糖尿病病因症状表现并发症用药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,糖尿病病因、症状表现、并发症、用药,概 述,“糖尿病”一词来源于英文“,Diabetes Mellitus,”,，在希腊语中“,Diabetes,”,意味,着极度的口渴以及多尿；而“,Mellitus,”,在,拉丁语中则表示蜂蜜，因此顾名思义，“糖,尿病”即患者的尿中有过多的糖份,黄帝内经,中，古人就已经对糖尿病的症,状予以描述并将其形象地称为,“消渴症”,。,高血糖则会进一步引起极度口渴、多尿、视,力下降、易疲劳以及其它症状,关于糖尿病最早的记录,公元前,1550,年，埃及,Ebers,纸莎草纸上，描述了公元前,3000,年,Zosser,法老时期一位名叫,Imhotep,高僧的多尿症状。,最早关于糖尿病特征的描述,公元前,400,年，印度人,Susruta,曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。,1815,年认识到糖尿病的主要病变在于“葡萄糖”水平升高,1815,年，法国化学家,Michael Eugene Chevreuil,首次证实，糖尿病患者血中过量的是葡萄糖,糖尿病概述,遗传,环境,自身免疫,代谢紊乱,糖,蛋白质,脂肪,多系统损害,心脏,血管,眼,肾,其它,死亡,一组由遗传和环境因素相互作用而引起的代谢疾病群，以慢性高血糖为主要共同标志。,胰岛素分泌不足、靶组织对胰岛素敏感性降低,Diabetes Mellitus,定义,一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起,与非糖尿病人群相比,死亡率 高,2-3,倍,心脑血管疾病 高,2-3,倍,失明 高,10,倍,下肢溃疡及截肢 高,20,倍,流行病学,已得数据,1994,年约 亿，,1997,年约 亿,2000,年约 亿,2010年2.85亿，,2011年约3.,66,亿。上升。,预测,201,5年约 4,.,3亿，,2025,年约 5,.8,亿,在发达国家上升,45,在发展中国家上升,200,糖尿病：全球,21,世纪的流行病,2007,年有,2.33,亿患者,2025,年预计患者人数将达5,.80,亿,我国目前有,9240,万糖尿病患者,亿患者处于糖尿病前期,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,糖尿病全球肆虐生命不能承受之重,IDF,预计,2010,年死于糖尿病的患者例数,(20-79,岁,),*注：,2010,年全球将有,400,万人死于糖尿病，占全因死亡的,6.8%,IDF Diabetes Atlas 4th edition, diabetes research and clinical practice (2010) 15 -19,我国糖尿病及糖尿病前期患病率增长迅速,糖尿病,糖耐量异常,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,年版,),WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,我国糖尿病及糖尿病前期患病率高,我国糖尿病发病率已达,9.7%,，患病人数超,9000,万！,其中城市和农村患病率不尽相同,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,糖尿病,糖尿病前期,城市,农村,中国“已成为世界糖尿病流行的中心”,(million),Jean Claude Mbanya,教授，,IDF,主席,糖尿病患病人数,我国糖尿病现状,新诊断病人平均已有年病程,新诊断时，病人常已有慢性并发症,(,视网膜病变,16.6%,，微量白蛋白尿,21%,),糖 尿 病 的 分 型,重点,1. 1,型糖尿病,B,细胞破坏，胰岛素绝对不足,1.1,免疫介导,1.2,特发性,病因学分型标准（,1999,）,1.1 1,型糖尿病（免疫介导）,起病急（幼年多见）或缓（成人多见）,易发生酮症酸中毒，需胰岛素治疗,针对胰岛,细胞的抗体常阳性,可伴其他自身免疫病,1.2 1,型糖尿病（特发性）,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年,起病时,HbA1c,水平无明显增高,针对胰岛,细胞抗体阴性,控制后胰岛,细胞功能不一定明显减退,2. 2,型糖尿病,最多见,占糖尿病者中的,90%,左右,中、老年起病,近来青年人亦开始多见,肥胖者多见,常伴血脂紊乱及高血压,起病缓慢,半数无任何症状，发病初大多数,不需用胰岛素治疗,3.,其他特殊类型糖尿病,3.1 ,细胞功能遗传性缺陷,青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),线粒体基因突变糖尿病,MODY,MODY 1,肝细胞核因子（,HNF)4,基因突变,MODY 2,葡萄糖激酶基因突变,MODY 3 HNF-1,基因突变,MODY 4,胰岛素增强子因子,1,基因突变,MODY 5 HNF-1 ,基因突变,MODY 6,神经源性分化因子,MODY,的特点,常染色体显性遗传,起病早，至少一个成员起病年龄,200 g/min,V,期：尿毒症期，血肌酐、尿素氮、血压升高,3.2.2,糖尿病视网膜病变,10,年以上出现,失明的常见原因视网膜脱离,背景性视网膜病变,增殖性视网膜病变,背景性视网膜病变,I,期,微,血管,瘤,出血增多,黄白色,硬性渗出,背景性视网膜病变,期,背景性视网膜病变,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,增殖性视网膜病变,、期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,增殖性视网膜病变、期,、期,新生血管,纤,维,增殖,視,网,膜脫,离,3.3,糖尿病神经病变,中枢神经系统并发症,周围神经病变,自主神经病变,糖尿病神经病变的分型,中国,2,型糖尿病防治指南,. 