根管治疗的步骤、方法、器械

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,根,管,治,疗,1,、,2,、,Treatment of periapical diseases,3,深 龋,牙髓病,根尖周病,盖 髓 术,活髓切断术,牙髓摘除术,（去髓术）,根管治疗术,根,管,治,疗,牙髓病学,Endodontics,一、根管治疗术,（,RCT,）,概述,Root,Canal,Treat,初识,RCT,RCT,概念,基本原理,主诉,:,右下后牙咬物痛数月,检查,:,C6,远合洞,牙髓无活力,叩诊钝痛,X,片,: C6,根尖周阴影,诊断,: C6,慢性根尖周炎,治疗,:,根管治疗术,从一个病例初识,RCT,术前,术前,术中,1,术中,2,术后,1,术后,2,根管治疗术概念,专用器械清理、成形根管,彻底去除根管内感染源,-,根管预备,然后对根管进行消毒灭菌,-,根管消毒,最后严密填塞根管,隔绝细菌再进入,-,根管充填,促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生,牙髓病、根尖周病治疗的,-,首选方法,根管治疗原理,根管预备,“,清创,”,彻底清理感染物质,根管消毒,“,灭菌,”,消除残余细菌和毒素,根管充填,“,封闭,”,严密封闭根管系统,防止再感染,二、根管治疗术特点,根管复杂性是治疗的挑战,根管形态,根尖解剖,预备和充填质量是,成功保证,根管清理成形是,关键环节,充填须到位和密实,有专用器械和规范方法,操作精细、技术依赖性较高,根管预备,根管消毒,根管充填,三、髓腔应用解剖,髓角,侧副根管,根管入口,管间交通,牙髓,根尖孔,上颌切牙,上颌尖牙,双尖牙,上颌磨牙,上颌第三磨牙,下颌切牙,下颌智齿,熟悉根管解剖是手术成功先决条件,掌握牙齿根管的以下特点,髓腔和根管形态,不同牙位根管数目,根管入口一般位置,根尖孔解剖,不同根管基本长度,根管弯曲方向位置,侧副根管几率及部位,增龄性改变（髓腔狭窄）,与牙齿外形相似,髓室,牙冠,根管,牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,根尖缩窄,尖周组织,牙骨质,牙本质,牙髓组织,根尖解剖特点,根尖孔,解剖性根尖孔,生理性根尖孔,根尖孔内,0.51mm,牙本质,-,牙骨质界,根尖止点,（,apical stop),根管预备和充填的终止点,按用途分类,探测器械,根管探针,/,根尖定位仪等,根管预备器械：,拔髓针、根管钻,扩孔钻及扩孔锉,根管充填器械,多用途设备,超声根管仪,根管治疗机,四、根管治疗器械,按形式,驱动方式：手用；机用,器械锥度,标准锥度器械：,0.02,锥度,非标锥度器械：,0.04,、,0.06,锥度，不连续锥度,按材质,不锈钢；,镍钛合金,根管预备基本器械,K,型扩孔钻（,K-type reamer),K,型扩孔锉（,K-type file,）,H,型扩孔锉（,H-type file,）,根管预备器械标准化,1976,年,ISO,国际通用规格,型号：按尖端直径,D1,0.01mm,为号的基本单位,长度：刃部长度,16mm,锥度：,0.02,颜色标记：,灰 紫,白黄红蓝,绿黑,镍钛根管器械,高弹性,镍钛非标准根管预备器械,ProTaper,GT file,004,006,根管成形能力强,阻力突破能力弱,旋转推进方式,逐步深入预备根管,专用马达驱动,成本较高,根管充填器械,螺旋输送器,侧方加压器,垂直加压器,热塑设备,五、,根管治疗术适应证,急、慢性,根尖周病,各类不可逆牙髓病,牙髓牙周,联合疾病,正畸、修复所需,不宜拔除,暂时保留,六、术前准备,拍,X,线片：,了解尖周、牙周、根管状况,局部处理：口腔清洗、患牙洁治等,无痛处理：局部麻醉、失活等,无菌处理：,术区隔离：橡皮障,器械灭菌,去除龋坏、不良修复体,调整咬合、保护牙体组织,七、根管预备,Root Canal Instrumentation,根管预备的目标,根管预备几个概念,髓腔入口准备,根管探查和初通,根管入口准备,拔髓,测定工作长度,根管预备方法,根管冲洗和润滑,根管预备目标,清理和成形,Cleaning & Shaping,生物学目标：,去除根管系统内病变牙髓组织、细菌及其代谢产物,(,毒素、酶等,),目的是消除感染源,2.,机械学目标：,预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小的连续锥度形态,保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有外形、锥度趋势以及解剖走向不变,目的,1.,彻底清理,感染腐败物质,2.,根管成形,根管预备几个概念,根管疏通和通畅锉,初尖锉和主尖锉,回锉,工作长度,根尖止点（根充档）,根管疏通和通畅锉,了解根管的通畅性、弯曲情况以及根尖孔的大小,8,、,10,号,ISO,锉预弯,15,-30,左右旋转，小幅向根尖渗透，提拉疏通根管,可以略超出根尖孔,测量工作长,度,初尖锉和主尖锉,初尖锉：到达,WL,并与根管壁有摩擦感的第一根锉， 其尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小,主尖锉：完成根尖预备所用的最大号锉,比初尖,锉大三,号，,至少,25,号,回锉,换锉之前采用小一号的锉再次到达工作长度,根尖预备时可使用初尖锉，冠,2/3,使用主尖锉,带出根尖处的碎屑和维持工作长度,工作长度,从,患牙切缘或牙,尖或,者恒定的参照,点到,根尖止点长度,测量方法,手感,法,X,线片法（校准）,根管长度电测法（简便，快捷，准确）,根尖止点,根尖孔相关概念：根尖、生理性根尖孔、解剖性根尖孔。三者关系,开髓,揭除髓室顶,暴露所有根管开口,器械能直线到达根管口,尽可能保存牙体组织,髓腔入口准备,根管,探查,和初步,疏通,手用小号,（,8,或,10,）,不锈钢,K,锉探查,在,90,度范围往复旋转并推进,探查至术前,预,估计的根管长度,必要时对器械进行预弯,预弯器,标准,：,“,超宽松,”,的,10,号锉作为最低要求。,可重复,：,10,号,K,锉需要达到整个工作长度。接着将锉退出,1mm,，此时用轻微的指力即可将锉,滑,回至工作长度。再将锉退出,2mm,，同样能滑回至工作长度。当锉退出,3-5mm,时仍能滑回工作长度,。,推荐使用不锈钢,K,锉以,1mm,振幅垂直向往复运动，随着牙本质壁的切削，逐渐增加振幅使锉向根尖移动,。,探查和初通对后续预备十分必要,拔髓,去除髓室冠髓、根髓,工作长度测量,目的,确定根尖缩窄位置,工作长度,确定,（,working length),根尖止点至洞缘距离,方法,指感法,经验,患者痛感法,不可靠,X,线照片法,电测法：,根尖,测量,仪,电测法,原理,根尖孔到口腔黏膜电阻基本恒定,平均为,6.5,千欧,方法,阴极固定在口腔粘膜,阳极随器械探入根管,准确性,第三代定位仪：,95.2%,ProPex,根管预备方法,改良逐步后退法,（,modified step-back),不锈钢标准器械常用方法,逐步深入法,（,step-down, crown-down),镍钛非标准器械均采用此法,改良逐步后退法,10,15,1,2,3,4,15,20,25,30,35,40,45,25,根管探查,冠方敞开,(GG,钻,),工作长度测量,根尖段预备,根中段预备,根管再修整,逐步后退法优点,技术依从性好，容易掌握,传统不锈钢预备器械适用,逐步后退法缺点,锉全长切割面同时工作、较费力,容易发生,器械卡紧、器械断裂,现象,根尖部难以彻底冲洗，碎屑堆积,容易将感染碎屑推出根尖孔,所需器械较多、交换频繁、操作耗时,1,）前期开髓，初步冠部敞开、根管探查及疏通工作长度的确定已完成。,2,）选择初尖锉：常选用,10,或,15,#,3,）根尖部预备：,从,初尖锉,开始依次预备到比初尖锉大,3,号（此时使用的锉即为,主尖锉,），均要达工作长度。,#10 20mm,#15 20mm,#10 20mm,#20 20mm,#15 20mm,#20 20mm,#25,19.5,mm,改良逐步后退法的操作步骤,拔髓,预备要求：,1,主尖锉能无阻力进入根管至,全工作长度,2,加压使主尖锉向根尖方向推,进，在,根尖狭窄部遇到阻力,而,无法前进,4,）,根中部预备,：,预备到主尖锉后，每增大一号器械，长度较工作长度减少,1,毫米。 