PCOS共识全国巡讲

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,大家好,1,多囊卵巢综合征专家共识,中华医学会妇产科学分会,内分泌学组,2,流行病学,占生育年龄妇女,5,10,占无排卵性不孕,30,60,，有报道达,75,济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为,6.46,和,7.2,；济南市汉族,PCOS,主要为,35,岁以下，广州市在近千名体检人群（,20,45,岁）,中调查的患病率为,2.2%,我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,3,PCOS,病因,遗传因素,:,候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、,高雄激素相关基因和慢性炎症因子等,（以上众多基因,均处于研究阶段，尚未确认与,PCOS,有肯定关系的基因）,环境因素,:,宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和,生活方式等,确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,4,PCOS,诊断标准的演变过程,1935,年，,Stein & Leventhal,描述了闭经、多毛和,双侧卵巢多囊性增大,（,PCO,）,的无排卵相关综合征,（,S-L,征）,1990,年,NIH,制定了,PCOS,诊断标准,月经异常和无排卵,临床或生化显示高雄激素血症,除外其他引起高雄激素血症的疾病,未将,PCO,作为诊断的主要症状,2003,年,5,月在荷兰鹿特丹制定了新的,PCOS,诊断标准,5,2003,年鹿特丹会议修定的诊断标准,1.,稀发排卵或无排卵,2.,高雄激素的临床和,/,或生物化学征象,3. PCO,超声提示卵巢体积,10ml,和,/,或同一个切面上直,径,2-9mm,的卵泡数,12,个,以上三项中具备二项即可诊断,排除其它高雄,疾病,如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）,强调,排除其他病因,为,PCOS,诊断标准的一项内容,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,6,2006,年,AES,（,Androgen Excess Society,）标准,多毛及,/,或高雄激素血症,稀发排卵或无排卵及,/,或多囊卵巢,排除其它雄激素过多的相关疾病，如,CAH,、,柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素,抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺,功能异常等,7,多囊卵巢综合征诊断重庆共识,专家会议推荐现阶段采用,2003,年,鹿特丹标准,待国内流行病学调查和相关研究,有了初步结果，再斟酌是否对此,诊断标准进行修正,8,PCOS,诊断标准重庆共识,稀发排卵或无排卵,高雄激素的临床表现和,/,或高雄激素血症,卵巢多囊性改变：,一侧或双侧卵巢直径,2,9mm,的卵泡,12,个，和,/,或卵巢,体积,10ml,上述,3,条中符合,2,条，并排除其他高雄激素病因：,先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的,肿瘤等,9,稀发排卵或无排卵,初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过,3,个以往,月经周期或月经周期,6,个月）；月经稀发（,35,天及,每年,3,个月不排卵者）,(WHOII,类无排卵,),月经规律不能作为判断有排卵的证据,BBT,、,B,超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵,FSH,和,E2,水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和,卵巢早衰,10,高雄激素的临床表现,-,痤疮、多毛,高雄激素性痤疮：痤疮评分,复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌、躯干等部位,高雄激素性多毛：,F-G,评分,上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现,粗硬毛发,11,痤疮的临床评分,评分 类型 临床表现,0,无 无,1,轻微 痤疮,2mm,，面部或自,由躯干,10,个,2,轻 痤疮,10-20,个,3,中 痤疮,20,个或脓庖,20,个,4,重 脓庖,20,5,囊性 炎性病损,5mm,12,Ferriman-Gallwey,毛发评分标准,部分 级 标准,1,上唇,1,外侧毛少许,2,外侧小胡须,3,胡须从外侧向内延,伸未达中线,4,胡须延伸至中线,2,下颌,1,少许散在的毛,2,分散的毛有小积聚,3,和,4,完全覆盖，少而重,3,胸,1,乳晕周围的毛,2,另加中线的毛,3,这些区域融合覆盖,3/4,4,完全覆盖,4,背上部,1,少许散在的毛,2,较多但仍分散,3,和,4,完全覆盖，少而重,部分 级 