第十二章 生命体征评估及护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第十六章 药物疗法,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理学基础,福建省龙岩卫生学校 林艳红,护理学基础,第十二章 生命体征的评估及护理,学习目标,1.,具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理操作过程中关心、尊重病人，数值准确。,2.,掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。,3.,熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。,4.,了解体温的形成与调节。,5.,熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。,工作情景与任务,导入情景：,今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，,20,岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。,工作任务：,1.,正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。,2.,该病人体温过高时，采取正确的护理措施。,重点难点,重点,:,解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念,体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项,高热病人和呼吸困难病人的护理,难点,:,体温单的绘制,脉搏短绌的正确测量及记录,主要内容,第一节,体温的评估及护理,第二节,脉搏的评估及护理,第四节,血压的评估及护理,第三节,呼吸的评估及护理,课堂练习,一、,体温的形成与调节,二、,正常体温及生理性变化,三、,异常体温的评估及护理,四、体温测量法,第一节 体温的评估及护理,一、体温的形成与调节,（一）体温的形成,（二）产热与散热,（三）体温的调节,二、正常体温及生理性变化,37.0,36.3,37.2 ,口腔,37.5,36.5,37.7 ,直肠,36.5,36.0,37.0 ,腋下,平均温度,正常范围,部位,（一）正常体温,表,12-1,成人体温,正常范围及,平均温度,（二）生理性变化,体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过,1.0,。,1,.昼夜,2,.年龄,3,.性别,4,.运动,5,.药物,6,.其他,情绪激动、紧张、,进食、环境温度的变化,(,一,),体温过高,体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的,0.5,或一昼夜体温波动在,1. 0,以上即可称为发热。,1,发热程度,（以口腔温度为例）,低热：,38.0,中度热：,39.0,高热：,41.0,超高热：,41,以上,三、异常体温的评估及护理,分期,特点,临床表现,体温上升期,产热大于散热,畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，有些病人可出现寒战,（骤升和渐升）,高热持续期,产热和散热在较高水平上趋于平衡,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力等。,退热期,散热增加而产热趋于正常,大量出汗和皮肤温度降低（骤退和渐退）,2,发热过程及临床表,现,3,常见热型,稽留热,体温持续在,39,40,，达数天或数周，,24h,波动范围不超过,1,常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等,弛张热,体温在,39,以上，,24h,内温差达,1,以上，但最低体温仍高于正常水平,常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等,间歇热,体温骤升至,39,以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现,常见于疟疾等,规热不则,发热无一定规律，且持续时间不定,常见于流行性感冒、癌性发热,4,护理措施,（,1,）降低体温,（,2,）病情观察,（,3,）补充水分,（,4,）补充营养,（,5,）保证休息,（,6,）预防并发症,（,7,）心理护理,如体温超过,39,可用冰袋冷敷头部；体温超过,39.5,可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施,30,分钟后应测量体温,定时测量体温，一般每日测量,4,次，高热病人每,4h,测量体温,1,次，待体温恢复正常,3,天后，改为每日,2,次,应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于,2 500,3 000ml,，必要时按医嘱给予静脉输液以补充水分，促进毒素和代谢产物的排出。,口腔护理,皮肤护理,预防压疮和坠积性肺炎等并发症,高热者应绝对卧床休息,防止坠床,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,（二）体温过低,定义,体温低于正常范围称为,体温过低,。若体温低于,35,以下称为,体温不升,。,常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。,1,原因,（,1,）散热过多,（,2,）产热减少,（,3,）体温调节中枢受损,2,程度划分,轻度：,32,35,中度：,30,32,重度：,30,，瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23,25,3,临床表现,体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,4,护理措施,保暖措施,首先应提高室温在,24,26,，新生儿可置温箱中；其次可采取局部保暖措施,观察病情,密切观察病人的生命体征，加强体温监测，至少每小时测量体温一次，直至体温恢复正常并稳定,病因治疗,去除引起体温过低的原因，使体温逐渐恢复至正常,抢救准备,加温过程中，注意监测病情变化，以防发生心率不齐、休克等并发症,四、体温测量法,（一）体温计的种类与构造,1,水银体温计,又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图,12-5,）,图,12-5,玻璃体温计,A,口表,B,肛表,C,腋表,图,12-6,笔式电子体温计,图,12-7,奶嘴式电子体温计,2,电子体温计,3,可弃式体温计,（二）体温计的消毒与检测,1,体温计消毒法,常用的消毒溶液有,70%,乙醇、,1%,过氧乙酸、含氯消毒剂等。,（,1,）口表、腋表消毒法：,（,2,）肛表消毒法,先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒,使用后即浸泡于消毒液中，,5,分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡,30,分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至,35,以下，存放于清洁盒内备用。切忌用,40,以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,2,体温计检测法,先将全部体温计的水银柱甩至,35,以下，再同时放入已测好的,40,的水中，,3,分钟后取出检视。