第十二章胸部疾病病人护理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,范雪燕,第一节 胸部损伤病人的护理,胸壁,胸膜,胸腔内器官,胸壁伤（软组织损伤、单纯肋骨骨折）,闭合性损伤 胸腔脏器伤,胸部损伤 胸腔伤 膈肌损伤,开放性损伤,知识链接-,创伤性窒息,一、肋骨骨折病人的护理,1,3,7,4,病理生理,病因：,1.,外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压 ）,2.,病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗,3.,老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏,直接暴力与间接暴力引起的骨折,分类,根据骨折断端是否与外界相通，分开放性和闭合性,根据损伤程度分,单单,单多,多单,多多,连枷胸（反常呼吸运动）,连枷胸（反常呼吸运动,）,多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为,连枷胸,若软化区范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留,护理评估,（一）健康史 受伤经过与时间、部位、病情等,（二）身体状况,症状：,胸痛,呼吸困难,紫绀，休克，咳血,体征：胸部畸形、局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。,辅助检查,实验室检查：血常规,影像学检查：,X,线,/CT,心理社会状况,焦虑、恐惧,处理原则,闭合性肋骨骨折：,固定胸廓,止痛,处理反常呼吸,：,牵引固定，加压包扎,建立人工气道,应用抗生素,开放性肋骨骨折,清创与固定,胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者,预防感染,常见护理诊断,护理措施,1.,维持有效气体交换,（,1,）保持呼吸道通畅,（,2,）吸氧,（,3,）体位,（,4,）胸带固定胸廓病人，注意调节松紧。,2.,减轻疼痛：,妥善固定胸部；,遵医嘱镇痛；,病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧的胸壁，以减轻疼痛,3.,病情观察：密切观察,R,BP,P,及神志的变化，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸,4.,防治感染：,监测体温变化，若体温超过,38.5,且持续不退，通知医生及时处理，,协助并鼓励病人深呼吸，咳嗽，排痰，以减少呼吸系统并发症，,及时更换创面敷料，保持创面清洁干燥和引流管通畅。,心理护理：,1,、,熟悉环境,2,安慰和鼓励,3,耐心倾听,健康指导：,1,、,向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人,2,、需要做胸腔穿刺、胸腔闭式引流术者操作前向患者或家属说明目的,3,、告知愈合后疼痛不影响锻炼,4,、骨折后,3,个月复查,二 气胸与血胸病人的护理,气胸：,积气,损伤性气胸：,外伤导致胸膜腔内积气,闭合性气胸：,开放性气胸：,张力性气胸：,闭合性气胸,（一）概念：伤道迅速闭合，,胸膜腔与大气 不相通。,（二）,影响,：,患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。,开放性气胸,（一）,概念,：,空气可经伤口,自由出入胸膜腔,。,（二）,影响,：,伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍,纵隔扑动，影响静脉回流,纵隔扑动,张力性气胸,又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成,活瓣,，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现,进行性呼吸困难,。,病理生理,：肺严重萎陷，纵隔移位,张力性气胸,血胸,指胸膜腔积血,血胸与气胸可同时存在，称为血气胸,多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血,出血主要来源,:,心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管。,影响病人呼吸和循环：,血容量丢失,影响血液循环；压迫肺，减少呼吸面积,影响呼吸功能；,积血凝固,：,积血不易凝固：,根据出血量,小量血胸,中量血胸,大量血胸,根据出血情况,进行性血胸,凝固性血胸,迟发性血胸,感染性血胸,脓血胸,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,闭合性气胸,症状,胸闷，胸痛，重者呼吸困难,体征,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失,1.,症状：,呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克,2.,体征：,颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱,开放性气胸,张力性气胸,1.,症状,极度呼吸困难,、大汗淋漓、发绀、烦躁 不安、昏迷、休克、窒息 。