第十六章胸部疾病病人护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 胸部损伤患者的护理,第二节 脓胸患者的护理,第三节 胸部肿瘤患者的护理,第四节 胸腔闭式引流术的护理,宁夏平罗职业教育中心李栓梅,第十六 章 胸部疾病病人的护理,1997,年,11,月,12,日晚,11,时,48,分，在车祸后与死神抗争,24,个昼夜后，台湾地区歌手张雨生最终没能在家人和朋友的呼唤声中醒来，结束了他年仅,31,岁的生命，留下的是他充满激情的歌声。据说当时的车速达到每小时,240,公里。,胸部解剖及生理概要,1,、胸廓,胸廓,由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨,12,对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。,第,1,7,肋与胸骨直接相连,真肋；,第,8,10,肋与上肋软骨相连,假肋；,11,、,12,肋前游离,浮肋。,胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。,胸膜,有脏层和壁层。,在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为,肋隔隐窝（肋膈角,），是,胸腔最低的位置,。,胸膜腔的生理特点,：,密闭性：,与外界不相通，两侧互不相通。,胸膜腔负压,：,吸气时，,8,9CmH2O,呼气时，,6,3CmH2O,2,、胸膜及胸膜腔,第一节 胸部损伤病人的护理,一、肋骨骨折,二、损伤性气胸,三、损伤性血胸,一、,肋骨骨折（熟悉）,1,，护理评估,（一）健康史,最常见胸部损伤,，以第,4,7,肋骨,骨折多见。,病因,1,、外来暴力 直接、间接暴力,2,、病理性骨折 肿瘤侵犯或营养不良，老年,人骨质疏松,直接暴力与间接暴力引起的骨折,（二）身体状况,骨 折断端刺破壁胸膜和肺组织,气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血,骨 折断端刺破肋间血管,出血,撕破动脉,喷射性出血,多根、多处肋骨骨 折，产生,“反常呼吸运动”,连枷胸（,flail chest,）,多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化。吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出，此类胸廓称。,“,反常呼吸运动,”,使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和,CO,2,潴留；还可引起,“,纵隔摆动,”,，造成循环功能紊乱，现在认为肺挫伤是主要原因。,（三）辅助检查,血常规,X,线检查,（四）治疗要点及反应,闭合性单处肋骨骨折,固定胸廓,胸带、胶布固定胸廓，可收到止痛、固定效果,1,、药物止痛,可口服消炎痛、可待因等镇痛、镇定药物；或用,1%,普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处,2,、防止并发症,鼓励病人咳嗽排痰,1,、止痛、局部固定或加压包扎,包扎固定法、牵引固定法、内固定法,2,、处理合并症,反常呼吸运动，用厚棉垫加压包扎,3,、建立人工气道,呼吸功能不全者可行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸,4,、预防感染,清除呼吸道分泌物，防止感染,闭合性多根多处肋骨骨折,1,、清创与固定,骨折处彻底清创，分层缝合后包扎,2,、行胸腔闭式引流,胸膜穿破者,3,、预防感染,开放性肋骨骨折,护理诊断及合作性问题,1.,气体交换受损 与肋骨骨折胸廓运动受限、反常呼吸有关,2.,心输出量减少,3.,疼痛 与胸部损伤有关,4.,焦虑,/,恐惧,5.,清理呼吸道无效,6.,潜在并发症 肺不张、肺损伤、肺炎或胸腔感染、心包填塞,护理措施,（一）现场急救,（二）一般护理,（三）病情观察,（四）治疗配合,（五）健康指导,（一）现场急救,1,、,连枷胸：加压包扎。,2,、开放性气胸：立即封闭伤口。,3,、大量闭合性气胸或张力性,气胸：立即穿刺抽气,或胸膜腔闭式引流。,（二）一般护理,1.,卧床休息，减少活动,2.,病情稳定者给予半卧位,3.,鼓励病人作深呼吸运动，协助病人,咳嗽,排痰,4.,遵医嘱使用祛痰药,5.,雾化吸入,6.,协助病人翻身、扶坐、,拍背,，减少肺部并发症,（三）病情观察,1.,严密观察生命体征的变化。,2.,观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。,3.,观察伤口，注意预防感染,（四）治疗配合,减轻疼痛与不适,1.,肋骨骨折：,胸带固定,1%,普鲁卡因封闭,2.,连枷胸：,悬吊牵引,内固定术,3.,非药物性,4.,遵医嘱使用止痛剂,（四）治疗配合,预防感染,1.,密切观察体温变化,2.,配合医师及时处理伤口,3.,鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰,4.,保持胸膜腔闭式引流通畅,5.,遵医嘱使用抗生素,6.,开放性伤口，注射破伤风抗毒素,（五）健康教育,（一）急救知识,（二）介绍各项检查治疗护理相关知识,（三）出院指导,（一）急救知识,1.,急诊术前指导,2.,变开放性损伤为闭合性损伤,3,.,刺入心脏的异物不急于拔除,4.,家属应详细介绍病人的受伤史,（二）介绍各项检查治疗护理相关知识,1.,解释各项检查、治疗的意义和注意事项,2.,体位指导,3.,指导练习腹式深呼吸、,有效咳嗽,4.,鼓励病人早期活动,（三）出院指导,1.,注意安全，防止意外事故的发生。,2.,出院后,1,、,3,月回院复查，,(,遵医嘱）,如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医,3.,休息与活动。,4.,饮食。加强营养素的摄入， 促进骨折愈合。