第五节慢性阻塞性肺疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 慢性阻塞性肺疾病,临床护理教研室,气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症,以慢性,咳嗽、咳痰,或伴有,喘息,及反复发作为临床特征；每年发病持续3个月以上，连续2年或2年以上，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病,可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病,一、概念,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,阻塞性肺气肿,终末细支气管远端 （呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。,慢性阻塞性肺疾病,（COPD）,COPD,是一种具有,气流受限,特征的肺部疾病，气流受限,不完全可逆,，呈,进行性发展,。,临床上和具有气道阻塞特征的,慢支,和,肺气肿,有密切关系,慢性阻塞性肺疾病,为什么关注COPD？,发病率高,发病率不断增加,社会经济负担重,慢性阻塞性肺疾病,国外COPD现状,在美国，,COPD,是,第四位,的死亡原因,(,仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病,),。,1985-1995,年间，美国因,COPD,就医的人数,从,930,万上升到,1600,万。,1995,年因,COPD,住院的人医疗费用估计达到,147,亿美元。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,表3,各地区有差别，男女之间有差别,引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 1998.21：749,地区,北京,湖北,辽宁,合计,15396,8382,9341,33119,981,247,165,1393,6.37,2.96,1.77,16960,8129,9043,34132,458,42,127,627,2.70,0.52,1.40,32356,16511,18384,67251,1439,289,292,2020,4.5,1.8,1.6,患病率,(%),男,1992年对不同地区15岁以上人群COPD患病率,我国,COPD,现状,人数,例数,患病率,(%),人数,例数,患病率,(%),人数,例数,女,合计,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,二、病因与发病机制,确切的病因不清，可能与下列因素有关,1、吸烟：,重要的发病因素，,吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高2-8倍,烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。,吸烟可刺激粘膜下感受器，引起支气管 平滑肌收缩，气流受限,内科护理学第二章第八节,阻塞性肺气肿,2、感染：,是COPD发生发展的重要因素之一。,病毒和细菌感染为本病急性发作的主要原因。病毒感染以流感病毒、,鼻病毒,、腺病毒和,呼吸道合胞病毒,为常见，细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌为多见，细菌感染每继发于病毒或,支原体感染,、气道黏膜受损的基础上发生。,长期、反复病毒或细菌等感染，可,破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。,3、,职业粉尘和化学物质：,有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气及臭氧等对气道黏膜上皮均有刺激和细胞毒作用。据报告，空气中的烟尘或二氧化硫超过1000g/m3时，慢性支气管炎急性发作就显著增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等亦可刺激、损伤支气管黏膜，使肺清除功能遭受损害，为细菌感染创造条件。,4、过敏因素,喘息型慢性支气管炎患者多有过敏史，对多种过敏源激发的皮肤试验，阳性率亦较高，痰液中嗜酸性粒细胞数量和组胺含量和血中IgE具有增多的趋向，此类患者实际上应属哮喘或慢性支气管炎合并哮喘的范畴。,5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,蛋白酶,遗传,中性粒细胞,肺泡壁破坏,（肺气肿）,COPD,的发病机制,抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,+,肺泡巨噬细胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纤毛运动减退,气道慢性炎症,气道重塑,气流受限,反复感染,慢性阻塞性肺疾病,COPD,身体状况,一、症状：,起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。,主要症状：,三大症状：咳、痰、喘、炎。,咳,咳嗽，以晨起为著。,慢性支气管炎,痰,一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级 小量 2050ml /24h 中等量50100ml /24h 大量 100ml/24h,喘,原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。,炎,反复感染发炎，迁延不愈。,二、体征,早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。,喘息型病人可听到哮鸣音。,晚期病人可有肺气肿体征。,三、临床分型、分期,分型：,单纯型：,表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。,喘息型,：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。,分期,急性发作期：,在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。,慢性迁延期：,有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。,临床缓解期：,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。,慢性阻塞性肺疾病,慢性咳嗽,终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间可有咳嗽,慢性咳痰,多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性,急性发作或细菌感染:粘稠或脓性,喘息和胸闷,症状,生活质量下降，,甚至丧失劳动能力,晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁,气短,（,标志性症状）,呼吸困难,进行性,持续性,活动后加重,呼吸道感染后加重,三、,临床表现,（Clinical situation),叩诊,：,过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：,呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：,桶状胸,触诊：,触觉语颤减弱,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目 标,护理措施,护理评价,思考题,护理评估,慢性阻塞性肺疾病病人的护理,COPD的分期,在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多。,咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,四、,并发症,（Complication),慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目 标,护理措施,护理评价,思考题,护理评估-,实验室检查,慢性阻塞性肺疾病病人的护理,2痰液检查,3X线检查,4血液检查,5动脉血气分析,痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞等，喘息型者嗜酸性粒细胞增多。,细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。喘息型慢支嗜酸性粒细胞增多。肺气肿缺氧时可有红细胞、血红蛋白增多。,PaO,2,降低，PaCO,2,正常或升高，当出现失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值降低。,肺功能测定,FEV1/FVC：评价气流受限的敏感指标。,FEV1%百分比：评估COPD严重程度良好指标。,FEV1/FVC%70%,FEV180%预计值时,可确定为不能完全可逆,的气流受限。,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,思考题,护理评估,慢性阻塞性肺疾病病人的护理,COPD严重程度分级,七、治疗要点,急性发作期,控制感染,祛痰、止咳,解痉、平喘：,2,受体激动剂、茶碱类、,糖皮质激素,内科护理学第二章第八节,continue,慢性阻塞性肺疾病,七、治疗要点,戒烟,支气管扩张药,祛痰药,家庭氧疗,呼吸肌功能锻炼和康复治疗,内科护理学第二章第八节,缓解期,慢性阻塞性肺疾病,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,思考题,护理诊断,慢性阻塞性肺疾病病人的护理,营养失调：,低于机体需要量,与痰液粘稠、咳嗽无力有关。,清理呼吸道无效,与COPD致通气障碍有关。,气体交换受损,自发性气胸。,潜在并发症,缺乏COPD防治知识,知识缺乏,与反复呼吸道感染等,致消化吸收功能障碍有关。,营养失调：,低于机体需要量,与反复呼吸道感染等,致消化吸收功能障碍有关。,营养失调：,低于机体需要量,与反复呼吸道感染等,致消化吸收功能障碍有关。,营养失调：,低于机体需要量,与反复呼吸道感染等,致消化吸收功能障碍有关。,缺乏COPD防治知识,知识缺乏,营养失调：,低于机体需要量,与反复呼吸道感染等,致消化吸收功能障碍有关。,自发性气胸。,潜在并发症,（一）一般护理,1调整体位 卧床时，取半坐或端坐位,1、环境和体位,室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。,协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。,护理措施,2、饮食指导,高热量、高蛋白、高维生素饮食,补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐,3g,水,1500ml/d,少食多餐,增进食欲,保持口腔清洁,进餐前适当休息，避免不良刺激,经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食,提供舒适的进餐环境,餐后避免平卧,必要时静脉补充营养,密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。,内科护理学第二章第八节,（二）、病情观察,慢性阻塞性肺疾病,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,思考题,鼻导管持续低流量、低浓度吸氧：氧流量12L/min，氧浓度25%29%，每天持续1015h,长期家庭氧疗（LTOT）,持续低流量吸氧，每日15h，使,PaO2,60mmHg或SaO2 90%,对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。,LTOT指征,PaO,2,55mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症；,PaO,2,：5560mmHg，或SaO20.55）。,（三）氧疗的护理,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,思考题,（,1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。,（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。,（四）用药护理,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,思考题,1）缩唇式呼吸锻炼,（五）呼吸功能锻炼,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,思考题,2）腹式呼吸锻炼,护理措施-气体交换受损,（六）心理护理,医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。,内科护理学第二章第八节,continue,1、预防疾病：,应鼓励病人戒烟；避免粉尘和刺激气体的吸入；避免和呼吸道感染的病人接触；避免感冒,2康复锻炼：,指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。,（7）健康指导,：,健康指导,3家庭氧疗,了解氧疗的目的、注意事项；,注意安全：供氧装置周围严禁烟火,导管须每天更换，以防堵塞；,监测氧流量有条件者最好购置制氧机。,防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,学习目标,护理评估,护理诊断,护理目 标,护理措施,护理评价,思考题,护理评价,病人是否能进行呼吸功能锻炼,能否有效咳嗽，排痰是否顺畅,。,是否能自我监测病情,。,慢性阻塞性肺疾病病人的护理,测测你是否是COPD的高危人群,1你经常咳嗽吗？,2你经常咳出黏痰吗？,3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？,4你超过40岁吗？,5你吸烟或曾经吸烟吗？,如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。,慢性阻塞性肺疾病,小结,COPD,概念,临床表现,病因,发病机制,并发症,辅助检查,诊断要点,治疗要点,预防,护理,呼吸困难,症状,肺气肿征,体征,戒烟、加强呼吸肌锻炼,给予氧疗,加强体育锻炼,加强心理护理,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,thanks!,让我们的呼吸更自由,RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,吸烟对气流受限的影响,25,50,75,0,25,50,75,100,25岁测值的%,FEV,1,死亡,致残,照常吸烟且对吸烟敏感,年龄（岁）,不吸烟或对吸烟不敏感,50岁时停止吸烟,60岁时停止吸烟,COPD呼吸困难情况调查,何时有呼吸困难?,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,是 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard et al. ERJ 2002,病理学,（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,病理学,（Pathology),normal,COPD,