2010,年,.,60,3.4,糖尿病足,糖尿病足概述,62,中国,2,型糖尿病防治指南,. 2010,年,.,糖尿病足的发病因素,63,中国,2,型糖尿病防治指南,. 2010,年,.,实 验 室 检 查,实验室检查（一）,1.,尿糖测定,2.,血糖测定,3.,葡萄糖耐量试验,(OGTT),成人,75,克葡萄糖,0,分钟和,120,分钟取血测定血糖水平,实验室检查（二）,4.,糖化血红蛋白测定,5.,胰岛功能,(,胰岛素和,C,肽,),测定,胰岛素分泌在,30-60,分钟上升至高峰，,3-4,小时恢复到基础水平,C,肽不受外源胰岛素影响,糖尿病的诊断,重点,IGR,（,IFG,及,/,或,IGT,）及糖尿病诊断标准,糖尿病的诊断,症状随机血糖,或,FPG,或,OGTT,中,2HPG ,症状不典型，需再测血糖以证实,鉴别诊断,1,.,尿糖阳性的鉴别诊断,肾糖阈降低,甲状腺机能亢进症,胃大部切除术后,弥漫性肝病,应激状态,2.,继发性糖尿病,胰源性糖尿病,肝源性糖尿病,内分泌疾病,药物,糖尿病的治疗,重点,治疗原则,宣传教育,自我监测,药物治疗,饮食治疗,运动治疗,1.,宣传教育,糖尿病是终身疾病,良好的生活习惯,学习自我监测血糖,2.,饮食治疗,计算总热量,适量的碳水化合物,50%-60%,合理的脂肪摄入量,30%,适量的蛋白质摄入量,15%,合理分配,3.,运动治疗,纠正胰岛素不足前提下的有氧运动,运动形式、强度、时间、频率取决于病人的年龄、疾病及身体状况、血糖及生活方式,4.,自我监测,初发及调整药物治疗者,每周至少,4,次,(,空腹 餐后 睡前相结合,),病情不稳 妊娠糖尿病 胰岛素治疗,每天至少,4,次,病情稳定,每月,8-12,次,5.,药物治疗,5.1,促胰岛素分泌剂,5.1.1,磺脲类,5.1.2,格列奈类,磺脲类药物的作用机制,刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 摄 取,肌 肉,胰 腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes.,3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲类药物的作用机制,(,二,),磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道,钾离子外流受阻，细胞去极化,钙离子内流,钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP,敏感的,K,+,通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca,2+,通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-,磷酸,葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排,颗粒作用,颗粒转位,K,+,通道关闭,糖酵解,K,+,ATP,去极化,K,+,磺脲类,药物,磺脲类,药物的受体,K,ATP,通道,组成：由,SUR,及,KIR,紧密结合，形成完整的复合体，,4,对,1:1,复合体组成,K,ATP,通道,SUR,（磺脲类受体）,：可以调节通道的活性，分,SUR1,、,SUR2,（,A,、,B,）,SUR1,与,SUR2,有,70,的同源性（,424,氨基酸残基中,390,个相同）,KIR,（,K,内向调节子）,：,K,流向通道，有,6,类,K,ATP,通道亚单位,(Kir,及,SUR),的组织分布差异,缺血预适应现象,(IP),冠状动脉的长时间堵塞造成心肌较大面积的梗塞灶,反复短暂的血管堵塞使得心肌在随后的长时间堵塞中形成较小的梗塞灶,IP,机制心肌,K,ATP,通道的作用,?,正常心肌细胞,K,+,关闭,缺血心肌细胞,K,+,ATP,水平下降,心肌缺血,保护性的超极化作用,SUs,与缺血预适应现象(,IP),IP,是一种内源性保护机制，使心脏免于致死性缺血,轻度缺血时，心脏,K,ATP,通道自动开放，出现,IP,抑制,K,ATP,开放的药物对缺血的心肌可能有害,糖尿病心肌常处于缺血状态,磺脲类药物与心脏,K,ATP,通道的生理功能,糖尿病心肌,常处于缺血状态，,KATP,通道,处于,开放,状态保护作用,一些磺脲类降糖药不为心脏或胰腺,KATP,通道选择，在刺激胰腺,INS,释放的同时影响心脏的,IP,磺脲类药物适应症,适应症:,2型糖尿病经饮食和运动未能控制 对胰岛素不敏感或抗药性,不适用:,1型糖尿病,、,2型糖尿病有急性并发症,、,大手术,、,肝肾功能不良,使用方法,:,小剂量开始 餐前服用 同一类型不要合用,副作用,:,低血糖,消化道症状 白细胞减少、再障,5.1.2,格列奈类,机理,:,作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,模拟生理性胰岛素分泌,主要用于控制餐后高血糖,种类,:,瑞格列奈,那格列奈,5.2,双胍类,机 理,:,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解 降低肝糖生成 不增加血胰岛素水平 