,二、损伤性气胸（掌握）,1,闭合性气胸,2,开放性气胸,3,张力性气胸,发病机制,1,闭合性气胸,-=,多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，,伤口即闭合,，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍,低于,大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,发病机制,2,开放性气胸,胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界,相通,，胸膜腔内压力,接近,大气压。,患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷,；,出现,纵隔扑动：,吸气时,，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，,纵隔移向健侧,；,呼气时,，两侧胸膜腔压力差减小，,纵隔又移向患侧；,（,图,13-2,）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,图,13-2,发病机制,3,张力性气胸,多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管,破裂,。,吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使,胸膜腔内,积气不断增多，,压力不断增高,，又称高压性气胸。,患侧胸膜腔内压力高于大气压，使,患侧肺严重萎陷,，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。,同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成,皮下气肿或纵隔气肿,（,图,13-3,）,。,图,13-3,（三）辅助检查,1,、开放性气胸：立即封闭伤口。,2,、大量闭合性气胸或张力性,气胸：立即穿刺抽气,或胸膜腔闭式引流。,3,、影像学检查：检查肺萎陷,气管、纵膈移位。,（四）心理社会状况,病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死感。,（五）治疗要点及反应,1,闭合性：穿刺放气、胸腔闭式引流。,2,开放性：紧急封闭伤口，清创后胸腔闭式引流。,3,张力性：粗针头排气减压，胸腔闭式引流，开胸探查修补组织，抗感染。,护理措施,（一）急救护理,（二）一般护理,（三）病情观察,（四）治疗配合,（五）心理护理,（六）健康指导,护理措施,（一）急救护理,急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理：,以抢救生命为首要原则，,要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。,开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，,使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。,张力性气胸，用一根粗针头,在伤侧锁骨中线第二肋间隙处,刺入胸膜腔，能立即排气减压。,护理措施,（二）一般护理,1,、体位：半卧位,2,、饮食： “三高”饮食,3,、加强基础护理,护理措施,（三）病情观察,严密观察生命体征，注意胸部和腹部症状及体征体征，观察引流情况。,护理措施,（四）治疗配合,1,维持有效气体交换：吸氧、咳嗽、排痰、人工呼吸。,2,减轻疼痛与不适：咳嗽时按压患侧胸壁，止痛药。,3,预防感染：测体温、保持引流通畅、有效呼吸、合理使用抗生素。,护理措施,（五）心理护理,保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树立信心，配合治疗,。,护理措施,（六）健康指导,1,向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。,2,向病人解释,半卧位深呼吸有效咳嗽排痰,的意义，指导病人练习腹式呼吸。,3,胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应,戒烟,或避免刺激物的吸入。,护理措施,（六）健康指导,4,鼓励病人早期活动并说明其意义。,5,出院指导： 注意安全，防止发生意外事故。肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病人,3,个月后或,(,遵医嘱,）复查胸部,X,线检查，以了解骨折部位愈合情况。注意合理休息和加强营养。心肺损伤严重者定期来院复诊。,类 型,胸腔,压力,症 状,体 征,急 救,闭合性气胸,无伤口或伤口闭合,负压,30%,无明显症状,胸闷、气短、 呼吸空难,患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管,健侧移位,；扣诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,小量不处理,大量,穿刺抽气,或胸腔闭式引流,开放性气胸,有伤口空气自由出入,正压,明显气促、烦躁不安、呼吸困难、发绀、休克,听到气流声，气管、心脏,健侧移位,；扣诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失位；,迅速,封闭伤口,，吸氧；清创缝合后胸腔闭式引流,张力性气胸,伤口呈活瓣,高压,进行性呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安、休克,颈面胸皮下气肿；患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管,健侧移位,；扣诊鼓音，听诊呼吸音消失,危急生命迅速抢救；粗针头,排气减压,，胸腔闭式引流，或剖胸探查,胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：,肺组织裂伤出血。