ICU患者的血糖管理

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU患者的血糖管理,ICU患者的血糖管理ICU患者的血糖管理,内容提要,重症患者血糖程度的变化及其临床意义,重症患者高血糖与预后的关系,如何获得ICU患者血糖控制的最优策略,ICU患者血糖控制共识,危重症患者血糖程度及其临床意义,危重患者应激状态下,交感神经,肾上腺髓质和下丘脑,垂体,肾上腺皮质兴奋性增强,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高,而高胰岛素也同时存在,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。,高血糖的原因,应激反响,糖尿病,肥胖,皮质类固醇使用,脓毒症胰腺炎,营养(包括肠内外营养),复苏和补液中的糖份,透析液中的糖份,高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡,降低免疫功能和增加感染,高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用,高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加,急性高血糖有促炎效应,高血糖与预后的关系,危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.,因此血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并承受机械通气的病人随机分为两组,胰岛素强化治疗组:血糖,常规治疗组:血糖控制在10,在试验完毕时平均血糖浓度为,病死率降低44%,采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不管以前的血糖程度,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.,血糖低于预测阈值11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖是目的值.,128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组,回忆性调查各组的病情严重程度(APACHE评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进展比较,危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的讨论,目的观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室,( ICU),危重患者的预后。,方法将,116,例危重患者随机分为传统治疗组,( CT,组,),和胰岛素强化治疗组,( IT,组,) ,每,4h,监测,1,次床旁血糖。当,CT,组血糖,11. 9 mmol/L,时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在,10. 0,11. 1mmol/L ;,当,IT,组血糖,6. 1mmol/L,时,皮下注射胰岛素控制血糖在,4. 4,6. 1mmol/L,。,结果一,CT,组病死率,( 44. 83% ),远远高于,IT,组,( 12. 07% ) ,差异有显著性,( P0. 01) ;,结果二,患者,ICU,住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早,6,时平均血糖、每日,TISS- 28,评分均明显高于,IT,组,( P0. 05,或,P0. 01) ;,每日胰岛素用量均明显低于,IT,组,( P0. 05,或,P0. 01),结论,本研究显示，不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在,4. 4,6 . 1mmol/L,，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。,高血糖对急性颅脑伤预后的影响,目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖程度与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进展分析.,结论,血糖测定有助于理解颅脑伤的严重程度,血糖测定可以估计患者的预后,总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.,如何获得,ICU,患者血糖控制的最优策略,胰岛素是控制血糖的首选药物,胰岛素在改善预前方面发挥独有的好处,胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用,对免疫功能有直接好处,胰岛素使用方案与调整,持续以可变的速率静脉滴注胰岛素,常规胰岛素,根底率/追加量 治疗方法 (皮下屡次注射),长效和速效胰岛素,混合胰岛素,用于出院病人的治疗,由长效和速效胰岛素混合而成,静脉胰岛素治疗的指征,:,小结,糖尿病酮症酸中毒,非酮症高渗状态,重症疾病,(,外科，内科,),心脏手术后,心肌梗死或心源性休克,1,型糖尿病的禁食状态,孕妇阵痛和分娩,大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症,手术前,器官移植以后,完全肠外营养液治疗,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: :/ aace /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.,病人的血糖控制目的,ICU,110 mg/dL (6.1 mmol/L),内科,/,外科,110 mg/dL (6.1 mmol/L),餐前,180 mg/dL (10.0 mmo/L),最高值,当病人血糖值高于 180 mg/dL (10 mmol/L) 时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能到达以上目的。,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: :/ aace /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.,24,病人的血糖控制目的,怀孕病人,餐前 100 mg/dL5.6 mmol/L ,餐后 120 mg/dL6.7 mmol/L,阵痛和分娩期 156 mg/dL时,重新 滴注 1 U/h,DIGAMI = Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction.,van den Berghe,方案,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.,检测,血糖值,(mg/dL),措施,在进入,ICU,前监测血糖, 220,起始胰岛素,24 IU/h,220110,起始胰岛素,12 IU/h, 140,增加胰岛素剂量,1 IU/h,110140,增加胰岛素剂量,0.51 IU/h,血糖值接近正常值,调整胰岛素剂量,0.10.5 IU/h,van den Berghe,方案,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.,检测,血糖值,(mg/dL),措施,每,4,小时监测血糖值,BG,接近正常值,调整胰岛素剂量,0.10.5 IU/h,BG,正常,无需调整胰岛素剂量,BG,急速下降,胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率,6080,减少胰岛素剂量，同时在,1h,内监测血糖,4060,停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，同时在,1h,内监测血糖,120mg/dL 或 任何时间150mg/dL，实行Portland 方案。