若误差在,0.2,以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量方法,目的,1.,判断体温有无异常。,2.,监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。,3.,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.,病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种测体温方法。,2.,病人在,30,分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。,3.,病人的心理状态、合作程度。,1.,护士准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。,2.,病人准备,了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,30,分钟内无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。,3.,用物准备,治疗盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。,4.,环境准备,病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。,计划,操作步骤,实施,核对解释,绘制体温,整理消毒,检测记录,选择部位,测口温：,将口表水银端斜放于舌下热窝处（图,12-10,），此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位,嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量,3,分钟，获得准确的测量结果,测腋温,：,擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处图,12-11,指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量,l0,分钟，获得准确的测量结果,测肛温,：,病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡,润滑肛表水银端，轻轻插入肛门,3,4cm,。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表（图,12-12,）测量,3,分钟，获得准确的测量结果,图,12-11,腋温测量的方法,图,12-12,婴儿仰卧肛温测量的方法,评价,（,1,）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。,（,2,）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。,（,3,）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。,（,4,）有效沟通，病人满意。,1.,测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在,35,以下。,2.,昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷后，应间隔,30,分钟后方可测量口温。,3.,腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。,4.,直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔,30,分钟后方可测量肛温。,【,注意事项,】,5.,如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。,6.,发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。,7.,严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。,8.,向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护理能力。,【,注意事项,】,课后小结,1.,临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？,2.,在急诊的预检台来了三位病人：,2,岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？,3.,测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？,三、脉搏测量法,二、异常脉搏的评估及护理,第二节 脉搏的评估及护理,一、,正常脉搏及生理性变化,在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏临床简称,脉搏。,搏动沿着动脉管壁向小动脉传播，可以在人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。,（一）正常脉搏,1,脉率,即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为,60,100,次,/,分钟,，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。,2,脉律,指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等,。,一、正常脉搏与生理变化,3,脉搏的强弱,指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。,4,动脉壁的情况,触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。,（二）生理性变化,1,年龄,脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表,12-3,。,2,性别,女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差,5,次左右。,年龄,平均脉率（次,/,分钟）,出生,1,个月,120,1,12,个月,120,1,3,岁,100,3,6,岁,100,6,12,岁,90,男 女,12,14,岁,85 90,14,16,岁,80 85,16,18,岁,75 80,18,65,岁,72,65,以上,75,3,活动、情绪,一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时则脉率减慢。,4,饮食、药物,进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。,二、异常脉搏的评估与护理,（一）异常脉搏,1,脉率异常,（,1,）,速脉,：,指在安静状态下成人脉率,每分钟超过,100,次，,又称,心动过速,。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高,1,，成人脉率每分钟约增加,10,次，儿童则增加,15,次。,（,2,）,缓脉,：,指在安静状态下成人脉率,每分钟少于,60,次，,又称,心动过缓,。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用某些药物如地高辛等。,2,节律异常,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇,(,代偿性间歇,),，称间歇脉，亦称过早搏动。