,肋间血管或胸廓内血管破裂出血。,心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。,三、损伤性血胸（熟悉）,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,：,小,量血胸（,500ml,以下）临床表现不明显。,中,等以上血胸（,500-1000ml,）、,大,量血胸（,1000ml,以上）、可出现休克、呼吸困难，肋间隙饱满气管向健侧移位、叩呈浊音，呼吸音减弱或消失,（三）辅助检查,1,血常规检查,2,胸部,X,线,检查,3,胸腔穿刺,护理评估,肋骨骨折可显示骨折线， 确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面,。,护理评估,（四）心理社会状况,（五）治疗要点及反应,非进行性血胸,小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多则行胸膜穿刺抽血或胸腔闭式引流，并给与抗生素预防感染。,进行性血胸,需在抗休克的同时行剖胸探查,凝固性血胸,应在出血停止数日内清除血块，预防感染和机化。,已感染的血胸按脓胸处理,护理措施,一般护理,病情观察：生命体征、引流的观察。,进行性血胸指征,P,逐渐增快、,BP,持续下降,经输血补液后，,BP,不回升或升高后又迅速下降,Hb,、,RBC,、,HCT,持续下降,胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大,引流后，引流量,200ml/h,。持续,3,小时,护理措施,（三）治疗配合：维持有效循环，维持呼吸功能，预防并发症。,（四）心理护理：介绍疾病过程、鼓励患者、消除恐惧、配合治疗。,（五）健康指导：注意锻炼、劳逸结合、预防损伤、预防感染、促进健康。,第二节 脓胸病人的护理,【,病因及发病机制,】,【,护理评估,】,【,护理诊断及合作性问题,】,【,护理目标,】,【,护理措施,】,脓胸病人的护理,脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途径有：肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。胸部外伤、手术污染、食管或支气管胸膜瘘引起继发感染。血源性播散，如脓毒症。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出。早期渗出液为浆液性，病情加重后，变为脓性，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓活动，从而减低呼吸功能。,病因及发病机制,按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。,急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，胸部,X,线检查显示胸腔积液；胸腔穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。治疗原则为：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液，加强全身支持疗法。,护理评估,慢性脓胸病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓内陷，肋间隙变窄， 呼吸运动减弱，气管偏向患侧， 叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾），严重者形成脊柱侧凸。治疗原则是：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手术治疗消灭脓腔；尽可能使肺复张，恢复肺功能。,护理评估,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,营养失调,3,体温过高,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,营养失调,3,体温过高,与脓液压迫肺组织，,胸廓运动受限有关。,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,营养失调,3,体温过高,低于机体需要量与营养摄入,不足、消耗增加有关,。,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,营养失调,3,体温过高,与感染有关,。,护理目标,病人呼吸功能改善；体温恢复正常；营养状况改善；树立战胜疾病的信心。,护理措施,（一）一般护理,（二）治疗配合,（三）健康指导,护理措施,（一）一般护理,病人一般取半卧位，鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。鼓励病人多进食高蛋白、高热量和高富含维生素的食物。必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多次输血、血浆。高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温，并鼓励病人多饮水,。,护理措施,（二）治疗配合,急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。慢性脓胸：做好手术后护理。 胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。包扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质和量。若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备,。