狭窄，,右椎A开口90%狭窄 误诊：VVS,38,结语,颈内A中、重度狭窄最常见。,由于严重动脉硬化，病变血管自身调节能力下降。当血压突然下降或体位改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能代偿，造成双侧大脑供血缺乏。,后循环晕厥伴复视,39,伴有神经缺陷,6例颈内A狭窄：,5例眼A缺血黑朦；,2例语言不清；,1例椎动脉伴复视。,40,有人对140例老人晕厥检查，,20例有颅内外血管病变，,其中19例有局灶性神经系统病症,或有体征,或有颈A杂音。,41,药物性直立性低血压,降压药,血管扩张药,抗抑郁药,抗精神病药,促心律失常、QT间期延长,42,3.6 类晕厥,代谢糖、氧、贫血、过渡通气,精神焦虑症、癔病,癫痫,43,即刻致命性晕厥,44,即刻致命性晕厥,宫外孕,肺栓塞,急性心肌梗死,主动脉夹层,蛛网膜下腔出血,45,致命性心律失常VT、VF、,主动脉瓣狭窄,梗阻性心肌病,46,内出血宫外孕,育龄女性首先考虑,其他晕厥：体位性低血压,休克指数,Hb、 BUN,47,肺栓塞,13% 首发 各案10例；30例,反复发作9/10例； 2周内2次；4-8次/日,轻重不等首次后无不适；随后呼吸困难,重者：跌到、外伤、失禁、紫绀、休克,心电图3/10；27/30；S1Q3T3,误诊VVS、椎基底、脑供血缺乏,48,晕厥主动脉夹层1例,73岁 男 高血压5年。,6h前洗澡，3h后 晕厥 5分钟,1h前站立 晕厥 3分钟,急诊：主动脉区2/6级舒张期杂音,右脉消失 血压0/0,49,超声心动图确诊,6h后突然呼吸心跳死亡,50,心肌梗死,大面积坏死：,前壁VT、VF,下壁度,1组心梗86：起搏器82例；死亡6例,另组心脏病86例，冠心病80例；死亡27例,51,蛛网膜下腔出血,男 55, 头痛、心悸、连续晕厥入院。,心电图：窦缓不齐，频繁窦性停搏，,交界性逸搏,查体：225/105 颈软，心率62, 律不齐，,克征-。 诊断：高，不齐，心晕,52,治疗无好转,第3天，呕吐，颈强直，克征阳性。,CT：SAH；腰穿证实,教训,：,头痛、晕厥、225/105；,有病史：高血压脑病脑出血CT,无病史：颅压继发高血压CT,53,病例报告,54,286例晕厥报告心内科,心源性 12644%,血管迷走性 8730%,神经 3712%,血源性 124%,55,药物 10.35%,其他 238%,心梗死亡 4例,56,378例门诊部报告,低血糖，,军训，中暑，,意外刺激，抽血，肌注，痛经,，,考试，,田径运动，,高血压，,57,71例急诊科,血管舒张障碍 57,心源性 3,脑 5,血液 5,不明 1,58,4.0 临床表现,59,临床表现共同,病因虽多，突发起病 突然突止、,时间短暂 完全恢复,典型三期：,60,先兆病症,短暂自主神经病症：,头昏眼花、视物模糊、疲乏无力,耳鸣或听力减退、,面色苍白、恶心、出汗、心悸等,61,发作期,眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；,重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌倒，,伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身松软。,平卧较快多在5s内恢复；,62,假设意识丧失超过15-20s，,常有抽搐、尿失禁，,有时出现呼吸暂停、瞳孔散大，,可伴有外伤。,本期一般持续30s至3min。,63,恢复期,多数完全恢复，,少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、,头晕，腹部不适、恶心、有便意。