NephroticSyndrome

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾病综合征,Nephrotic Syndrome,山东大学齐鲁医院肾内科,杨向东,肾病综合征的诊断标准,1.,大量蛋白尿：尿蛋白。,2.,低白蛋白血症：血浆白蛋白,30g/L,。,3.,水肿,4.,高脂血症,肾病综合征的病因,原发性肾病综合征,继发性肾病综合征,1.,感染： 乙肝病毒相关性肾炎,2.,药物、中毒、过敏：,3.,肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤,4.,系统性疾病：,SLE,，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变。,5.,代谢性疾病：糖尿病,6.,遗传性疾病：,Alport,s,综合征,Pathology and clinical manifestations,Minimal change disease (MCD),MCD,左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。,1,光镜,:,肾小球基本正常。,2,电镜,:,广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变档微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，沿基，,膜两侧无电子致密物沉着。,电镜,:,广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变档微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，沿基底膜两侧无电子致密物沉着,1,此型约占儿童原发性,NS,的,80%,90%,，成人原发性,NS,的,20%,25%,2,男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势,3,约,30%,40%,病例可能在发病后数月内自发缓解,4 90%,病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达,60%,5,成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低,MCD,Mesangial proliferative glomerulonephritis,系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。,Mesangial proliferative glomerulonephritis,特点：青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高血压和肾功能不全发生率逐渐增加。糖皮质激素对肾病理改变轻的大量蛋白尿效果好、重者疗效差。,Focal and segmental glomerulosclerosis(FSGS),光镜,:,肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭 塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。,电子致密物积在肾小球硬化区,肾小球上皮细胞足突广泛融合,临床特征,好发于青少年男性,NS,为主要临床表现,血尿,多伴有高血压和肾功减退,部分病例可由微小病变型转变而来,30-50%,激素治疗有效,但显效较慢,;,激素抵抗定为足量激素用至,6,个月无效,;,Membranous glomerulopathy,左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。,光镜及电镜,:,肾小球毛细血管袢，以上皮下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜的增厚与变形,免疫荧光,: IgG,和,C,的沉积物呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿膜分布,早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，,继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚,早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性；,起病隐匿，很少有前驱感染；,约,80,表现为,NS,，占我国原发性,NS,的,25,30,；,一般无肉眼血尿，,30,伴有镜下血尿；,早期常无高血压和肾功损害；,极易发生血栓、栓塞性并发症,肾静脉血栓发生率可高达,40,50,；,积极给与抗凝溶栓治疗；,本病进展缓慢，,5,10,年后逐渐出现肾功损害；,约,20,-35,患者临床表现可自行缓解；,大部分患者经治疗可达临床缓解。,Membranoproliferative glomerulonephritis,光 镜,:,系膜细胞和基质弥漫重度增生，,插入到,GBM,和内皮细胞之间，,形成“双轨征”,(tram-tracks),。,免疫荧光,:,IgG /C3,呈,颗粒状沉积在系,膜区和毛细血管壁,电 镜,:,内皮下和系膜区可见电子,致密物沉积,以基底膜内大量、大块电子,致密物呈条带状沉着为特点，,免疫荧光检查以,C3,沉着为主，,免疫球蛋白沉着较少见,临床特征,好发于青壮年，男性多于女性；,30,的患者有前驱感染；,约,50,60%,表现为,NS,；,约,30%,表现为急性肾炎综合征；,少数表现为无症状性血尿蛋白尿；,100,伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；,50,70,病例的血清,C3,持续降低；,肾功损害、高血压及贫血出现的早；,发病后,10,年约,50,的病例进展至,CRF,。,Complications,Acute renal failure,Infections,Increased thromboembolic tendency,Protein malnutrition and hyperlipidemia,肾病综合征诊断思路,1.,判断是否为肾病综合征,2.,判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。