,护理措施,（三）健康指导,指导病人合理安排休息、活动、营养、饮食等。急性脓胸应积极、彻底治疗，以免转成慢性。指导胸廓成形术后病人功能锻炼，采取躯干正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动,。,第三节 胸部肿瘤患者的护理,一、肺癌患者护理,二、食管癌患者护理,【,病因及发病机制,】,【,护理评估,】,【,护理诊断及合作性问题,】,【,护理目标,】,【,护理措施,】,一、肺癌患者的护理（了解）,肺癌大多数起源于,支气管粘膜上皮,，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在,40,岁以上，男女之比为,3,5:1,，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称,中心型肺癌,；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为,周围型肺癌,。临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。肺癌的转移途径有,直接扩散、淋巴转移、血行转移,三条途径，其中,淋巴转移是常见的转移途径,。,病因及发病机制,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理,社会状况,（四）辅助检查,（五）治疗要点及反应,（一）健康史,1,个人生活史,2,职业史,3,其他病史及家族史,护理评估,（一）健康史,1,个人生活史,2,职业史,3,其他病史及家族史,护理评估,询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的一个重要因素。,（一）健康史,1,个人生活史,2,职业史,3,其他病史及家族史,护理评估,了解病人是否长期接触过石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等，是否长期生活在空气严重污染的环境，以及有无家庭炊烟的小环境污染。,（一）健康史,1,个人生活史,2,职业史,3,其他病史及家族史,护理评估,病人的免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等也可能对肺癌的发病有影响。,（二）身体状况,早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生长过程中，可出现,刺激性咳嗽,。当继发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状是,血痰,，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮鸣、发热、胸痛等症状,。,护理评估,（二）身体状况,晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关节病综合征、,Cushing,综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转移的症状，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷等,。,护理评估,（三）心理,社会状况,当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧，同时面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用而感到焦虑、担忧、无助甚至绝望,。,护理评估,（四）辅助检查,1,胸部,X,线,检查,2,CT,检查,3,痰细胞学检查,4,支气管镜检查,护理评估,1,胸部,X,线,检查,在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺，可见卫星灶，若有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死液化，可见空洞。,护理评估,2,CT,检查,可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。,护理评估,3,痰细胞学检查,80%,以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞，即可明确诊断。,护理评估,4,支气管镜检查,诊断肺癌,首选,的辅助检查。可直视肿瘤的部位、大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。,护理评估,（五）治疗要点及反应,1,手术治疗,2,放射治疗,3,化学治疗,4,中医中药治疗和免疫治疗,护理评估,1,手术治疗,是肺癌,最重要和最有效,的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的,5,年生存率为,30%,40%,。肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等,。,护理评估,2,放射治疗,在肺癌各类型中，,小细胞癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低,。术前放疗可提高肺癌病灶的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引起放射反应及并发症，应给予相应处理,。,护理评估,3,化学治疗,用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。也可单独用于晚期病人缓解症状。,小细胞癌，疗效较好,。需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用,。,护理评估,4,中医中药治疗和免疫治疗,可缓解部分病人的症状，增强人体免疫功能，延长生存期。