共退,3,4,步，每后退一次，均需主尖锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶,#25 20mm,#30 19mm,#25 20mm,#35 18mm,#25 20mm,5,）,根管冠部预备,：,2,或,3,GG钻,或,sx,锉,将根管冠部扩大，再用主尖锉回锉,#40 17mm,#2,根管上,1/3,#3,根管上,1/3,#25 20mm,基本思路：,根上段清理敞开,根中段清理成形,根尖段清理成形,思路优势：,排除了根管入口处狭窄,根尖区预备前上部已清洁,利于器械和冲洗液到达根尖区,便于有效清除根尖区感染碎屑,减少碎屑推出根尖孔,根尖预备时具有良好的手感反馈,传统器械不宜,逐步深入预备,逐步深入法,机用镍钛旋转根管预备器械,逐步深入技术（,step-down technique),冠方预备,根方预备,操作步骤,确定根管入口长度,确定临时工作长度,确定实际工作长度,冠方预备,根方预备,逐步深入达工作长度并达主尖锉,A.,预估操作长度进行,G,钻前预备,B,、,C. G,钻预备敞开根管中上段,D.,逐步深入达临时工作长度,E.,逐步深入达工作长度,与常规器械相比，该器械在预备弯曲根管时可减少根管迁移（,transportation,）。但易造成器械的磨损及,断裂,根管冲洗,冲洗操作基本要求,足量：每次不小于,2ml,反复：每更换器械均需冲洗,深入：冲洗器,无阻挡,至中下段,冲洗剂要求,溶解坏死组织和碎屑,无毒，对尖周组织无害,杀菌和润滑作用作用,常用冲洗剂,3%H,2,O,2,、生理盐水,次氯酸钠、,EDTA,根管润滑,根管润滑剂,主要成分为螯合剂,乳化悬浮预备碎片,阻止碎屑重新粘附,减小阻力提高效率,防止器械折断,未用润滑剂,使用润滑剂,一、药物消毒,樟脑酚,CP,甲醛甲酚,FC,氢氧化钙糊劑,二、电解消毒,三、激光治疗,四、暂封,八、 根管消毒,甲醛甲酚合剂,FC,樟脑酚合剂,CP,氢氧化钙,Ca(OH),2,杀菌能力强 除臭,抗菌,镇痛,杀菌效果明显 刺激性小 根尖诱导作用,刺激性强,致癌,？,作用较,FC,弱,常用根管消毒药物,螺旋导入器,九、根管充填,Root Canal Obturation,目标：,严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病变的愈合,位置：,根管充填应该到达根尖止点,时机：,根管预备及消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能，即可充填根管,充填材料的性能,要求,操作简便，容易置入根管,凝固后体积无收缩,，,能够封闭根尖孔和根管的侧壁,，,具有抑菌作用,在根管内长期存在，不被溶解或吸收,不使牙齿染色,，,不刺激根尖周组织,X,线阻射,必要时容易从根管内去除,根管充填材料,硬性材料,包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料,传统牙胶尖由,牙胶制成，与标准化根管器械相适应,非,ISO,器械配有相应的专用牙胶尖,经过处理的,牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填,ISO标准牙胶尖,大锥度牙胶尖,Thermafil牙胶,糊剂性材料,氧化锌丁香油（,碧蓝等,）类,氢氧化钙类,CRCS,、,SealApex,玻璃离子类,树脂类,AH plus,1,根管糊剂,根管充填使用到的器,材,种类较多,!,主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织相容性好、高,X,线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点,AH Plus,2,输送糊剂使用的器械,螺旋充填器,根管充填方法,1,冷牙胶侧方加压充填,优点：设备要求简单，易掌握，操作可控性好，再治疗方便,缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果,但它可以满足临床大多数根管治疗的要求，因此仍是目前使用最为广泛的充填方法,。