PiCCO参数的临床意义较好

*,PiCCO,容量,监护仪参数的临床意义,1,什么是血流动力学,?,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行,养分的交换,，之后再运往全身的周而复始的行为。,包括：心脏泵的动力,:,心肌收缩力,血液的容量,:,前负荷,心脏克服的血管阻力,:,后负荷,氧交换的场所,:,肺,2,CO,心排量,：心脏每分钟的排血量（,4-8/L/min,）,=SV,（心脏每次搏血量）,HR,（,心率）,CO,CO,3,SV,每搏量：,SV,Preload,前负荷,(,回心血量,),Afterload,后负荷,(,血管阻力,),Contractility,心肌收缩力,4,医学欧姆定律：,BP=CO X SVR,后负荷：,SVR,循环阻力,SVR,SVR,5,CO*,每搏输出量,SV*,血压,BP,前负荷*,心肌收缩力* 后负荷*,心率,HR,SVR*,血流动力学参数总结,6,判断病人的血流动力学状态的方法？,临床症状体症,缺乏根据 经验不足差,无创心排监测：超声 阻抗法,准确性全面性？,有创心排监测：肺动脉,/,热稀释漂浮导管,参数单一准确性？操作及并发症,?,微创血流动力学：,PiCCO,容量监护仪,参数全面准确 易操作损伤小,7,现在有效循环情况如何,?.,心输出量,!,前负荷怎样补液,OR,利尿,?.,全心舒张末期容积,!,后负荷如何血管活性药物,?.,系统血管阻力,!,还是给与正性肌力药物,?.,左室收缩力指数,!,是否有肺水肿以及程度,?.,血管外肺水,!,.?.,PiCCO,临床应用,CO GEDV,dPmx,SVR EVLW,.,* not available in the USA (p 63),8,热稀释法测定以下参数,心输出量,(,CO,),及指数,(,CI,),胸腔内血容量,(,ITBV,),及指数,(ITBI,),全心舒张末期容量,(,GEDV,),及指数,(,GEDI,),血管外肺水,(,EVLW,),及指数,(,ELWI,),心功能指数,(,CFI,),全心射血分数,(,GEF,),肺血管通透性指数,(,PVPI,),9,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量,(,PCCO,),及指数,(,PCCI,),动脉压,(,AP,),心率,(,HR,),每搏量,(,SV,),及指数,(,SVI,),每搏量变化,(,SVV,),外周血管阻力,(,SVR,),及指数,(,SVRI,),10,PICCO,的血流动力学参数分类,容量,/,前负荷参数：,胸腔内血容积,ITBV,全新舒张末期容积,GEDV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PVV,流量,/,后负荷参数：,心输出量,CO,每搏量,SV,系统血管阻力,SVR,心率,HR,动脉压,AP,心肌收缩力参数：,全心射血分数,GEF,心功能指数,CFI,左心室收缩力指数,dPmx,肺相关参数：,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,11,正常值范围,ParameterRange,Unit,心指数（,CI,）3.0 5.0l/min/m,2,每搏量指数（,SVI,）40 60ml/m2,全身血管阻力（,SVRI,）1200 1800dyn*s*cm-5*m,平均动脉压（,MAP,）70 90mmHg,全心射血分数（,GEF,）25 35%,心功能指数（,CFI,）4.5 6.51/min,心率（,HR,）60 901/min,舒张末期容积指数（,GEDI,）680 800ml/m,2,胸腔血容积指数（,ITBI,）850 1000ml/m,2,每搏量变异（,SVV,）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI,） 3.0 7.0ml/kg,肺血管通透指数（,PVPI,）1.0 3.0,12,全心舒张末期容积（,GEDV,）,胸腔内血容积（,ITBV,）,在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏,充盈压力,CVP + PCWP,，而且也优于右心室舒张末期容积,2,3,5,6,8,9,13,14,23,ITBV,和,GEDV,的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地,反映前负荷的情况,2,3,6,7,8,9,13,14, 23,PiCCO,前负荷指标,13,压力和容量反映前负荷,2,ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“,Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,14,压力和容量反映前负荷,1,心指数（,CI,）变化与中心静脉压（,CVP,）、肺楔压（,PCWP,）和胸腔内血容积（,ITBI,）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气,13,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,15,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max, SV,min,SVV =,SV,mean,每搏量变异,SVV,每搏量变异（,Stroke Volume Variation,，,SVV,）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV,是,.,过去,30,秒的测量结果,只适用于心律规律的完全机械通气病人,16,SVV,反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。,1,15,18,19,20,SVV,可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异,- SVV,17,“医学之欧姆定律,”,动脉血压,=,心输出量,x,外周血管阻力,BP = CO x SVR,SV,x HR,PICCO,流量,/,后负荷指标,18,t s,P mm Hg,左心室收缩力指数,dPmx,=,动脉压力曲线的上升枝,PiCCO,心肌收缩力参数,19,PiCCO,心肌收缩力参数,dPmx,反映了左心室最大压力增加的速度，,是心肌收缩力的参数,20,全心射血分数（,GEF,）,（经肺热稀释导管）,GEF,=,GEDV,4 x SV,RVEF =,RVEDV,SV,LVEF =,LVEDV,SV,右心室射血分数（,RVEF,）,（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（,LVEF,）,（心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数,GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（,SV,）,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,21,PICCO,心肌收缩力指标,心功能指数,CFI,=,心输出量,CO,/,全心舒张末期容积,GEDV,与前负荷无关，能够特异性反映,正性肌力药物和血管活性药物,给予后的作用情况,22,研究表明：,ARDS,的病人,EVLW,含量较高时，,联合高频通气,模式只是提高氧合。