,护理评估,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,恐惧,3,潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,恐惧,3,潜在并发症,与肺组织病变、肺不张、,手术切除肺组织等有关。,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,恐惧,3,潜在并发症,与担心手术、疾病预后等,因素有关,。,护理诊断及合作性问题,1,气体交换受损,2,恐惧,3,潜在并发症,肺不张、支气管胸膜瘘、,胸腔内出血、肺炎、心律,失常等。,护理目标,病人恢复正常通气、换气功能；恐惧减轻或消失。,护理措施,（一）手术前护理,（二）手术后护理,（三）健康指导,护理措施,（一）手术前护理,呼吸道管理是术前护理的重点。,（,1,） 防治呼吸道感染,（,2,） 保持呼吸道通畅,护理措施,（,1,） 防治呼吸道感染,病人术前应戒烟,2,周以上，以减少呼吸道分泌物。,注意口腔卫生，若有龋齿、口腔溃疡、口腔慢性感染者应先治疗。, 对有上呼吸道感染、慢性支气炎、肺内感染、肺气肿的病人、遵医嘱应用抗生素。,护理措施,（,2,）保持呼吸道通畅,训练病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。若有大量支气管分泌物，应先体位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂等药物；大量咯血时，用吸引器吸出或取头低足高位引流出口腔和呼吸道内的血液，以防窒息，并遵医嘱给镇静剂、止血剂及静脉输液等。对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗,。,护理措施,（二）手术后护理,1,一般护理,2,治疗配合,护理措施,1,一般护理,（,1,） 监测生命体征,（,2,） 体位,（,3,） 做好胸腔闭式引流的护理,护理措施,（,1,） 监测生命体征,每,15,分钟测,1,次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为,1,小时测,1,次。同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。,护理措施,（,2,） 体位,麻醉未清醒前取,平卧位,，头偏向一侧；清醒、血压平稳后改为,半卧位,；肺叶切除术后取一侧的完全侧卧位：,健侧的侧卧位,有利于患侧肺的膨胀，但,呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位,，以免压迫健侧肺而限制通气；,一侧全肺切除病人，可采取患侧,1/4,侧卧位,。一般每,1,2,小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。,护理措施,（,3,）做好胸腔闭式引流的护理,维持引流通畅，术后初期每,30,60,分钟向水封瓶方向挤捏引流管一次。观察引流量、颜色、性质。全肺切除后胸腔引流一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的积气、积液，减轻或纠正明显的纵隔移位。但要根据胸腔内压力的改变酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不超过,100ml,，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心跳骤停。,护理措施,2,治疗配合,（,1,）呼吸道护理,（,2,）营养和输液,（,3,）鼓励指导病人早期活动并进行肩臂功能,锻炼（,图,13-8,）,护理措施,（,1,）呼吸道护理,是术后护理的重点。肺切除术后应保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。手术后,24,48,小时内，每隔,1,2,小时叫醒病人做深呼吸,5,10,次。,护理措施,（,1,）呼吸道护理,同时鼓励并协助病人,有效咳嗽排痰,：,翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌,物，流至支气管中咳出。,指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。,病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导,病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。,护理措施,（,1,）呼吸道护理,痰液粘稠不易咳出时，可采用,雾化吸入,；对于咳痰无力的病人，可行鼻导管深部吸痰，必要时协助医生行支气管镜下,吸痰,或,气管切开术,。对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管位置，并观察呼吸频率、幅度及节律，监测动脉血氧饱和度，若有异常及时通知医生给予处理。,护理措施,（,2,）营养和输液,术后病人应遵医嘱静脉输液，以维持体液平衡。严格掌握输液量和速度，全肺切除者，,24,小时补液量控制在,2000ml,以内，速度以每分钟,20,30,滴为宜。当肠蠕动恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。,图,13-8,护理措施,（三）健康指导,1,让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。,2,说明手术后活动与锻炼的重要意义，教育病人出院后要继续坚持。,3,保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。,4,保持良好的营养状况，注意休息与活动。,5,出院后定期复查。如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症状，或有进行性倦怠情形应返院复诊,。