Consult endocrinologist on POD 2 for DM workup and follow-up orders.,根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素参加生理盐水进展治疗:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,血糖值,(mg/dL),静脉内胰岛素,追加量,(U),初始胰岛素速率,(Units/hour) (,第一轮,),2,型糖尿病,手术前,1,型糖尿病,手术前,80119,0,0.5,1,120179,0,1,2,180239,4,2,3.5,240299,8,3.5,5,300359,12,5,6.5, 360,16,6.5,8,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目的值: 70 110mg/dL,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,4. 通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖血糖监测频率如下：,假如 BG 150 or 70 : 每30分钟监测1次血糖.,假如 BG 70 -150: 可以每小时监测1次血糖.,当有使用肾上腺素时，每30分钟监测1次血糖.,当BG 值为 70 - 110 同时 胰岛素滴注速率4小时内没有改变，那么可以每2小时监测1次血糖。,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目的值: 70 110mg/dL,血糖值,(mg/dL),措 施, 60,以原来速率的,50%,重新开始胰岛素滴注,5059,停止使用胰岛素,;,如果先前的,BG 100,给,25 mL D50.,在,30,分钟内重新测量,BG,当,BG 60,以原来速率的,50%,重新开始胰岛素滴注,.,6069,如果血糖值 前次结果,保持现有滴注速率。,如果血糖值低于前次结果,20 mg/dl,或更多,在现有得滴注速率上增加,50%,如果血糖值低于前次结果不到,20 mg/dL,降低,0.5u/h,的速率,.,70110,无需改变速率,理想状态,!,血糖值落在目标范围中,!,保持血糖值一直落在目标范围,111150,如果血糖值与前次结果比较降低不到,20 mg/dL,增加滴注速率,0.5 units/h.,如果血糖值与前次结果比较降低,20 - 80 mg/dL ,保持现有速率,如果血糖值与前次结果比较降低超过,80 mg/dl ,降低滴注速率,25%.,151 - 180,如果血糖值与前次结果比较下降超过,30 mg/dL,保持现有速率。,如果血糖值与前次结果比较下降不到,30 mg/dL,，增加滴注速率,1 Unit/h,在,30,分钟内重新测量,BG,5.,胰岛素滴注,:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,32,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目的值: 70 110mg/dL,血糖值,(mg/dL),措 施,181 - 240,如果血糖值与前次结果比较降低超过,50 mg/dl,保持现有速率不变,如果血糖值与前次结果比较降低不到,50 mg/dl,或 高于前次结果,-,追加剂量,4U,，同时增加滴速,2 unit/hr,(,在,30,分钟内再次监测血糖,), 240,如果血糖值与前次结果比较降低超过,100 mg/dl,保持现有速率不变,如果血糖值与前次结果比较降低不到,100 mg/dl,或 高于前次结果，,-,按照“起始的静脉胰岛素追加量”（见,Portland,第,3,条）静脉追加普通胰岛素，同时胰岛素滴注速度加倍,(,在,30,分钟内再次监测血糖,), 300 X 4,连续测量结果,另外制定胰岛素静脉追加量医嘱,注意事项,如果血糖处于,151 240 mg/dl,之间，同时连续,3,次增加胰岛素量后血糖都没有降低的情况下，追加,4u,胰岛素同时滴注速度加倍。,5.,胰岛素滴注,:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,33,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目的值: 70 110mg/dL,6. 任何术后进食需遵循ADA 糖尿病1800卡路里饮食规定 从全流质开场随病情好转逐渐增加摄入.,7. 除了进餐时的胰岛素滴注外，优泌林胰岛素补充:,假如正常饮食，在餐前15分钟给S.Q. 优泌林;,假如不确定摄入多少，也可以在餐后给药.,a. 给予SQ 优泌林2小时后监测血糖。假如血糖高于125，那么下餐给药剂量按下表逐渐增加。假如血糖低于80，下餐给药剂量按下表逐渐减少。,滴速,每餐摄入量, 50%,正常摄入,每餐摄入量,10,14 units SQ,7 units SQ,ICU,患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一,最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的,增加血糖监测是平安降糖的保证,JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.,院内引起低血糖风险增加的常见因素,老年,口服摄入减少,慢性肾衰,肝脏疾病,服用,受体阻滞剂,院内引起低血糖风险增加的常见因素,由于饮食和护理之间缺乏沟通而造成的不正确的胰岛素注射剂量食物不同,血糖监测频率过低,协调和护理之间缺乏沟通,不平安的工作环境,无法识别的医嘱,保证重症监护室内患者血糖正常的关键,高频率的血糖监测，有需既测,准确，清楚，平安的胰岛素注射方案,有一个承受过注射方案制定专门培训的团队,有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案,医师所需理解的核心知识,血糖程度对住院患者预后的影响,血糖院内目的值,术语: 根底率/餐前量,胰岛素产品知识,低血糖的预防和治疗,护士所需理解的核心知识,床边血糖监测技术,血糖程度的临界值和目的值,胰岛素使用技术,胰岛素追加的最适时间,低血糖的预防和治疗,血糖值和胰岛素剂量的记录,小结,重症患者血糖程度的变化及其临床意义,重症患者高血糖与预后的关系,如何获得ICU患者血糖控制的最优策略,ICU患者血糖控制共识,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,