,（,1,） 年龄特点,（,2,）性别特点,（,3,）临床表现特点,（,4,）病理特点,3.,做肾活检明确肾脏病理类型,Differential Diagnosis,Lupus nephritis,Purpuric nephritis,Diabetic nephropathy,HBV-related nephritis,Renal amyloidosis,Multiple myeloma nephritis,Congenital nephritic Syndrome,Tumor-related,需进行鉴别诊断的继发性,NS,1,、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断,2,、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断,3,、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：,血清,HBV,抗原阳性；,患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；,肾活检切片中找到,HBV,抗原,4,、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变,5,、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是 全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊,6,、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳,M,带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,Treatment,一般治疗,1.,休息,+,足够运动 （中等速度,23miles/h x 100min/week),。,2.,饮食治疗：,低盐、蛋白质（,1.0 g/kg/d),低脂、热量,3035 Kcal/kg/d,。,3.,限制水入量,4.,减肥,FSGS,5.,对于某些病人可限制蛋白质入量,(0.7g/kd/d)-,可使蛋白尿降低,50%,。,6.,戒烟,对症治疗（一）,1.,利尿消肿：目标,体重下降,（,1,） 利尿剂,（,2,） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或,706,代 血浆，,250500ml/,次，,23,次,/,周。,注意：当尿量,1g/d, BP125/75 mmHg,尿蛋白在,0.21.0g/d, BP130/80mmHg,3.,减少尿蛋白：,ACEI,或,AII,受体拮抗剂,肾病综合征的主要治疗,糖皮质激素在肾病综合征的使用,一、机理：抑制免疫、抑制炎症,抑制醛固酮和,ADH,分泌,二、用法：足量（强的松,1mg/kg/d,，晨顿服）,慢减,长期维持,三 治疗反应：,激素敏感型,激素依赖型,激素抵抗型,复发,完全缓解,1,月后出现尿蛋白,3.5,/d,频繁复发,6,个月内复发多于两次,完全缓解,尿蛋白,0.2g/d,/d,且血白蛋白,35g/L,部分缓解,尿蛋白在,0.21g/d,和,3.4g/d,之间，伴,/,不伴尿蛋白较基础值下降,50,激素抵抗,强的松,1mg/kg,d,治疗,4,月后尿蛋白仍持续存在,激素依赖,激素减量或者停药时,NS,复发,治疗期间连续,2,次复发或停激素后,14,天之内复发,Kidney International (2007) 72, 14291447,糖皮质激素在肾病综合征的使用,禁忌症,1.,感染及活动性肺结核,2.,活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者,3.,糖尿病,4.,中重度高血压,5.,股骨头坏死或骨质疏松,6.,精神病,7.,妊娠期（特别是初期）及产褥期,副作用：,1.,类肾上腺皮质功能亢进症,2.,感染,3.,消化性溃疡,4.,高血压,5.,类固醇性糖尿病,6.,水钠潴留,7.,骨质疏松,8.,股骨头坏死,9.,低钾血症,10.,类固醇性肌病,11.,伤口不愈合,12.,精神异常,13.,血液改变,14.,白内障,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型,对糖皮质激素反应不同；,存在影响糖皮质激素疗效的合并症,，如：感染（有时很隐匿）；,肾病综合征重度水肿,的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；,肝功能异常,的患者将无活性的可的松、强的松经肝脏活化的能力下降，应选择强的松龙才能获得适当的疗效；,联合使用,降低糖皮质激素药物浓度的其它药物,(,影响吸收或肝脏代谢,),；,遗传性肾小球疾病。,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,甲泼尼龙,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平（哮喘者激素失效）,208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,泼尼松龙,利福平,抗酸药（减少生物利用度）,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,糖皮质激素的代谢，需要肝酶中细胞色素,P450,的同功酶,CYP3A4,的作用。与之发生相互影响的药物，多数是通过对该酶的抑制或诱导所致。,甲基强的松龙冲击疗法,剂量及疗程,：,MP500-1000mg/,次，,3,次为一疗程，每疗程间隔,3-5,天左右,可根据病情使用共,1-3,个疗程。,冲击治疗间期及结束后予强的松,1mg/kg/d,口服维持。,方法：,将,MP,溶于,250ml,葡萄糖中静脉点滴时间为,1-2,小时。,细胞毒类药物,常用种类,环磷酰胺（,CTX),氮芥 苯丁酸氮芥（瘤可宁）,硫唑嘌呤,环磷酰胺冲击疗法,次（或,2,体表面积,/,次）,溶于,5%,葡萄糖,200ml-500ml,中静点，每月一次,连续用,6,次,以后每,3,月一次,总疗程,2,年。,Cyclosporine A,用法：,3-5mg/kg/d x 3-6,个月，以后逐渐减量，,总疗程,9-15,个月或更长，并常与激素同时使用,监测血药浓度使其维持在,100200ng/ml,FK506,个月，以后逐渐减量，,总疗程,9-15,个月或更长，并常与激素同时使用,监测血药浓度使其维持在,710ng/ml,来氟米特（,LEF,）,霉酚酸酯（,Cellcept),肾病综合征的个体化治疗,微小病变型肾病,激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者,激素治疗敏感，预后好,反复发作联合其他免疫抑制剂,膜性肾病,单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素,早期膜性肾病疗效相对较好,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治,不同的病理类型,NS,的相应治疗方案,局灶节段性肾小球硬化,30%,50%,患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗,1mg/,kg,d,可延长至,3,4,个月，效果不佳者可试用环孢素,系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化,对肾病综合征合并症的防治,感染,高脂血症,HMG-CoA,还原酶抑制剂,血栓栓塞并发症,1.,高凝状态指标：当,ALB20g/L,，提示高凝状态， 应抗凝。,2.,抗凝剂种类：肝素、双香豆素类（华法令）。,3.,有血栓栓塞时，应抗凝半年。,低蛋白血症与营养不良,蛋白质入量,促进肝脏合成蛋白,减少尿蛋白排泄,NS,合并特发性,AKI,的治疗,1.,积极治疗基础肾小球疾病,2.,血透维持生命，适当脱水。,3.,袢利尿剂冲管型，但无效时应停用。,4.,硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成。,Prognosis,pathologic types,clinical manifestation,response to corticosteroids,complications,