,EVLW,正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，,压力支持通气,比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（,EVLW,）,肺间质的含水量反应肺水肿的程度,显示与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相,关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线,7,8,16,21,24,25,23,PiCCO,肺相关指标,肺血管通透性指数（,Pulmonary Vascular Permeability Index,，,PVPI,）,=,血管外肺水（,EVLW,）与肺血容积（,PBV,），反映了肺水肿的类型,P,ulmonarv,B,lood,V,olume,静水压,肺水肿,通透性,肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,E,xtra,V,ascular,L,ung,W,ater,24,EVLW,和氧合,2,1,Interstitial space,Alveola,Alveola,Capillary,Erythrocyte,中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。,肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（,1,），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙 （,2,）并影响气体交换功能,24,。,Bck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,*,25,Source ComparisonCorrelation,Baudendistel et al, 1982,J Trauma 22: 983,X-ray score vs.EVLW*,77 %,Sibbald et al, 1983,Chest 83: 725,comparison cardiac edema,r = 0,66,comparison non cardiac edema,r = 0,7,Sivak et al, 1983,Crit Care Med. 11: 498,X-ray score vs EVLW*,64 %,X-ray score vs.,EVLW*,42 %,Laggner et al, 1984,Intensive Care Med. 10: 309,X-ray score vs. EVLW*,r = 0,84,no / low / high PE, estimated by radiologists,Halperin et al, 1985,Chest 88: 649,X-ray score vs.,EVLW* r = 0,51,Haller et al, 1985,Fortschr. Rntgenstr. 142: 68,X-ray score vs. EVLW*,66 %,Eisenberg et al, 1987,Am Rev Resp Dis 136: 662,X-ray score vs. EVLW*,76 %,Takeda et al, 1995,J,Vet Med Sci 57 (3): 481,X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive,EVLW,和胸部,X,光片的对比,胸部,X,光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄,X,光片技术方面的限制,26,在,81,个重症,ICU,病人中,EVLW,与死亡率的关系,Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW,与死亡率,1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。,死亡率升高直至超过,70%,时都伴随,EVLW,的升高,27,373,位重症,ICU,病人中,EVLWI,与死亡率的关系：其中,193,人感染，,49,人,ARDS,，,48,人头部创伤，,83,人出血性休克。,根据,EVLW,的数值病人分成四组。,Sakka et al , Chest 2002,EVLW,与死亡率,2,ELWI ml/ kg,28,利用,EVLW,治疗病人,101,位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（,PAC,）组与血管外肺水组（,EVLW,），分别 依据,PCWP,和,EVLW,的测量结果进行治疗。,在,EVLW,组的病人在,ICU,的时间和机械通气时间都显著降低。,Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22,天,15,天,9,天,7,天,*,*,机械通气天数,住,ICU,天数,n=101,EVLW,组,PAC,组,EVLW,组,PAC,组,29,有肺水肿的病人测量血管内容积和,EVLWI,。,EVLWI,和,CVP,或,PCWP,之间没有相关性。,EVLWI,和,GEDI,之间有明确关联。,Boussat et al, Intensive Care Med, 2002,感染病人的,ELWI,和,GEDI,GEDI ml/m,2,500 1000 1500 2000,ELWI * ml/kg,CVP mmHg,ELWI* , ml/kg,PAOD mmHg,ELWI* ml/kg,30,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m,2,),GEDI (ml/m,2,),or,ITBI (ml/m,2,),ELWI* (ml/kg),(slowly responding),3.0,700,850,700,700,850,700,850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m,2,),or,ITBI (ml/m,2,),CFI (1/min),or,GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700,850,700-800,850-1000,4.5,25,5.5,30,4.5,25,700-800,850-1000,Cat,5.5,30,700,850,700-800,850-1000,700-800,850-1000,10,10,10,10,V-,V,+,=,增加容量,(! =,慎重,),V,-,=,减少容量,Cat =,儿茶酚胺心血管药物,* SVV,只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700,850,10,Optimise to,SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,31,