yc16 加强围手术期管理确保手术患者安全(肖晓山)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广东省第二人民医院 肖晓山,加强围手术期管理 确保手术患者平安,gd2hmzk,安全 舒适 满意,患者，男，60岁，因,头昏、眩晕伴颈痛及颈部发僵入院,MR示C45、C56椎间盘突出,在全麻下行前路椎间盘摘除术,术后清醒送回病房,下午七点出现问题，即给予抢救,目前植物人状态八个月,病 例1,gd2hmzk,安全 舒适 满意,问题,到达了治疗目的吗？,假设你是家属，对这样的结果满意吗？,术前准备好了吗？,发生这样的结果，原因？,有什么教训？,给我们什么启示？,病 例1,gd2hmzk,安全 舒适 满意,患者，女，26岁，未婚。因停经7周，于x年6月12日到某市中医院妇产科门诊就诊，彩超检查提示宫内早孕，存活，宫内妊娠约7周。诊断为早期妊娠。6月13日该女到该院复诊，血、尿及白带常规检查未发现异常。6月14日该女要求人流回该院复诊，医师在术前履行了相关风险告知义务，履行了方案生育人工流产手术、麻醉及麻醉等药品使用和知情等同意书的签字程序。,病 例2,gd2hmzk,安全 舒适 满意,6月14日9时15分在心电监护、中流量吸氧、维持静脉通道下，缓慢静脉注射枸橼酸芬太尼注射液0.05mg，丙泊酚100mg，出现麻醉效果后行无痛人流术。,病 例2,gd2hmzk,安全 舒适 满意,医方介绍：9时22分，患者右下肢、双上肢先后出现不规那么动作，生命体征平稳，于25分、27分先后两次追加丙泊酚20mg和10mg，术中吸出绒毛组织约3g，出血约10ml。29分后患者出现心率减慢至50次/分，即予阿托品0.5mg静推，心率先上升至65次/分，后又降至48次/分，腹式呼吸12次/分，血压67/47mmHg。即给予麻黄素15mg，推注过程中患者步现呼吸心跳停止，即行心肺复苏，呼吸囊加压吸氧，气管插管，肾上腺素1mg、地塞米松10mg、速尿20mg等处理,病 例2,gd2hmzk,安全 舒适 满意,9时40分，心率135次/分，呼吸24次/分，血压108/66mmHg，呈昏迷状，对光反射迟钝，角膜反射消失，颈软，心肺复苏成功，脑未复苏,次日转上级医院治疗，效果未能如愿，呈植物人状态,病 例2,gd2hmzk,安全 舒适 满意,专家意见,从医方提供病历分析，知情告知义务等未违反相关规定,医方违规过失：,无证行医,术前未行ECG检查、发生危情时抢救措施不力、用药不标准、观察监测不到位,提交鉴定材料局部与事实不符,病 例2,gd2hmzk,安全 舒适 满意,从以上事件看围手术期管理围手术期管理: 结构管理，过程管理和目标管理。结构管理：根本硬件配置和软件要求。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,围手术期定义,围手术期是指手术患者从人院，经过术前、术中和术后，直至根本康复出院的全过程，又称手术全期,良好的心理准备和身体准备，使患者顺利的度过手术和术后迅速的恢复，减少或防止术后并发症,此期又细分为手术前期、手术中期和手术后期三个阶段。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,围手术期的管理,围手术期的重要职责,术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件,术中确保病人平安和手术的顺利实施,术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标,gd2hmzk,安全 舒适 满意,手术前期的准备,手术前期准备包括:心理方面准备和病人的身体准备,1.心理方面准备含医务人员,1增进与病人及家属的交流，对病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。,2充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,2.生理方面准备：病人维持良好的生理状态，以平安度过手术和手术后的过程。,1术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟,2备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血,3预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；心血管手术；人工制品植入术；脏器移植术。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,4胃肠道准备：,非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。,胃肠道尤其是结肠手术，术前12天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，那么应行清洁灌肠，并于术前23天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染时机。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,5热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值REE约增加10%.,6其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热超过38.5度或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,手术中期管理,手术中处理包括以下4个方面：,麻醉的实施与管理,术中的监测治疗与护理,意外情况的预防、开展与处理,抗感染药物及其他特殊药物的应用,手术中处理的目的是使病人能够平安的耐受手术，并保证手术成功,gd2hmzk,安全 舒适 满意,手术中期管理,男，46岁，已婚。,主诉：反复恶心、厌油1月，右上腹痛1天,现病史：患者缘于1月前无明显诱因出现恶心，进食后明显，伴厌油感，无呕吐，无畏寒、发热，无头晕头痛，无腹胀、腹泻、腹痛等，当时未诊治。1天前出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛。,体格检查：巩膜无黄染，肝、脾于肋缘下未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩痛阳性,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,辅助检查结果显示：,1、CT：肝脏形态饱满，边缘不规那么，肝右后叶近肝包膜处可见大片状低密度影，大小约为；,2、实验室：甲胎蛋白5602ng/ml，肿瘤标记物CA125 120.2ku/l,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,诊断明确后拟在全麻下通过腹腔镜行肝叶切除术,麻醉经过 Part 1 ,8：20入手术室，常规监测无创血压、心率、血氧饱和度。结果：BP127/85mmHg、P75、SPO2 99。建立静脉输液通道后，以丙泊酚、舒芬太尼、爱可松行麻醉诱导、气管插管，过程顺利。以静脉丙泊酚、舒芬太尼复合七氟迷吸入维持麻醉。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,8：40完成颈内静脉穿刺置管和挠动脉穿刺直接动脉测压。,8：50手术开始，BP128/88mmHg，P80， SPO2 99，CVP 8cmH2O,8：5012：20 手术进展顺利，病肝局部根本游离。此段时间各监测指标根本平稳，BP114128/8290mmHg，P75104， SPO2 99100，CVP 610cmH2O，出血1000ml，尿量1200ml，输液2500ml，输红细胞3u。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,12：2112：50 因进行创面止血，手术操作动作幅度大，患者BP从114128/8290mmHg降至85/50 mmHg，HR由70屡次/min增至100110次/min ，CVP 812cmH2O，经快速输血浆600ml，静脉注射麻黄素1530mg/次，效果不佳予给予多巴胺2mg iv。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,1、血压下降、心率增快的原因？,2、为什么处理较果欠佳？,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,麻醉经过 Part 2 ,12：50上级医师赶到，检诊结果： BP92/66mmHg ，P102， CVP 10cmH2O，双肺呼吸音正常，双眼睑、面部及颈部轻度浮肿，即给予速尿10mg，苯肾100ug,13：00 BP98/76mmHg ，P100， CVP 11cmH2O，双眼睑、面部及颈部浮肿加重,。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,1、浮肿的原因？心衰？,2、处理原那么？,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例3,麻醉经过 Part 3 ,13：01经检诊并与术者沟通后，给予处理，患者情况逐渐平稳。,13：20 BP128/88mmHg，P80， SPO2 99，CVP 8cmH2O,14：00手术结束,14：20患者苏醒，拔除气管导管，BP132/98mmHg，P88， SPO2 99，CVP 10cmH2O。,14：30平安送返病房,gd2hmzk,安全 舒适 满意,病 例8,手术后管理,手术后处理包含以下8个方面：,生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理,维持内稳定平衡与良好的代谢支持,并发症的防治,抗感染药物与措施的合理使用,gd2hmzk,安全 舒适 满意,手术后管理,病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理,手术后所需的特殊治疗与护理,并存疾病的必要处理,病人的心理护理。手术后处理的目的在于使病人及早的顺利康复,不同的手术以及同种手术的不同病人，其围手术期的处理不尽相同。因此，严格的讲，各种手术，各个病人，都各有自己的围手术期处理的具体内容。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,做好围手术期管理是关系到医疗质量重要问题,争取多方力量，共创围手术期平安,如有不妥，后果严重,?侵权责任法?完全不需要任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2021年12月26日通过，主席令第21号签发公布。,2021年 7月1日 实施,12章92条,gd2hmzk,安全 舒适 满意,?侵权责任法?条款,第一章一般规定5条,第二章责任构成和责任方式20条,第三章不承担责任和减轻责任的情形6条,第四章关于责任主体的特殊规定9条,第五章产品责任7条,第六章机动车交通事故责任6条,第七章医疗损害责任 11条,第八章环境污染责任,4条,第九章高度危险责任,9条,第十章饲养动物损害责任7条,第十一章物件损害责任,7条,第十二章附那么1条,gd2hmzk,安全 舒适 满意,可能对医疗纠纷产生的影响,?侵权责任法?的实施将使医疗损害赔偿案件的法律适用趋于统一。,医疗事故死亡案件赔偿 死亡赔偿金 有了法律依据,赔偿金额大大增加。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,进一步强调了患者知情同意权，但更尊重生命权。,医疗鉴定今后 不是每个医疗案件 都必须进行医学会鉴定体制面临巨大考验，不属于医疗事故不承担赔偿责任的规定将彻底失去意义。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点一： 只要有过错有损害，医疗机构就要承担赔偿责任,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,医疗行为损害结果 因果关系被排除在法律考量的范围之外。,“医疗行为与损害结果之间的因果关系不再是医方承担责任的前提条件。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定，完全不需要任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错。