,2.,体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。,血胸,多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血,症状,:,小量血胸 以下，无明显症状。,中量血胸 （,0.51L,）和,大量（,1L,以上）,血胸,休克和胸腔积液表现。,感染症状 表现为高热、寒战血白细胞计数升高,体征,患侧叩诊浊音,气管向健侧移位,呼吸音减低或消失,辅助检查,1,、实验室检查,2,、影像学检查：胸部,X,片,B,超,3,、胸腔穿刺,张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外冲 出、外推针筒芯,心理,-,社会状况,处理原则,以抢救生命为首要原则，通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流排出积气积液，抗感染。,1,、胸腔闭式引流术,适应证,中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸,胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者,剖胸手术后引流,置管位置,排气：前胸壁锁骨中线第,2,肋间隙,排液：腋中线与腋后线间第,6,或第,7,肋间隙,脓胸：通常选择脓液积聚的最低位,胸腔闭式引流,胸管种类,用于排气：管径为,1cm,的塑胶管,用于排液：管径为,的橡皮管,胸膜腔引流的装置,1,闭合性：穿刺放气、胸腔闭式引流。,2,开放性：紧急封闭伤口，清创后胸腔闭式引流。,3,张力性：粗针头排气减压，胸腔闭式引流，开胸探查修补组织，抗感染。,4,血胸,非进行性小量血胸,不必穿刺抽吸，可自行吸收,中、大量血胸,早期行胸膜腔穿刺抽吸,进行性血胸,开胸探查,凝固性血胸,手术清除积血和血凝块 电视胸腔镜,感染性血胸 及时改善胸腔引流，排脓血，不佳尽早手术,常见护理问题,急性疼痛：,与胸部组织损伤有关,组织灌注量改变,：,与失血引起的血容量不足有关,气体交换受损：,与肺部损伤、疼痛等有关,潜在并发症：,感染,护理措施,非手术治疗护理,/,术前护理,现场急救,保持呼吸道通畅,补充血容量,动态观察病情变化,缓解疼痛,预防感染：破伤风抗毒素、抗生素,术前护理：输液管理、术前准备,心理护理,术后护理,病情观察,呼吸道管理,胸腔闭式引流的护理,（,1,）保持管道密闭,（,2,）保持引流通畅,（,3,）严格无菌操作，防止逆行感染,（,4,）妥善固定引流装置,（,5,）观察并记录,（,6,）拔管,拔管,指征,：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即,24,小时引流液,50ml,或脓液,10ml,，,X,线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。,方法,：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。,并发症观察与护理,切口感染,肺部感染及胸腔内感染,心理护理,健康指导：有效咳嗽 活动指导 复诊,三、心脏损伤病人的护理,分为钝性心脏损伤和穿透性心脏损伤。,钝性心脏损伤：,多由心前区撞击、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致。,严重者可发生心肌广泛挫伤、大,面积心肌出血等,穿透性心脏损伤：,多由火器、利刃,或锐器所致。,心包裂口大，可迅速导致休克、,死亡。,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,1,、钝性心脏损伤：,较重者出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等,可有软组织损伤和胸骨骨折，偶可闻及心包摩擦音。,2,、穿透性心脏损伤：,心脏损伤常有心包裂口大，出血外溢。病人面色苍白，皮肤湿冷，呼吸浅快，脉搏细速，血压下降,失血性休克、,心脏压塞征：心包无裂口或小，裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞。,Beck,三联征：静脉压升高；心音遥远；脉压小,（三）辅助检查 心肌酶 心电图,（四）心理社会状况,（五）处理原则,1,、非手术治疗,2,、手术治疗 房室间隔缺损修补术 瓣膜置换术 等 ，尽早开胸手术，补充血容量,常见护理诊断,1,、外周组织灌注无效：与心脏损伤及内脏出血等有关,2,、急性疼痛,3,、潜在并发症：肺部和胸腔感染,护理措施：,（一）非手术治疗护理,/,术前护理,1,、急救,2,、补充血容量,3,、病情观察,4,、缓解疼痛,5,、预防感染、心理护理,（二）术后护理,健康指导,四、膈肌损伤病人的护理,分为钝性膈肌损伤和穿透性膈肌损伤,钝性膈肌损伤：,多由交通事故、高处坠落所致。,90%,发生在左侧。,严重者可导致胸腹腔内脏挫裂伤等,穿透性心脏损伤：,多由火器、利刃,或锐器所致。,致伤物入口在胸部，称之胸腹联合伤。在腹部，称之腹胸联合伤。,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,1,、症状：,有胸腹症状。穿透性膈肌损伤体表伤口处可见外出血，出现失血性休克等。