,二联律,三联律,一次正常脉搏后一次早搏,二次正常脉搏后一次早搏,常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。,（,1,）,间歇脉,（,2,）,绌脉,在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。,听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人，绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。,3,强弱异常,（,1,）洪脉,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人。,（,2,）丝脉,当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。一般常见于心功能不全、大出血、休克等病人。,（,3,）水冲脉,脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。由于脉压增大所致。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭等病人。,（,4,）奇脉,当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。由于左心室排血量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心包炎的病人。,3,强弱异常,（,5,）交替脉,指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。,3,强弱异常,4,动脉壁异常,正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节 。,（二）护理措施,休息与活动,根据病情指导病人适量活动，必要时增加卧床时间，以减少心肌耗氧量，必要时给予氧疗。,加强观察,观察脉搏有无频率、节律和强弱的异常，动脉壁的弹性；指导病人按时服药并观察药物疗效及不良反应。,急救准备,各种急救物品齐全，抢救仪器处于良好的备用状态。,心理护理,进行有针对性的心理护理，缓解病人的紧张、恐惧情绪。,健康教育,指导病人及家属合理饮食，勿用力排便，戒烟限酒；认识脉搏监测的重要性，学会正确测量脉搏，学会自我护理。,三、脉膊的测量,目的,1.,判断脉搏有无异常。,2.,监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。,3.,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.,病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。,2.,病人在,30,分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。,3.,病人的心理状态、合作程度。,1.,护士准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。,2.,病人准备,病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,30,分钟内无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。,3.,用物准备,有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。,4.,环境准备,病室安静、整洁，光线充足。,计划,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,绌脉测量,正确测量,选择部位,绘制脉搏,记录方式：,次,/,分钟,浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位（图,12-14,）。 临床上最常用的诊脉部位是,桡动脉,测量,30,秒，将所测得数值乘,2,，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测,1,分钟。如触摸不清可用听诊器测心率,应由,2,名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数,1,分钟（图,12-13,）,图,12-13,绌脉测量方法,图,12-14,常用诊脉部位,评价,1.,病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。,2.,病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。,3.,护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。,4.,有效沟通，病人满意。,1.,选择合适的测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等（图,12-14,）。,2.,勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。,【,注意事项,】,3.,为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。,4.,测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,【,注意事项,】,课后小结,1.,何谓绌脉？若发现病人有绌脉，护士应如何正确测量和记录？,2.,哪些情况需要用测心率代替测脉率？,三、呼吸测量法,二、异常呼吸的评估及护理,第三节 呼吸的评估及护理,一、正常呼吸及生理性变化,机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为,呼吸（,respiration,）,。,（一）正常呼吸,正常成人安静状态下呼吸频率为,16,20,次,/,分钟,，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为,14,15,。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,一、,正常呼吸及生理性变化,（,二）生理性变化,1.,年龄,年龄越小，呼吸频率越快,如新生儿呼吸约,44,次,/,分钟。,2.,性别,同年龄的女性呼吸比男性稍快。,3.,运动,由于剧烈的运动机体代谢增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼吸则减慢。,（,二）生理性变化,4.,情绪,强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快或屏气。,5.,气压,气压的变化也会影响呼吸。人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。,6.,其他,环境温度升高可使呼吸加深加快。,（一）异常呼吸,1,频率异常,（,1,）呼吸过速：,成人在安静状态下呼吸频率,超过,24,次,/,分钟,，称为呼吸过速。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进、贫血等病人。一般体温每升高,1,，呼吸频率每分钟增加大约,3,4,次。,二、异常呼吸及生理性变化,（,2,）呼吸过缓：,成人在安静状态下呼吸频率,低于,10,次,/,分钟,，称为呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,2,深度异常,（,1,）深度呼吸,：,又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。