,亮点二：经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意；,不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,亮点三：未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，就是过错,如果医疗机构不能举出书面证据证明 其尽到了告知、说明义务，以及取得了患者或患方的同意，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任,成了判决医疗机构承担赔偿责任的法定依据。,关于医生告知的形式,书面形式,知情同意书、告知书、其他,经患方签字认可,的病历记载,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点四：紧急情况下医方有单方行医权，不得拒绝抢救,第五十六条因,抢救生命垂危,的患者等,紧急,情况，,不能,取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,紧急救治义务的适用条件,必须是在抢救患者生命和重大健康利益等紧急情况下；,不能取得患者或者其近亲属的意见；,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准；,可以立即实施相应的医疗措施，且该医疗措施应当符合诊疗标准。,医院授权决策制度的建立,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点五：未尽到相应诊疗义务造成损害，就应承担赔偿责任,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点六：医疗机构违法、违规，推定医疗机构有过错,第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：,一违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；,二隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；,三伪造、篡改或者销毁病历资料。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,医疗常见的法律、法规,?药品管理法?执业医师法?传染病防治法?献血法?母婴保健法?殡葬法?,?医院机构管理条例?医疗事故处理条例? ?护士条例?病历书写标准?处方管理方法?抗菌素应用原那么? ?方案生育条例?,gd2hmzk,安全 舒适 满意,诊疗常规,现有可以供法院参考的是卫生部通知适用的一套人民卫生出版社出版发行的?临床诊疗指南?、一套人民军医出版社出版发行的?临床技术操作标准?及一些零散的技术管理标准，但这些标准都过于粗糙，局部落后于当前的医疗水平。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点七：医用产品质量损害可直 接向医疗机构请求赔偿,第五十九条,因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以,向医疗机构请求赔偿,。,患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点八：保管和提供查阅、复制病历资料的义务,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照,规定填写并妥善保管,住院志,、,医嘱单,、,检验报告,、,手术及麻醉记录,、,病理资料,、,护理记录,、,医疗费用,等病历资料。,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点九 医疗机构对患者的隐私、病历资料负有保密义务,第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点十：医疗机构负有不得实施过度检查的义务,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,适度诊疗应符合的条件：,1符合患者病情实际需求的,2疗效是最好的,3经济消耗是最小的,4对患者的侵害是最小的,5便捷的,防御性诊疗行为：积极性和消极性,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点十一 免责和减责条款,第六十条患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：,一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；,gd2hmzk,安全 舒适 满意,二医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；,三限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,合理诊疗义务的判断,一对患者伤病的准确诊断；,二治疗措施的合理、适当；,三谨慎履行说明告知义务；,四将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,?侵权责任法?第五十六条及第六十条就医疗豁免权及三种法定事由作出规定见原文。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,第五十六条因抢救生命垂危的患者等,紧急情况,，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,第六十条患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；,限于当时的医疗水平难以诊疗。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,第二十七条 损害是因受害人成心造成的，行为人不承担责任。,免责和减责条款(二),gd2hmzk,安全 舒适 满意,免责和减责条款(三),第二十八条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,亮点十二,合法权益获法律保护,第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,gd2hmzk,安全 舒适 满意,谢谢！,