,【,护理评估,】,【,护理诊断及合作性问题,】,【,护理目标,】,【,护理措施,】,二、食管癌患者的护理（了解）,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理,社会状况,（四）辅助检查,（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史,应注意询问病有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等；了解病人的营养状况；有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史,。,护理评估,（二）身体状况,早期症状常不明显，,偶有,吞咽食物,梗噎感,、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展，出现典型症状，即,进行性吞咽困难,。先是难咽干硬食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。当癌肿侵及喉返神经出现声音嘶哑；累及气管，形成,食管气管瘘,，出现呛咳和肺部感染；侵入主动脉，溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现,恶病质,。此外，还可出现锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等转移体征。,护理评估,（三）心理,社会状况,当病人被诊断为食管癌，并出现进行性加重的进食困难及对治疗预后的担忧，使病人产生不同程度的焦虑、恐惧、悲哀或,绝望感。,（四）辅助检查,1,食管吞钡,X,线,检查,2,脱落细胞学检查,3,纤维食管镜检查,护理评估,（四）辅助检查,1,食管吞钡,X,线,检查,2,脱落细胞学检查,3,纤维食管镜检查,护理评估,了解有无粘膜破坏，充盈,缺损、管腔狭窄等。,（四）辅助检查,1,食管吞钡,X,线,检查,2,脱落细胞学检查,3,纤维食管镜检查,护理评估,带网气囊食管细胞采,集器做食管拉网查脱,落细胞，早期阳性率,可达,90%,以上。,（四）辅助检查,1,食管吞钡,X,线,检查,2,脱落细胞学检查,3,纤维食管镜检查,护理评估,可直视病变部位，并取,活组织做病理学检查。,（五）治疗要点及反应,食管癌的治疗原则是以,手术治疗为主,，辅以放射、化学药物等治疗的综合疗法。手术可彻底切除肿瘤及周围受侵组织，以,胃、结肠或空肠做食管重建术,，对于晚期病例，可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。放射治疗可用于手术前和手术后，增加手术切除率，也可单独用于上段食管癌或晚期癌的治疗。化学药物治疗，一般为手术后辅助治疗。,食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸等并发症。放疗和化疗可出现全身或局部反应。,护理评估,护理诊断及合作性问题,1,营养失调,2,体液不足,3,潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1,营养失调,2,体液不足,3,潜在并发症,低于机体需要量 与进食,不足、消耗增加有关。,护理诊断及合作性问题,1,营养失调,2,体液不足,3,潜在并发症,与吞咽困难、水分摄,入不足有关。,护理诊断及合作性问题,1,营养失调,2,体液不足,3,潜在并发症,吻合口瘘、乳糜胸等。,护理目标,病人营养状况得到改善；水、电解质维持平衡。,护理措施,（一）手术前护理,（二）手术后护理,（三）健康指导,护理措施,（一）手术前护理,1,营养支持,2,注意口腔卫生,3,胃肠道准备,护理措施,1,营养支持,指导病人合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食。必要时考虑肠内、肠外营养,。,护理措施,2,注意口腔卫生,应保持口腔清洁，进食后漱口，定时进行口腔护理。,护理措施,3,胃肠道准备,术前一周遵医嘱口服抗生素。,术前三日改流质饮食，术前一日禁食。,对进食后有滞留或反流者，术前三日每晚以生理盐水,100ml,加抗生素经鼻胃管冲洗食管和胃。,结肠代食管病人，术前做好结肠肠道准备（见,结肠癌病人护理,）。,手术日晨常规置胃管或一并置十二指肠营养管,。,护理措施,（二）手术后护理,1,饮食护理,2,手术后并发症的护理,护理措施,1,饮食护理,是食管癌手术后护理的重点。,由于食管血供差，又缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，故术后应,严格禁饮禁食,3,4,天,，行胃肠减压、静脉输液。,术后,3,4,日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔除胃管。拔管,24,小时后先试饮少量水，若无异常，术后,5,6,日可给全清流质，术后,10,日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普食。,护理措施,1,饮食护理,应注意,少食多餐,，进食量不宜过多，速度不宜过快，,避免进食生、冷、硬食物,。,留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入,41,43,的营养液。一般在手术后,7,10,天拔管。拔管后经口摄入流食或半流食,。,护理措施,2,手术后并发症的护理,（,1,） 吻合口瘘,（,2,） 乳糜胸,护理措施,（,1,） 吻合口瘘,是食管癌术后,最严重的并发症,。多发生于,术后,5,10,日,，病人可出现呼吸困难，胸腔积液和全身中毒症状，甚至休克等，一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理，包括：立即禁食。行胸腔闭式引流。遵医嘱应用抗生素及营养支持。严密观察病情，必要时做好术前准备。,护理措施,（,2,）乳糜胸,是食管癌术后比较严重的并发症，多发生在,术后,2,10,日,，少数病例出现在术后,2,3,周。