,（,2,）浅快呼吸,：,是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，也可见于濒死的病人。,3,节律异常,（,1,）潮式呼吸,：,又称陈,-,施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其,表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停,(,约,5,30,秒,),后，又开始重复以上的周期性变化。,潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。,潮式呼吸发生机制：,当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，,通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复,，随着呼吸由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸,（,2,）间断呼吸,：,又称毕奥呼吸，,表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。,间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。多见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，预后严重，常在呼吸完全停止前发生。,4,声音异常,（,1,）蝉鸣样呼吸：,即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近受压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。,（,2,）鼾声呼吸：,即呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致，多见于昏迷病人，也可见于睡眠呼吸暂停综合征病人。,5.,呼吸困难,是指呼吸频率、节律和深浅度的异常,分类,特点,原因,多见于,吸气性呼吸困难,吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）,上呼吸道部分梗阻,喉头水肿、喉头异物等,呼气性呼吸困难,呼气费力、呼气时间延长,下呼吸道部分梗阻,支气管哮喘、阻塞性肺气肿等,混合性呼吸困难,吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加,广泛性肺部病变,重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液、大面积肺不张,（二）护理措施,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物，指导病人有效咳嗽，进行体位引流，对痰液黏稠者给予雾化吸入以稀释痰液，必要时采取机械吸痰等措施,氧气吸入,提高动脉血中的氧含量，促进气体交换，以改善呼吸困难。,改善环境,调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润；提供安静环境以利于病人休息，减少耗氧量。,加强观察,观察呼吸频率、节律的变化，有无呼吸困难及其他伴随症状；观察药物疗效和不良反应。,心理护理,紧张、恐惧的情绪因素可加重缺氧，应细心安慰和呵护病人，使病人情绪稳定。,健康教育,养成良好的生活方式；认识呼吸监测的重要性，学会正确测量呼吸及自我护理；,工作情景与任务,临床应用,有效咳嗽,咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内异物、分泌物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。有效咳嗽实施要点为,:,病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气,3,秒（有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力），然后病人腹肌用力，双手抓紧支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。,三、呼吸测量法,目的,1.,判断呼吸有无异常。,2.,监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。,3.,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.,病人年龄、病情、治疗等情况。,2.,病人在,30,分钟内有无影响测量呼吸准确性的因素存在。,1.,护士准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。,2.,病人准备,病人了解测量呼吸的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,30,分钟内无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。,3.,用物准备,有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。,4.,环境准备,病室安静、整洁，光线充足。,计划,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,正确测量,选择体位,绘制呼吸,记录方式：,次,/,分钟,护士仍保持诊脉手势，分散病人注意力，使病人处于自然呼吸的状态，观察病人胸部或腹部的起伏,(,一起一伏为一次呼吸,),测量,30,秒，将所测得的数值乘,2,，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则或婴儿应测,1,分钟,危重病人呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动情况，计数,1,分钟,评价,（,1,）病人理解测量呼吸的意义、目的，主动配合，操作顺利。,（,2,）病人了解呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。,（,3,）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。,（,4,）有效沟通，病人满意。,1.,呼吸受意识控制，测呼吸时应转移病人的注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。,2.,幼儿宜先测量呼吸后再测量体温，接续测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。,3.,测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律及有无异常声音等。,【,注意事项,】,课后小结,1.,何谓潮式呼吸,?,其如何发生？常见于哪些病人？,2.,测量呼吸应注意哪些事项？,三、血压测量法,二、异常血压的评估及护理,第四节 血压的评估及护理,一、正常血压及生理性变化,血压,（,blood pressure,）是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。,当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受到的压力的最高值称为,收缩压,（,systolic pressure,）。,当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受到的压力的最低值称为,舒张压,(diastolic pressure),。收缩压与舒张压之差称为脉压。