单独应用不引起低血糖,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减 少 肝 糖 输 出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II),Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,适应症,:,肥胖,2,型病人的首选,1,型血糖波动大,副作用,:,胃肠道反应 过敏 乳酸性酸中毒,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,5.3 -,葡萄糖苷酶抑制剂,5.4,噻唑烷二酮,机理,:,增强靶组织对胰岛素的敏感性,适应症,:,2,型糖尿病，尤其胰岛素抵抗者,噻唑烷二酮的作用机制,噻唑烷二酮,胰岛素敏感组织,(,肝脏、脂肪、肌肉,),过氧化物酶体增殖活化受体,(PPARr),多种蛋白质合成,GLUT4,表达,葡萄糖利用,降低胰岛素抵抗,注意事项,有活动性肝脏疾患的临床表现或血清转氨酶高于正常上限2.5倍者禁用,服用前检测肝功。最初一年每2个月检测一次肝功，以后定期检查,噻唑烷二酮与心脏,水钠潴留的作用引起浮肿,已有或存在潜在心功能不全 的患者慎用,5.5,胰岛素,随着糖尿病病程的进展多数,DM,患者最终都将通过,胰岛素,的治疗来达到良好的血糖控制,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923,动物胰岛素,1973,单组分胰岛素,1987,人胰岛素,1996,胰岛素类似物,1946 NPH,胰岛素,1953,长效胰岛素,胰岛素的种类和作用时间,-,类别 制剂 皮下注射作用时间,-,开始 高峰 持续,-,速效,Lys(B28)Pro(B29),0,1h 4h,短效,RI 0.5h 2h 6-8h,中效 低精蛋白胰岛素,1.5-2h 8-10h 24h,长效 精蛋白锌胰岛素,PZI 2-3h,无高峰,28-36h-,5.5,胰岛素,目前常用的胰岛素制剂,人胰岛素的一级结构示意图,51,个氨基酸,A,链,21,个,B,链,30,个,6,个胰素分子,2,个,Zn,组成的,6,聚体可能为其在,B,细胞中储存形式,胰岛素类似物的出现,胰岛素治疗史上第二次飞跃,胰岛素类似物,氨基酸序列与人胰岛素不同,速效胰岛素类似物,皮下注射后吸收加快，,15,分钟起效，,30-60,分钟达峰，持续,2-5,个小时,长效胰岛素类似物,提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少,Insulin Pen,适应症,1,型糖尿病,酮症酸中毒,、高血糖高渗状态,严重的糖尿病急性或慢性合并症,手术,、,妊娠,、分娩,2,型糖尿病,B,细胞功能明显减退,某些特殊类型糖尿病,副作用,低血糖,体重增加,高胰岛素血症,水钠潴留,皮肤过敏、胰岛素抗性,空腹高血糖,夜间胰岛素作用不足,黎明现象,Somogyi,现象,5.6,胰升糖素样多肽1类似物和DPP4抑制物,肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应,进食后由小肠内分泌细胞分泌,帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应,肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占 餐后胰岛素分泌总量的60左右,Nauck MA, et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 1986;63:492-497;,Drucker DJ.,Diabetes Care,. 2003;26:2929-2940.,GLP-1的作用及其机制,GLP-1在人体中的效用: 肠促胰岛素调节血糖的作用机制,促进饱胀感,降低食欲,细胞,:,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,抑制餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al.,J Clin Invest,. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al.,Acta Physiol Scand,. 1997;160:413-422;,Adapted from Nauck MA, et al.,Diabetologia,. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ.,Diabetes.,1998;47:159-169.,提高,细胞反应,减轻,细胞工作量,进食促进,GLP-1,分泌,GLP-1降低高血糖的多重作用,GLP-1有多重作用可以降低高血糖，包括：,以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌,以葡萄糖依赖的方式抑制胰高糖素分泌,延缓胃排空,改善,细胞功能,增加,细胞的量、功能，促进胰岛再生（动物研究）,另外，用GLP-1后还可以减少进食量，降低体重,Drucker DJ.,Diabetes Care,. 