,2,、穿透性心脏损伤：,血气胸,（三）辅助检查,X,线,B,超,（四）心理社会状况,（五）处理原则,手术治疗,常见护理诊断,1,、气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛等有关,2,、外周组织灌注无效：与失血引起的血容量不足等有关,3,、急性疼痛：与胸部组织损伤有关,4,、体液不足：与损伤致出血、腹膜炎、呕吐等有关,5,、潜在并发症：感染,护理措施：,下胸上腹部损伤者注意脏器有无损伤，诊断未明确前禁食水，胃肠减压，密切观察,第二节 肺癌患者的护理,肺癌大多数起源于,支气管粘膜上皮,，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在,40,岁以上，男女之比为,3,5:1,，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。,病因及发病机制：,1,、吸烟,2,化学物质,3,空气污染,4,人体内在因素,5,其他 电离辐射 癌基因,分类,起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称,中心型肺癌,；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为,周围型肺癌,。,临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）（最常见）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。,护理评估,（一）健康史,1,个人生活史：,询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的一个重要因素。,2,职业史,3,其他病史及家族史,（二）身体状况,1,、咳嗽：最常见。,癌肿生长过程中，可出现,刺激性咳嗽或少量粘液痰,。当继发肺部感染时，可有脓痰。,2,、血痰：以中心型肺癌多见，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。,3,、胸闷和发热：部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮鸣、发热、等症状,。,4,、胸痛,5,晚期,6,肿瘤的肺外表现,体征：早期无明显体征。晚期可出现,上腔静脉综合征,，,Horner,综合征,（三）辅助检查,1,胸部,X,线,检查,2,CT,检查,3,痰细胞学检查,4,支气管镜检查,（四）心理,社会状况,当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧，同时面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用而感到焦虑、担忧、无助甚至绝望,。,（五）处理原则,1,手术治疗,非小细胞癌以手术为主；小细胞癌以放化疗为主,早期肺癌腹腔镜肺叶切除,2,放射治疗,3,化学治疗,4,中医中药治疗,5.,免疫治疗,常见护理诊断/,问题,1,气体交换障碍,与肺组织病变、肿瘤阻塞支气管、手术、麻醉等有关,2.,营养失调,与肿瘤引起的机体代谢增加、手术创伤等有关,3,疼痛,与手术、癌症晚期有关,4.,焦虑和恐惧,与久咳不愈、咯血及担心手术和预后有关,5.,潜在并发症：,出血、肺不张、肺感染、急性肺水肿、心律失常,护理措施,（一）手术前护理,呼吸道管理是术前护理的重点。,1,、改善呼吸功能，预防术后感染,（,1,） 戒烟,（,2,） 保持呼吸道通畅 （,3,）控制感染 （,4,）腹式呼吸和有效咳嗽的训练,2,、改善营养状况,3,、心理护理,（二）手术后护理,1,采取合适体位,麻醉未清醒前取,平卧位,，头偏向一侧；清醒、血压平稳后改为,半卧位,；,肺叶切除术后取一侧的完全侧卧位：,健侧的侧卧位,有利于患侧肺的膨胀，但,呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位,，以免压迫健侧肺而限制通气；,一侧全肺切除病人，可采取患侧,1/4,侧卧位,。一般每,1,2,小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。,2,监测生命体征,每,15,分钟测,1,次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为,1,小时测,1,次。同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。,3,呼吸道护理,是术后护理的重点。肺切除术后应保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。手术后,24,48,小时内，每隔,1,2,小时叫醒病人做深呼吸,5,10,次。稀释痰液，吸痰,4,全肺切除后胸腔闭式引流的护理,维持引流通畅，术后初期每,30,60,分钟向水封瓶方向挤捏引流管一次。观察引流量、颜色、性质。全肺切除后胸腔引流一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的积气、积液，减轻或纠正明显的纵隔移位。