,根管充填方法,2,热牙胶垂直加压充填,优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，甚至侧副根管,，效果好。,不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作,。,主牙胶尖选择,选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖,初步判断主尖是否合适,根据目测主尖插入长度,主尖在根尖处是否有回抽阻力,患者反应,最后用,X,线透照法证实,一般以,X,线片上主尖距根尖,0.51mm,为宜,侧压针选择,大小与主锉同号或比主锉大一号,与预备锥度相适应,侧压针应能够顺利插至距工作长度,12mm,处,侧压针上应有长度游标,根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针,根据牙位选择长柄或短柄器械,封闭剂使用,封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位,理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化,封闭剂应送至,WL,并涂布满根管壁,封闭剂输送器械,侧压和加入副尖,主尖放置到位后，用热器械切除多余部分,然后将侧压针以,“,旋转,+,垂直加压,”,方式插入根管取得间隙,侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂,到达预定位置后停留,10s,左右退出，放置副尖,依此反复直至侧压针只能进入根管,24mm,冷牙胶侧方加压充填,基本步骤：,根管内放置封闭剂,放置主牙胶尖,侧压针侧方加压,加入副牙胶尖,反复侧压和加入足够的副尖,用热器械在根管口切断牙胶尖,最后垂直充填器压实,热塑根管充填技术,热牙胶垂直加压充填,简要操作步骤,干燥根管,试合主尖,预试加压器,涂布封闭剂,插入主尖,去除髓腔多余牙胶,用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填,逐步回填，完成根管充填,拍术后,x,光片检查充填情况,欠填,:,距根尖,2mm,以上,根尖部仍遗留有根管,x,线影像,超填,:,根充物超出根尖孔,恰填,:,根充物充填严密,距根尖,0.52mm,根尖部无根管,x,线影像,根管充填质量评价,症状：无明显临床症状,体征：牙体、牙周情况,X,线：,密度：是否密实均一,长度：是否至工作长度,锥度：是否反映根管形态,随访时间：术前病变越大，愈合时间越长,3,个月为观察期，,6,个月为初步评价期，此时如见病变缩小，表明正在愈合；如继续扩大，为失败，需重新做,RCT,十、根管治疗疗效评价,根管治疗成功的标准,患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意,临床检查：无叩痛，无窦道或窦道在治疗后,1,2,周内闭合,。,X,线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖,0.5,1.5mm,术前,术中,术后,B6,慢性牙髓炎,A7,慢性牙髓炎,A5,A6,慢性尖周炎,术前,术中,术后,安,X,，,C6,慢性尖周炎,术前,术中,术后,术前,术后,3,月,D3D7,术前,D3D7,根管充填后,术者 王胜朝 博士,X,线片 下,6,下,4,X,线片 上,1,、,2,上,6,十一、根管治疗并发症,急性炎症反应,根管内器械分离,髓腔穿孔,皮下气肿,牙折,器械误吞或误吸,根管成形扩大器械,减速手机,level 1 = 0.9 N.cm,level 2 = 2 N.cm,level 3 = 4 N.cm,level 4 = 6 N.cm,大量使用专业器械,回旋手机,90,度摆动，,10:1,减速,按钮换针式，使用手用根管针,根管口扩大钻,(,手动,),C+,锉：根管扩大,根管寻迹,ProFile,手动,ProTaper,机动,显微镜和超声设备,辅助器械,课 堂 总 结,思考题,根管治疗三个步骤的相互关系？,技术进步在根管治疗中的作用？,根管治疗,建筑地基,