标准,5,背下部,1,背部一簇毛,2,一些横向迁伸,3,覆盖率,3/4,4,完全覆盖,6,上腹部,1,少许中线毛,2,较多但仍在中线,3,和,4,一半和完全覆盖,7,下腹部,1,少许中线毛,2,一条中线毛,3,一条带状中线毛,4,倒,V,型生长,8,上臂,1,生长稀未超过表面,1/4,2,较多但仍未完全覆盖,3,和,4,完全覆盖，少而重,9,大腿,1,、,2,、,3,、,4,如臂,13,14,高雄激素血症,总睾酮：,高于实验室参考正常值,游离睾酮指数：,（,FAI,）,=,总睾酮,/SHBG,浓度,100,，高于实验室,参考正常值,游离睾酮：,高于实验室参考正常值,15,PCO,测量方法,阴道超声较准确,早卵泡期,(,月经规律者,),或无优势卵泡时超声检查,卵巢体积计算：,0.5,长,宽,厚（,ml,）,卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描,卵泡直径,10mm,：横径与纵径的平均数,16,PCO,诊断的排除标准,排除标准是诊断,PCOS,的必须条件,非典型先天性肾上腺皮质增生,柯兴氏综合征,分泌雄激素的肿瘤,甲状腺功能紊乱,促性腺激素低下和卵巢早衰,高泌乳素血症,17,Quest Diagnostics,18,1,肥胖与中心,性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,PCOS,的合并症,19,肥胖的诊断标准,分类,BMI,（,kg/m,2,） 相关疾病的危险性,*,体重过低,18.5,低（但其他疾病危险性增加）,正常范围,18.5-22.9,平均水平,超重,23,肥胖前期,23-24.9,增加,I,度肥胖,25-29.9,中度增加,II,度肥胖,30,重度增加,亚洲成人根据,BMI,对体重的分类,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，,CAD,20,中心性肥胖的诊断标准,腰臀围比（腰围,cm/,臀围,cm,）,WHR,表示中心性肥胖的切点：,男性,0.9,，女性,0.8,（中国预防医学科学院等对,11,个省,市城乡,4,万余人抽样调查结果）,腰围表示中心性肥胖的切点：,中国肥胖问题工作组：男性,85cm,，女性,80cm,WHR,受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，,WHO,（,1998,）认为腰围较,WHR,更适合于测量中心性肥胖,21,1,肥胖与中心,性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,与,PCOS,相关的几个概念,22,胰岛素抵抗,概念：,胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态,患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影,响女性生育年龄患者的生殖功能,肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的,危险因素,23,胰岛素抵抗的测定方法,实验 测定 意义,高胰岛素钳夹实验,M/I,实验复杂，,（平均血糖利用率,/,平均血胰岛素浓度） 不作常规检查,胰岛素抵抗的稳态,空腹胰岛素（,U/ml,）,用于人群,模型（,HOMA-IR,）,空腹血糖（,mmol/L,）,/22.5,统计学调查,量化胰岛素敏感,1/log,空腹胰岛素（,U/ml,）,+,用于人群,指数（,QUICKI,）,log,空腹血糖（,mg/dL,）,统计学调查,空腹胰岛素,各医院以本院检测设备和当地人群,与测量方法相关,为标准，制定本院正常参考值,24,HOMA,G/I,Legro et al. JCEM 1998,_,4.5,白种人,Kauffman et al. AJOG 2002,3.8,白种人,4.5,墨西哥裔美国人,7.2,白种人,4.0,墨西哥裔美国人,Altuntas et al. F&S 2003,3.2,土耳其人,_,李昕 林金芳,NMJC 2005,1.66,中国上海,_,陈晓莉 杨冬梓等,Hum Reprod 2006,2.14,中国南方人,10.7,中国南方人,PCOS,患者胰岛素敏感性指标的比较,25,1,肥胖与中心,性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,与,PCOS,相关的几个概念,26,代谢综合征的诊断标准,-1,国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义,（,2005,年，柏林）,必须条件：,中心性肥胖,腰围切点如下：, 欧裔人：男性,94cm,，女性,80cm, 中国人：男性,90cm,，女性,80cm, 其他人种：采用种族特异性的腰围切点,27,代谢综合征的诊断标准,-2,另加下列,4,项中的任意两项：,TG,升高（,1.7mmol/L,，,150mg/dl,），或已接受针对脂质异常的特殊治疗,HDL-ch,降低（男,1.03mmol/L,或,40mg/dl,，女,1.29mmol/L,或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）,血压增高，收缩压,130mmHg,或舒张压,85mmH,，或已经被确诊为高血压接受治疗者,空腹血糖增高：,FPG5.6mmol/L,（,100mg/dl,），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖,5.6mmol/,（,100mg/dl,），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需,28,无生育要求,PCOS,治疗,中华医学会妇产科学分会,内分泌学组,29,无生育要求的,PCOS,患者治疗,治疗目的,：,近期目标,为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；,远期目标,为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、预防心血管疾病,治疗方法,：,生活方式调整,口服避孕药（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,-,二甲双胍,30,生活方式调整,控制饮食,运动,改变生活方式、戒烟、戒酒,通