但要根据胸腔内压力的改变酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不超过,100ml,，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心跳骤停。,5,维持体液平衡和补充营养,术后病人应遵医嘱静脉输液，以维持体液平衡。严格掌握输液量和速度，全肺切除者，,24,小时补液量控制在,2000ml,以内，速度以每分钟,20,30,滴为宜。当肠蠕动恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。,6,减轻疼痛,镇痛药 胸带约束 咳嗽时协助固定胸廓,7,活动与休息,早期活动 预防肺不张，改善呼吸循环功能,手臂和肩关节运动,8,并发症的观察与护理,（,1,）出血 密切观察生命体征 有活动性出血表现，立即通知医生,（,2,）肺部并发症 肺不张 肺感染 急性肺水肿 呼衰,（,3,）心律失常 多发生于术后,4,日内,（,4,）支气管胸膜瘘 严重并发症之一 多在术后,14,周,9,心理护理,（三）健康指导,1,告知病人坚持腹式呼吸和有效咳嗽，循序渐进增加互动量,2,告知预防呼吸道感染的重要性。保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。,3,保持良好的营养状况，注意休息与活动。,4.,让病人了解治疗的意义，及时接受放化疗。,5,出院后定期复查。如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症状，或有进行性倦怠情形应返院复诊,。,第三节 食管癌患者的护理,食管癌,是发生在食管粘膜上皮的恶性肿瘤。发病率高，发病年龄多在,40,岁以上。,病因及发病机制,1,、慢性刺激 如长期酗酒、食物过热过硬、进食过快等,2,、化学因素 亚硝胺可加重患病率,3,、生物因素 长期进食霉变食品等,4,、缺乏某些营养元素 动物蛋白、新鲜蔬菜、水果等缺乏,5,、遗传因素,6,、食管自身疾病,病理生理,食管分为颈、胸、腹三段。,胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。鳞癌在食管癌中最常见，其次是腺癌。,护理评估,（一）健康史,应注意询问病有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等；了解病人的营养状况；有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史,。,（二）身体状况,早期症状常不明显，偶有吞咽食物,梗噎感,、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展，出现典型症状，即,进行性吞咽困难,。先是难咽干硬食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。当癌肿侵及喉返神经出现声音嘶哑；累及气管，形成食管,气管瘘,，出现呛咳和肺部感染；侵入主动脉，溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现,恶病质,。此外，还可出现锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等转移体征。,（四）辅助检查,1,.纤维食管镜和超声内镜,（五）处理原则,食管癌的治疗原则是以,手术治疗为主,，辅以放射、化学药物等治疗的综合疗法。手术可彻底切除肿瘤及周围受侵组织，以胃、结肠或空肠做食管重建术，对于晚期病例，可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。放射治疗可用于手术前和手术后，增加手术切除率，也可单独用于上段食管癌或晚期癌的治疗。化学药物治疗，一般为手术后辅助治疗。,食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸等并发症。放疗和化疗可出现全身或局部反应。,常见护理诊断/问题,1,营养失调,低于机体需要量 与进食不足、消耗增加有关。,2,清理呼吸道无效 与手术 麻醉有关,3、疼痛 与手术有关,4、焦虑与恐惧,5,、潜在并发症：出血 肺不张 肺感染等,护理措施,（一）手术前护理,1,营养支持：指导病人合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食。必要时考虑肠内、肠外营养,。,2,注意口腔卫生 胃肠道准备,3,心理护理,（二）手术后护理,1,病情观察,2,呼吸道护理,3.,胃肠道护理：胃肠减压的护理,结肠代食管术后护理,：保持减压管通畅；注意观察腹部体征；观察颜色性质量；向病人做好解释,4.,胸腔闭式引流护理,5.,饮食护理,饮食护理,是食管癌手术后护理的重点。,由于食管血供差，又缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，故术后应,严格禁饮禁食,3,4,天,，行胃肠减压、静脉输液。,术后,4,5,日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔除胃管。拔管,24,小时后先试饮少量水，若无异常，术后,5,6,日可给全清流质，术后,10,日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普食。,应注意,少食多餐,，进食量不宜过多，速度不宜过快，,避免进食生、冷、硬食物,。