第六章流行性脑脊髓膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行性脑脊髓膜炎,Epidemic cerebrospinal meningitis,Introduction,定义,由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎,临床特征,突起发热，头痛，呕吐，皮肤有,瘀斑瘀点及颈项强直等脑膜刺激征,Etiology,脑膜炎球菌,奈瑟菌属，G-,双球菌,需氧菌，培养用血琼脂培养基,分13群：A,B,C最常见,致病力:内毒素，自溶酶,外界生活力很弱, 采标本后须立即送检,Epidemiology,传染源：,带菌者,和患者,为主要传染源，以B, C群为主，,而引起流行者主要为A群,传播途径：,呼吸道；间接传播很少，但岁以下,可通过密切接触传播,易感性：,岁以下尤其是m-y儿童发病,率最高；病后有持久免疫力,流形特征：,冬春季节（11-5），10年一次高峰,流行的有利条件：,长期室内生活，空气不流通，,人口流动，上呼吸道病毒感染,带菌者,上呼吸道感染型,出血型30%,60-70%,脑膜炎 鼻咽,血,毒血症,发热,双球菌 菌血症,瘀斑,毛细血管壁损害 脑,脊膜 脑膜炎,脑模刺激症,化脓性脑膜炎,弥漫性血管内凝血 脑水肿,头痛,回心血量减少 血栓形成,呕吐,心排出量减少 PLT,FP 释放纤维 脑疝,呼吸衰竭,减少 蛋白溶酶,意识障碍,抽搐,凝血功能不良 继发纤溶,血压下降,休克,出 血,Pathogenesis,影响发病的因素,免疫力（特异性抗体）,先天性IgM缺乏,补体缺乏（SLE,多发性骨髓瘤，肾炎，后期肝病）,备解素缺乏,特异性IgA异常增多,上呼吸道病毒感染,细菌毒力,A, B(2型）,C（15型）,发病类型,脑膜炎,败血症（迁徙性化脓性病灶）,原发性肺炎,暴发休克型（华佛综合征）,Pathology,败血症期：,血管,内皮损害，血管壁炎症，坏死，,血栓形成，血管周围出血,皮肤,粘膜，心，肺，肾，胃肠道，,肾上,腺皮质出血,心肌炎，,肺炎,，脑水肿,脑膜炎期：,软脑膜,，蛛网膜，,脑神经损害,爆发性脑膜脑炎型：,脑实质（充血水肿，颅内压增高）,慢性：,脑积水,沃弗综合征（肾上腺出血）,Clinical features,普通型,爆发型：,休克型，脑膜脑炎型，混合型,轻型：,婴幼儿流脑,老年流脑,普通型,前驱期（上呼吸道感染期）：,多无，持续1-2d,败血症期：,急，寒战高热，毒血症状,瘀点瘀斑，脾肿大（少）持续1-2d,脑膜炎期：,高热，毒血症状，CNS症状,持续2-5d,恢复期：,体温正常，瘀点瘀斑消失，症状好转,CNS症状,头痛，呕吐，烦躁不安,脑膜刺激征,重者有谵妄，神志障碍及抽搐,休克型,多见于儿童，急，寒战高热,毒血症状：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡,全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死,循环衰竭,大多无脑膜刺激征,并发DIC,CSF正常,脑膜脑炎型,多见于儿童，脑实质损害明显,高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷,反复惊厥，锥体束征阳性,BP ,HR ,呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿,脑水肿，脑疝，呼吸衰竭,轻 型,流脑流行后期,症状轻微：低热，轻微头痛，咽痛,皮肤粘膜有少数小出血点,脑膜刺激征（+）,CSF正常,咽培养（+）,婴幼儿流脑,临床表现不典型,呼吸道和消化道症状,烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起,脑膜刺激征不明显,老年流脑,爆发型发病率高,上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高,病程长（10d），并发症多，预后差，病死率高,WBC不高,Lab Findings,Blood:,WBC20*10,9，,中性粒细胞80-90%,CSF:,混浊，WBC1000*10,6,，以多形核为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高,细菌学检查：,涂片，细菌培养，,免疫学检测：,特异性抗原或抗体,CSFB2MG:早期诊断,Limulus lysate test, LLT,Diagnosis,流行病学资料,临床表现,实验室检查,Differential diagnosis,其他细菌引起的化脓性脑膜炎：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌,结核性脑膜炎,流行性乙型脑炎,虚性脑膜炎,乙脑,儿童，7-8月，突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点，,CSF澄清，WBC1000*106,以淋巴细胞为主，糖正常或,稍高，特异性IgM抗体阳性。,虚型,败血症，伤寒，肺炎，恶性疟，斑症伤寒等的高度毒血症可有脑膜刺激征，CSF仅压力升高,并发症：,中耳炎，化脓性关节炎，心内膜炎心包炎，肺炎，眼内炎,后遗症：,硬膜下积液，脑积水，脑神经损害（动眼神经麻痹，耳聋，失明），肢体瘫痪，癫痫或精神障碍,与预后差有关的因素,暴发型,2岁以下婴幼儿，高龄患者,流行高峰时发病者,有反复惊厥，持续昏迷者,治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症,Treatment,一般治疗：,空气流通，流质饮食，维持水电解质酸,碱平衡，防止褥疮，吸入，舌咬伤，给氧,病原治疗： 疗程5-7d,1.青霉素G：,敏感，10-30%，大剂量，快速静脉滴注或推注,2.氯霉素：,敏感，易透过血脑屏障，30-50%，骨髓抑制,3.头孢菌素：,三代头孢（头孢噻，头孢三秦）CSF浓度高，,毒性低，抗菌谱广,4.磺胺：,耐药率10-20%,对症治疗：,头痛，高热，惊厥,普 通 型,休 克 型,早期应用有效抗生素：,青霉素G,迅速纠正休克：,扩容，纠酸，给氧，血管活性药物,肾上腺皮质激素：氢化可的松300-500mg,ivdrip,2d,抗DIC治疗：,肝素，补充凝血因子,保护重要脏器,脑膜脑炎型,早期应用有效抗生素,减轻脑水肿防止脑疝：,甘露醇，高渗葡萄糖，,肾上腺皮质激素,治疗呼吸衰竭：,呼吸兴奋剂，气管插管，辅,助呼吸,治疗高热及惊厥：,亚冬眠疗法氯丙嗪，异丙嗪，冰敷,Prevention,早期发现和隔离病人,流脑菌苗免疫注射,药物预防,Key points,Clinical features,Diagnosis and differential diagnosis,华佛综合征,Limulus lysate test, LLT,