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以,改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以,阻止,PCOS,长期发展的不良后果，如糖尿病、,高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,31,口服避孕药（,OC,）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现,种类：各种短效口服避孕药，达英,-35,为首选,注意事项,:,PCOS,患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期,间应监测血糖、血脂变化,对于青春期女孩在应用,OC,前应做,充分的知情同意,服药前排除口服避孕药的禁忌症,32,达英,-35,治疗,成分：,2mgCPA,和,35,gEE,作用：,周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,用法：自然月经或撤退出血的第,1,5,天服用，每日,1,片，,连续服用,21,日。停药约,5,天开始撤退性出血，撤退出血第,5,日重新开始用药。或停药,7,天后重复启用。至少,3,6,个,月，可重复使用,注意事项：达英,-35,为避孕药物的一种，治疗前应排除口,服避孕药的禁忌症,33,CPA,与其他孕激素抗雄激素活性的比较,Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110,Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985,34,达英,-35,的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌,抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌,增加,SHBG,的浓度，降低雄激素活性,抑制,IGF-1,的作用,靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124,35,EE,垂体,LH,卵巢,IGF-1,雄烯二酮,睾酮,达英,-35,肾上腺,脱氢表雄酮,硫酸脱氢表雄酮,子宫内膜,雄激素靶器官,（皮肤）,EE/CPA,肝脏,IGF-1,结合蛋白,SHBG,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic pro polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,达英,-35,的多环节作用,36,孕激素治疗,1,适应证：,无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗,的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经。,种类：,安宫黄体酮,微粉化孕酮（琪宁）,地屈孕酮（达芙通）,用法：,月经周期后半期,MPA 6mg/,日，或琪宁,200mg/,日，或地屈,孕酮,10,20mg/,日，每月,10,天。至少两个月撤退出血一次,37,孕激素治疗,2,优点,调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生,可能通过减慢,GnRH-LH,脉冲分泌频率，在一定程度上降,低雄激素水平,适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者,不足之处：,降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况,38,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,适应证,：肥胖或有胰岛素抵抗的患者,机 制,：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在,受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分,泌，改善胰岛素抵抗可以增加对,CC,的敏感性,用 法,：,500mg,，每日,2,次或,3,次，,1000,1500mg/,日，,治疗,3,6,个月,B,类药,:,药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠,后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医,生建议慎重决定,副作用,：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状,减轻。可逐渐增加剂量，一般,2,3,周加至足量。,严重的副作用是,肾功能损害和乳酸性酸中毒,39,有生育要求,PCOS,治疗,中华医学会妇产科学分会,内分泌学组,40,有生育要求患者的治疗,治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠,基础治疗,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,41,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,:,二甲双胍,PCOS,患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英,-35,和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。