,留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入,41,43,的营养液。一般在手术后,7,10,天拔管。拔管后经口摄入流食或半流食,。,6,疼痛护理,7,并发症的观察及护理,（,1,）出血、肺不张、肺感染,（,2,）吻合口瘘：是食管癌术后,最严重的并发症,。多发生于,术后,5,10,日,，病人可出现呼吸困难，胸腔积液和全身中毒症状，甚至休克等，一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理，包括：立即禁食。行胸腔闭式引流。遵医嘱应用抗生素及营养支持。严密观察病情，必要时做好术前准备。,（,3,）乳糜胸,是食管癌术后比较严重的并发症，多发生在,术后,2,10,日,，少数病例出现在术后,2,3,周。乳糜液大量积聚于胸腔内，病人可出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，若不及时处理，病人可在短时间内由于乳糜液中水、蛋白质、脂肪、胆固醇、酶、抗体和电解质的丢失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此应及时处理,:,行胸腔闭式引流；给予肠外营养支持；行胸导管结扎术,。,8.,心理护理,（三）健康指导,1,嘱病人术后少,食,多餐、由稀到干，逐渐增加食量。避免进食过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物，质硬的药片可碾碎后服用，以免导致后期吻合口瘘。,2,病人餐后取半,卧位,，以防进食后反流、呕吐。,3,活动指导 循序渐进，早期不宜下蹲大小便，防体位性低血压,4.,加强自我观察 告知进食干硬食物会有轻微梗噎感,5,告诉病人定期到医院,复诊,。术后三周仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时复诊,。,第四节 心脏疾病病人的护理,一、二尖瓣狭窄病人的护理,二尖瓣狭窄,是指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构或功能异常所致的瓣口狭窄。,二尖瓣狭窄多见于20-40岁的青壮年，男女比例为1：1.52，绝大多数是由于风湿热引起的。,病因和病理,二尖瓣瓣叶在交界处粘连、融合,-,瓣叶肥厚,-,瓣口狭窄,-,血流障碍,-,左心房增大,-,肺静脉压升高,-,肺毛细血管扩张,-,急性肺水肿,-,右心室排血负担重,-,右心室肥厚、扩大,-,右心衰,分类：,隔膜型狭窄：主要是交界增厚粘连,漏斗型狭窄：瓣口狭窄呈鱼口状，常伴有关闭不全,护理评估,（一）术前评估,健康史；,身体状况,（1）呼吸困难肺静脉高压、肺淤血引起。早期，多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。,（2）咯血长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。,（3）咳嗽、声嘶左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。,（4）体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。,（1）心脏心尖区第一心音增强舒张期隆隆样杂音及开放拍击音（开瓣音）为二尖瓣狭窄的典型体征。心前区可有轻度收缩期抬举性搏动及心尖部常触及舒张期震颤。,（2）二尖瓣面容及颈静脉压升高重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。,辅助检查,（1）心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波（P波增宽伴切迹，以、aVF导联最明显），PVl终末负向量增大。电轴右偏和V导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。,（,2,）X线显示心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。主动脉球缩小。二尖瓣环钙化。肺淤血和肺间质水肿。,（,3,）超声心动图是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查，可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓，或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。M型二尖瓣前叶EF斜率减缓，A峰消失，呈“城垛样”改变；二尖瓣回声增强变宽；前后瓣同向运动。二维超声舒张期瓣叶开放受跟，前叶呈圆窿状，后叶活动差；短轴图可见瓣口缩小，开放呈鱼嘴状，可直接测量瓣口解剖面积。多普勒测算血流速度、跨瓣压差（包括肺动脉压）及瓣口面积。经食管超声可更清晰地显示心脏结构及左心耳及左心房内血栓。,处理原则,（,1,）非手术治疗 适用于无症状或新功能,1,级的病人。,（,2,）手术治疗：适用于有症状且新功能,2,级以上的病人。