,轻症数秒、重症30min以上。,完全恢复,64,临床表现各类,65,各类晕厥临床表现,神经介导VVS、主动脉窦过敏、情境性,直立性,心律失常,构造性心肺疾病,神经性,66,典型血管迷走性晕厥表现,最常见，弱女，特点,：,诱因 前驱 站坐 三期,平卧缓解 无后遗症。,不典型VVS心源性鉴别,67,颈动脉窦综合征,发作性晕厥或伴有抽搐，,前期和恢复期不明显。,中年男性 立、坐位。,诱因用手压迫，突然转头，,衣领过紧等。,68,情境性晕厥,生理诱因咳嗽、排尿、排便、吞咽,恶性事件恐惧、刺激事件,69,提示神经介导性病史要点,心脏病 无,晕厥病史常,二类诱因有,先兆 有支持；无不排除,70,先兆恶心、呕吐,转头时压迫颈动脉窦,如剃须、衣领过紧,锻炼后,71,提示直立性,突起站立2分钟内；,久蹲；久站拥挤、闷热；,锻炼后,前躯期少,平卧缓解,72,自主神经病,原发性单纯、系统萎缩、巴金,继发性糖尿病、淀粉样变,容量缺乏、内出血异位妊娠破裂,药物开场服用致低血压药或剂量改变时,73,提示心脏性,构造性心脏病,无前躯期或短45； 60岁更甚,2. 有心脏病；,3. 无先兆；,4. 坐/卧位；,5. 劳力中；,81,6. 家属猝死史；,7. 其他病症不缓解；,8. 低容量表现,9. 神经体征,10.新近、反复发作,82,低危要点,1. 年龄45岁,2. 无心脏病史,3. 有先兆病症,4. 站立,5. 恢复后无病症与体征,83,实用高危指征,老年；2次以上；,老年晕厥高危，收住院检查；,老年人尽管在体位改变时发作，,颈A超声，可排除颈A狭窄,84,不明原因晕厥,初步检查：20-50%不明,全面检查：15-30%不明,85,诊断流程,86,短暂意识丧失诊断流程,1. 两种鉴别：晕厥？类晕厥？,2. 重要问题：伴随病症消失？未消失？,3. 三大主因：心脏？神经？低容量？,87,短暂意识丧失,类晕厥,晕厥,伴随症,存在,消失,体位低血压,Hb下降,心肺,神经,低容量,心脏病,先兆无,体位,劳力,家属史,神经体征,双颈A,双脉搏,代谢：低血糖、缺氧,贫血、高通气,癫痫,癔病,年龄；既往史；先兆；体位,情境；1进进食,4出二便、咳、喷,88,短暂意识损失,初步评估,确诊,疑诊,不能,非晕厥,心脏？,神/直,反复,单次,心脏检查,神介检查,-,-,治疗,晕厥,初步评估,-,治疗,不查,再,再,特殊检查,会诊确诊,89,诊断方法,90,短暂意识丧失初步检查,初步检查病史、体检、,体位低血压、心电图、,实验室检查,91,实验室检查,Hb 失血、贫血,Glu 低血糖,血气 低氧血症、低碳酸血症,92,心电图,异常率65岁,男性,心脏病,非窦性心律,94,神经反射功能检查,颈动脉窦按摩,倾斜试验,95,其他心脏,超声心动图,电生理,植入性心电循环记录,96,各项检查的选择,实验室失血Hb、代谢血糖、血气,疑心心脏超声、心电监护；,仍阴性，电生理,心悸EKG、超声,胸痛考虑缺血；运动、超声、EKG,97,反复发作年轻人，非心非神倾斜；,老人按摩,转头颈动脉窦过敏,劳力中、后超声、运动,自主神经病、神经疾患相应检查,反复、躯体症多、忧虑、应激、疑精神病,精神检查,98,经全面检查仍诊断不清，,临床与心电图提示,心律失常性,晕厥,或,反复发作伴外伤,植入性心电循环记录仪,99,8.0 鉴别诊断,100,鉴别诊断,先兆,抽搐,意识障碍,肌痛,晕厥,先倒后抽,几秒,数秒,无,癫痫,有,嗅味,先抽后倒,数分,有,101,两者均可有外伤与尿失禁。,典型癫痫三个眼征、呼叫抽搐,三个眼征眼睑上翻、眼球凝视、对光消失,眼盯眼，耳听叫、看呼吸、,扫抽搐，查对光,102,欢送联系,公开邮箱：,密码：20210808,通讯邮箱：,103,谢谢大家！,结 语,104,谢谢观赏,