乳糜液大量积聚于胸腔内，病人可出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，若不及时处理，病人可在短时间内由于乳糜液中水、蛋白质、脂肪、胆固醇、酶、抗体和电解质的丢失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此应及时处理,:,行胸腔闭式引流；给予肠外营养支持；行胸导管结扎术,。,护理措施,（三）健康指导,1,嘱病人术后少,食,多餐、由稀到干，逐渐增加食量。避免进食过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物，质硬的药片可碾碎后服用，以免导致后期吻合口瘘。,2,病人餐后取半,卧位,，以防进食后反流、呕吐。,3,解释,食管胃吻合术后，由于胃提拉入胸腔压迫肺，病人可能出现胸闷。,4,进食后呼吸困难，一般经,1,2,个月可缓解。,5,告诉病人定期到医院,复诊,。术后三周仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时复诊,。,第四节 胸膜腔闭式引流的护理,1,原理及目的,2,置管的位置及种类,3,装置,4,护理要点,1,原理及目的,原理：,胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。,目的,：排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置,。,2,置管的位置和种类,置管位置：,排,出,气,体时，一般放置在,患侧锁中线第二肋间,，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为,1cm,的塑料管。, 引流,液体,时常放置在,患侧腋中线或腋后线的第,6,8,肋间,，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为,2cm,橡皮管。,引流,脓液,时应放置在,脓腔最低位,。,3,装置,传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（,图,13-5,）（,图,13-6,）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置,。,图,13-5,图,13-6,4,护理要点,（,1,）保持管道密闭,（,2,）保持引流通畅,（,3,）严格无菌操作，防止逆行感染,（,4,）妥善固定引流装置,（,5,）观察并记录,（,6,）拔管,首 页,护理措施,（,1,）保持管道密闭,引流装置应安装正确，衔接紧密。,水封瓶,长,玻璃管应插入,液面下,3,4cm,，并保持直立。,胸腔引流管周围皮肤用,油纱布,包盖严密。,搬动病人或更换引流瓶时，应,双重夹闭,引流管。,若引流管从胸腔滑脱，立即用,手捏闭伤口处皮肤,，消,毒处理后用凡士林纱布封闭伤口,。,护理措施,（,2,）保持引流通畅,病人应取半卧位并经常改变体位。,鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。,定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。,水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部 。,护理措施,（,3,）严格无菌操作，防止逆行感染,引流装置应保持无菌。,按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵,守无菌原则。,保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及,时更换。,引流瓶应低于胸腔引流口水平面,60,100,，防止,瓶内液体逆流入胸腔。,护理措施,（,4,）妥善固定引流装置,引流管长度约为,100,，应妥善固定于床旁。,引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。,运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人,双下肢之间，防止滑脱。,护理措施,（,5,）观察并记录,密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后,24,小时内流出的血性液体不超过,500ml,，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。,护理措施,（,6,）拔管,指征,：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即,24,小时引流液,50ml,或脓液,10ml,，,X,线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。,方法,：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。,考试模拟题,1.下列哪些项目诊断肋骨骨折是不可靠的A 间接疼痛B 胸壁反常呼吸运动C 骨擦感D 局部疼痛E 受伤后胸部变形2.胸部损伤后咯血或痰中带血提示A 气胸B 血胸C 肺或支气管损伤D 食管损伤E 损伤性窒息,3.开放性胸部损伤诊断的主要依据是A 胸部皮肤裂伤B 气管或食管裂伤C 肋骨骨折刺破胸膜D 胸壁创口与胸膜腔相通E 开放性肋骨骨折,4.容易发生骨折的肋骨是A 13肋B 47肋C 810肋D 1113肋E 肋软骨B,5.胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证A 气胸肺萎陷超过30%B 多根多处肋骨骨折C 胸部爆震伤D 进行性血胸E 损伤性窒息发绀严重D,6.诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的A 直接疼痛B 局部肿胀C 间接疼痛D 皮下气肿E 伤部皮下瘀血C,