2003;26:2929-2940.,指南推荐，不同作用机制的降糖药物联合,亚太地区型,DM,政策组推荐标准,良 好 一般 不良 空腹血糖 ,6.1 7.8 (mmol/L),餐后,2h,血糖 ,8.0 8.0,糖尿病控制目标,:,包括血糖、血压、血脂、体重等,非肥胖的,2,型,DM,的治疗程序,饮食 失败 加用磺脲类或格列耐类,双胍类或,-,糖苷酶抑制剂 运动 失败体重控制 联合磺脲类和双胍类和,/,或 类,-,糖苷酶抑制剂和或加用,TZD ,失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗,肥胖或超重的,2,型,DM,的治疗程序,饮食 失败 加用双胍类,TZD,或,-,糖苷酶抑制剂 运动 失败体重控制 上述两种药物之间的联合或上述一种 药物加磺脲类或格列耐类 失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗,联合用药,2007,年中国,2,型糖尿病防治指南诊治流程,饮食、运动、控制体重,+,二甲双胍,饮食、运动、控制体重,+,任何一种或两种,口服药,增加其他类口服药,3,个月血糖,未达标,加用胰岛素,3,个月血糖,未达标,3,个月血糖,未达标,中国,2,型糖尿病防治指南（,2007,年）,糖尿病治疗,-,科学和艺术的结合,早：才能保护,细胞,巧：适应患者的生理情况，对病情做全面的评估,活：灵活地选用不同药物，单或联用，,合理的剂量，及时增减，实现达标,避害：尽量避免药物副作用,糖尿病酮症酸中毒,重点,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高,引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,水、电解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮为主要临床表现,诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当,手术,、,创伤,妊娠和分娩,精神刺激,病理生理,1.,酸中毒,乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮,pH7.2 Kussmaul,呼吸,pH7.0,呼吸中枢麻痹或严重肌无力,2.,严重失水,血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱,水，渗透性利尿,大量酸性代谢物的排除,酮体从肺排除,厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢,失过多,渗透性利尿、呕吐、摄入减少、细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩,血钠一般正常,低血钾,低血磷,3.,电解质平衡紊乱,糖化血红蛋白含量增加,2,，,3-,二磷酸甘油酸减少,血红蛋白与氧的亲和力增加,酸中毒时,pH,下降,血红蛋白与氧的亲和力下降,4.,携氧系统失常,血容量减少,酸中毒致微循环障碍,急性肾功能衰竭,5.,周围循环衰竭和肾功能障碍,血渗透压升高、粘滞度增加,循环衰竭、脑细胞缺氧,嗜睡、反应迟钝、昏迷,6.,中枢神经功能障碍,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,呼吸深快、烂苹果味,头痛、嗜睡、烦躁、昏迷,严重失水,实验室检查,1.,尿,尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿,血糖,血酮体,HCO,3,-,血气分析,血钾,BUN,、,Cr,WBC,2.,血,诊断和鉴别诊断,昏迷、酸中毒、失水、休克的病人,应考虑,DKA,DKA,昏迷者,与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病,昏迷等鉴别,治疗,1.,补液,失水达体重,10%,以上,最初,2h 1000,2000ml,最初,24h 4000,6000ml,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶,体溶液并抗休克,胰岛素持续静脉滴注,血糖下降,血糖降至,改为,5,GS,加胰岛素（,2,4,：,1,）,2.,胰岛素治疗,补钾,根据尿量及血钾水平,纠正酸中毒,pH7.1,HCO,3,-,33.3mmol/L(600mg/dl),有效血浆渗透压,320mmol/L,血渗透压,=2(Na,+,+K,+,)+,葡萄糖,尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性,BUN,、,Cr,升高,实验室检查,中老年病人出现以下情况时，要考虑,进行性意识障碍伴脱水,无其他原因可解释的中枢神经系统症状,和体征,诊断和鉴别诊断,1.,补液,治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液,无休克或休克已纠正，可输低渗盐水,24,小时补液量可达,6000-10000mL,治疗,2.,胰岛素,胰岛素持续静脉滴注,血糖下降太快太低，可造成脑水肿,3.,补钾,4.,治疗诱因及并发症,控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭,保持呼吸道通畅，预防肺部感染,5.,昏迷病人的护理及各种对症治疗,复习思考题,1.,糖尿病分为哪几种类型？,2. 1,型糖尿病和,2,型糖尿病的鉴别诊断？,3. 1999,年,WHO,专家委员会提出的糖尿病诊断标准？,4.,糖尿病的慢性并发症有哪些？,5.,各类口服降糖药的适应证和禁忌证？,6.,胰岛素的适应证及常见的不良反应？,1.,糖尿病的临床分型是什么,?,2.,糖尿病的诊断标准是什么,?,3.,糖尿病的急性和慢性并发症有哪些,?,4.,降糖药物分哪几种类型,?,复习思考题,谢 谢,