,42,生活方式调整,低热量饮食和耗能锻炼,肥胖患者降低体重,5,或更多，,能改变或减轻月经紊乱、多毛、,痤疮等症状并有利于不孕的治疗,43,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,成分：,2mgCPA,和,35,gEE,适应证：,有高雄症状或高雄激素血症的,PCOS,患者，通过降,低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性,撤退性出血改善宫内膜状态,达英,-35,作用机制、优点及用法见无生育要求患者治疗,44,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,(Metformin),适应证,：肥胖或有胰岛素抵抗的患者,机 制,：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在,受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分,泌，改善胰岛素抵抗可以增加对,CC,的敏感性,用 法,：,500mg,，每日,2,次或,3,次，,1000,1500mg/,日，,治疗,3,6,个月,B,类药,:,药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠,后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医,生建议慎重决定,副作用,：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状,减轻。可逐渐增加剂量，一般,2,3,周加至足量。,严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,45,促排卵治疗,一线促排卵治疗（,克罗米芬用法,）,二线促排卵治疗（,促性腺激素、,腹腔镜下卵巢打孔,LOD,）,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,46,一线促排卵治疗：,克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮,20mg/Qd,，肌注,3,天）出血的第,5,天开始，,50mg/,日，共,5,天，如无排卵则每周期增加,50mg/,日直至,150mg/,日,有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量,服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药,7,10,天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射,HCG,，诱发排卵,47,克罗米芬抵抗定义,自然月经或撤退出血第,5,天起克罗米芬,50mg/,日,5,天；一种剂量无效后于下,一周期加量，每次加,50mg/,日，用至,150mg/,日,5,天无排卵为克罗米芬抵抗,48,CC,抵抗定义,无排卵，为抵抗,CC 50mg/,日,X 5,天,CC 100mg/,日,X 5,天,CC 150mg/,日,X 5,天,49,克罗米芬,副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；,影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近,排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素,血管舒缩的潮热,腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐,头痛、视觉症状,偶有患者不能耐受此药,50,二线促排卵治疗：,（一）,促性腺激素治疗,种 类：,人绝经期促性腺激素,(hMG),、纯,FSH,药物,高纯度,FSH(HP-FSH),和,基因重组,FSH(r-FSH),r-FSH,中几乎不含,LH,量,特别适用于,PCOS,患者,适应证：,耐克罗米芬的无排卵不育患者,已除外其他不育原因,;,具备盆腔超,声及雌激素监测的技术条件,并具有治疗,OHSS,和减胎技术的医院,禁忌证：,血,FSH,水平升高,提示卵巢性无排卵,;,无监测卵泡发育和排卵的,技术条件,用 法：,低剂量少量递增的,FSH,方案和逐渐减少的方案,并发症：,多胎妊娠,卵巢过度刺激综合征（,OHSS,）,监 测：,需要反复超声和雌激素监测,文献报道，直径,16mm,卵泡,4,个或,4,个以上时，发生,OHSS,的可能,性极大提高，应取消该周期,51,二线促排卵治疗：,（二）,腹腔镜下卵巢 打孔术（,LOD,）,适 应 证：,CC,抵抗,因其它疾病需腹腔镜检查盆腔,随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测,选择,BMI10miu/ml,，游离睾酮高者,作为治疗对象,促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体,-,卵巢轴，血清,LH,浓度下降，,LH,及睾酮水平下降,增加妊娠机会并可能降低流产的危险,52,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,适应证,：以上方法促排卵失败的患者,机 制,：通过,GnRHa,降调节垂体，抑制内源性,FSH,和,LH,分泌，,降低高,LH,水平的不良作用，改进卵巢对,HMG,或,FSH,的反应,可能出现的问题及解决方法,：,获得的卵子数多，质量不佳，成功率低,OHSS,发生率高,取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻,保存后在下个自然周期移植,未成熟卵母细胞的体外成熟,(IVM,，,In vitro maturation,）,53,谢 谢,54,