,（一）正常血压,以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为,收缩压,90,139mmHg,（），,舒张压,60,89mmHg,（），脉压,30,40mmHg,（），平均动脉压,100mmHg,（）左右。,一、正常血压及,生理性变化,（,二）生理性变化,1,年龄与性别,血压随年龄增长而逐渐增高，但以收缩压升高更为显著。,2,昼夜和睡眠,一般清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压最高，过度劳累或睡眠不佳时血压稍增高。,3.,情绪与疼痛,紧张、恐惧、兴奋、焦虑、发怒等情形下收缩压可增高，舒张压一般无变化；疼痛可使血压上升。,4.,体位改变,立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位，此种情况与重力引起的代偿机制有关。,5.,测量部位,一般右上肢血压约高于左上肢,10,20mmHg,，下肢收缩压比上肢高,20,40mmHg,。,6.,环境温度,在寒冷环境中由于末梢血管收缩血压可上升，高温环境下由于皮肤血管扩张血压可略下降。 此外，剧烈运动、吸烟可使收缩压升高，舒张压一般无变化。,二、异常血压的评估与护理,高血压,指在未使用降压药物的情况下，成人收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,。,见表,12-7,低血压,指血压低于,90/60mmHg,常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病,脉压,异常,脉压增大：,脉压超过,40mmHg,常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等疾病,脉压减小：,脉压低于,30mmHg,常见于心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭等疾病,分级,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,l,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,l00,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,表,12-7,中国高血压分类标准（,1,版）,护理措施,加强观察,如发现血压有异常时，应加强血压监测,休息与活动,高血压初期不限制一般的体力活动，但避免重体力活动；病人血压较高时应嘱其卧床休息，如血压过低，应迅速安置病人平卧位等应急处理。,心理护理,长期的抑郁或情绪激动、急剧而强烈的精神创伤可使交感,-,肾上腺素活性增强，血压升高。,生活规律,选择易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物，保证足够的睡眠等,健康教育,指导认识血压监测的重要性，学会正确测量血压及自我护理；学会紧急情况的处理方法。,（一）血压计的种类,三、血压测量法,汞柱式血压计,（水银血压计,）,压力表式血压计,（无液血压计,）,电子血压计,1.,输气球及压力阀门,2.,袖带,3,.,测压计,（,1,）汞柱式血压计,（,2,）压力表式血压计,（,3,）电子血压计,（二）血压计的构造,血压计主要由三部分组成,（三）血压测量的方法,目的,1.,判断血压有无异常。,2.,监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。,3.,为诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.,病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。,2.,病人在,30,分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。,3.,病人的心理状态、合作程度。,1.,护士准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。,2.,病人准备,病人了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,30,分钟内无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。,3.,用物准备,血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式血压计应检查玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。,4.,环境准备,病室安静、整洁，光线充足。,计划,操作步骤,实施,核对解释,缓慢放气,加压注气,缠绕袖带,选择体位,判断测值,整理归位,记录测值,病人取坐位或仰卧位，被测肢体应和心脏处于同一水平,(,坐位平第四肋、卧位平腋中线,),卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，,驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下正对肘窝平整地缠于上臂中部，使袖带下缘距肘窝,2,3cm,，松紧以能放入一指为宜,当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为收缩压；当搏动声突然减弱或消失，此时水银柱所指刻度为舒张压,记录方法为：收缩压,/,舒张压,mmHg,；,收缩压,/,变音,/,消失音,mmHg,图,12-18,下肢血压测量法 图,12-19,听诊器胸件位置,评价,1.,病人理解血压测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。,2.,病人及家属了解血压的正常值及测量过程中的注意事项，学会测量血压的方法。,3.,护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。,4.,有效沟通，病人满意。,（,1,）需密切观察血压的患者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。,（,2,）为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压时应选择健侧肢体测量。,【,注意事项,】,（,3,）排除影响血压的因素,:,袖带过宽使测得数值偏低；袖带过窄测得的数值偏高。,袖带过紧使测得数值偏低；袖带过松使测得数值偏高。,肱动脉高于心脏水平，测得数值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得数值偏高。,视线低于汞柱，使血压读数偏高；反之，使血压读数偏低。,【,注意事项,】,（,4,）当血压听不清或有异常需重新测量时，应先将袖带内气体驱尽，汞柱降至“,0”,点，稍待片刻后再测量，一般连测,2,3,次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,【,注意事项,】,课后小结,1.,何谓高血压？,2.,测量血压应注意哪些事项？,如何记录,血压测值？,思考题,1.,周大爷，,67,岁，高血压、冠心病史,8,年，入院时血压,190/130mmHg,经治疗后略有下降，但时有波动，病人情绪紧张，焦虑，睡眠差。,请问：,（,1,）如何监测该病人的血压？,（,2,）你作为责任护士如何针对该病人采取正确的护理措施？,2.,李阿姨，,42,岁，以“风湿性心脏病、心房纤维颤动、左侧肢体偏瘫”收住院。,请问：,（,1,）该病人会出现哪种异常脉搏？,（,2,）你作为责任护士如何为该病人正确测量心率、脉率？,思考题,Thank You!,