经皮穿刺球囊导管二尖瓣成形术，适用于隔膜型二尖瓣狭窄；直视手术，适于二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣辨病变，或有心房颤动、漏斗型狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，或二尖瓣术后再狭窄的病人,体外循环,指将回心的上下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，经人工心肺机进行氧合并排出二氧化碳，经过调节温度和过滤后，再由人工新泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术。,膜肺,体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，有称叶克膜，是一种将静脉血从体内引流到体外，再经氧合器(人工肺)氧合后由驱动泵(人工心)将血液泵入体内的中短期心肺支持技术，通过对循环呼吸功能较长时间的有效辅助为心肺功能的恢复赢得时间。,（二）术后评估,1,、了解手术方式、名称和麻醉方式，术中出血、补液、输血、用药等情况,2,、密切观察生命体征,3,、观察气管插管位置，呼吸型态和肺部呼吸音，注意呼吸机工作状态,4,、评估病人的伤口及引流情况,5,、注意观察皮肤色泽、温度和末梢血管充盈情况,6,、评估血气分析等,7,、心理护理,常见护理诊断/问题,1,活动无耐力,2,气体交换障碍,3,低效型呼吸型态,4,焦虑与恐惧,5,潜在并发症：出血 动脉栓塞,护理措施,（一）术前护理,1,、限制活动量,2,、改善循环功能,3,、加强营养,4,、预防感染,5,、心理护理,（一）术后护理,1,、加强呼吸道管理,2,、改善心功能和维持有效循环血量：病情观察；补充血容量；遵医嘱用药,3,、抗凝治疗,4,、并发症的观察 预防和护理,出血 动脉栓塞,5,、心理护理,健康指导,1,饮食指导,2,防止感染,3,休息与活动 一般术后休息,36,个月，避免劳累，保持良好的生活习惯,4,月经 妊娠与分娩,5,用药指导,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理,简称冠心病，,是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。,可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。,不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。,冠心病的发作常常与季节变化、情绪激,动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和,饮酒等有关。,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,1,.症状,（1）典型胸痛,因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。,心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。,级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。,级：日常活动因心绞痛而轻度受限。,级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。,级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。,发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。,（2）需要注意 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。,（3）猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。,（4）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现,心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。,辅助检查,心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。慢性或陈旧性期（36个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。,2.,实验室检查,急性心梗早期，磷酸肌酸酶及同工酶升高，心肌肌红蛋白和肌钙蛋白增高。,3.,超声心动图,4.,冠状动脉造影,处理原则,1,、非手术治疗 药物治疗 介入治疗,2,、手术治疗,冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术）,常见护理诊断/问题,1,、活动无耐力,2,、低效性呼吸形态,3,、焦虑与恐惧,4,、有心排血量减少的危险,5,、潜在并发症：出血 肾衰等,护理措施,（一）术前护理,1,、减轻心脏负担,2,、用药护理,3,、术前指导,4,、心理护理,（二）术后护理,1,、病情观察,2,、加强呼吸道管理,3,、低心排血量综合征的护理,4,、术后功能锻炼,5,、并发症的观察预防和护理,6,、心理护理,（三）健康指导,1,、生活指导,2,、康复指导,3,、用药指导,4,、活动指导,思考题,1.,反常呼吸的概念,2.,什么是连枷胸？,3.,什么是体外循环？,4.,冠心病的概念是什么？,