SLE与视神经脊髓炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,SLE与视神经脊髓炎,2020/11/3,1,SLE的特征是多器官受累，可引起各种神经系统损害，如脑血管病变、运动神经元病、脱髓鞘疾病、脊髓病变和周围神经病等。而脱髓鞘疾病最为常见，其中视神经脊髓炎(NMO)相当常见。,NMO是由自身免疫介导的原发性中枢神经系统性脱髓鞘病，有时只侵犯神经系统，有时也是自身免疫性疾病的一个临床表现。,在部分NMO中可查到自身抗体，如ANA等，在SLE中也可查到抗神经元抗体，两者可相互独立，也可相互重叠。,2020/11/3,2,2020/11/3,3, 有利于神经冲动快速传导, 对神经轴突起绝缘作用, 对神经轴突起保护作用,髓鞘生理,髓鞘：包裹在有髓神经纤维轴,突外面的脂质细胞膜，中枢神,经系统的髓鞘形成细胞是,少突,胶质细胞,，周围神经由,施万细,胞,形成。,2020/11/3,4,破坏的神经,髓鞘,神经纤维,损伤的髓鞘,神经细胞,正常的神经,神经脱髓鞘示意图,2020/11/3,5,病理,特点,脱髓鞘疾病概念,脱髓鞘疾病,(demyelinative diseases),:,一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为,主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性、播散性。,分布于CNS白质, 小血管周围炎症细胞浸润呈“袖套”样改变。,神经细胞、轴突&支持组织保持相对完整,2020/11/3,6,中枢神经系统脱髓鞘病总分类,正常髓鞘的,脱髓鞘病,原发性或特发性,继发性,多发性硬化,视神经脊髓炎,同心圆硬化,播散性脑脊髓炎,其他,缺血性卒中,CO中毒有机磷中毒营养不良,电解质紊乱：髓鞘中央溶解症,其他因素：脑外伤、肿瘤等,髓鞘形成障碍性疾病,异染性脑白质营养不良,肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的,炎细胞浸润,2020/11/3,7,视神经脊髓炎,一、概念：,是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。,又称Devic病。主要表现为视神经炎、脊髓炎，常随之伴严重残疾。有特异的血清NMO-IgG抗体，有选择地结合水通道蛋白4（AQP4）。,2020/11/3,8,二、发病机制：,NMO病因未明,NMO病生主要以体液免疫系统异常，自身免疫性炎症导致脱髓鞘和轴突损伤。,自身抗体：NMO-IgG抗体，也被称为水通道4（AQP4)抗体，是一水通道蛋白，靶抗原为NMO-IgG，高度集中在脊髓灰质导水管周围、脑室周围区域和血脑屏障星形细胞足突。 NMO病变常见位置与AQP4分布相关。 NMO-IgG在NMO发病机制中起直接作用。,2020/11/3,9,2020/11/3,10,2020/11/3,11,水通道4（AQP4),CNS主要水通道蛋白，主要在血脑屏障和脑-脑脊液屏障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡,2020/11/3,12,13,MS attacks myelin,NMO attacks astrocytes,2020/11/3,13,2020/11/3,14,支持NMO自身免疫发病机制另外数据,1.NMO病理组织学显示免疫球蛋白和补体沉积；,2.NMO经常与系统性自身免疫疾病相关联，如SLE、APS、pSS、结节病；,3.NMO中ANA、SSA/SSB阳性常见，而没有系统性疾病依据；,4.日本研究，亚洲视脊髓多发性硬化与HLA-DPB1-0501相关；,5.临床经验表明血浆置换和免疫抑制治疗有效。,2020/11/3,15,1.NMO患病率0.54/10万人口；,2.女性多见，典型复发NMO，女/男约5:110:1；,3.中位发病年龄：3241岁。,三、流行病学,2020/11/3,16,四、临床表现,NMO特点包括双侧或快速、相继发生的视神经炎或横贯性脊髓炎急性发作，典型复发过程。发作通常持续数天，几周到几月后不同程度恢复。,90%以上病例有复发，60%第1年复发，90%3年内复发。,2020/11/3,17,（一）视神经炎：,可表现为不同程度的视力丧失和眼痛。视力丧失通常是比较严重的；相继发生或双侧同时发生的视神经炎高度支持NMO。,2020/11/3,18,（二）横贯性脊髓炎：NMO脊髓受累典型表现为完全性横贯性脊髓炎，以对称性截瘫或四肢瘫、膀胱功能障碍，脊髓感觉水平低于病灶水平为特征。伴随症状包括发作性躯干或四肢强直性痉挛、神经根痛、Lhermitte征。有较长的脊髓脱髓鞘，在MRI上常累及3个以上椎体节段，称为纵向广泛的横贯性脊髓炎。,2020/11/3,19,脑干综合征：表现难治性呕吐、呃逆，可导致急性神经源性呼吸衰竭，甚至死亡。,其他中枢神经系统症状，包括脑病，暴发性大脑脱髓鞘，下丘脑功能紊乱和后段可逆性脑白质病变。与下丘脑病变相关的症状，包括发作性嗜睡或过多的日间嗜睡、肥胖和各种自发症状，如低血压、心动过缓、低体温症。,2020/11/3,20,脊髓MRI：MRI T2加权上纵向广泛脊髓病灶，超过3个椎体节段和主要侵犯轴突髓质中心，高度支持NMO。“鹰眼征”支持脊髓动脉缺血，在严重病例中可看到坏死、空洞。,脑MRI：NMO中5584%正常，病灶分布中央髓质、下丘脑和中脑，也可在皮质下的白质区域。,2020/11/3,21,脑脊液检查,在NMO急性发作期，CSF异常常见，包括细胞数增多和蛋白水平升高。1335%NMO病人中CSF白细胞数50个/mm,3,，纵向广泛脊髓病灶比视神经炎更易见到。,7085%病人缺乏寡克隆条带。,AQP4抗体检测,2020/11/3,22,2020/11/3,23,2020/11/3,24,2020/11/3,25,2020/11/3,26,2020/11/3,27,NMO脊髓MRI特点,2020/11/3,28,四、视神经脊髓炎（诊断）,（,Wingerchuk,2006年修订的NMO诊断标准，视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识2011,）,必要条件：1 视神经炎,2 急性脊髓炎,支持条件：下列3条支持标准中至少2条,3.1 MRI上连续脊髓病灶长度3个椎体；,3.2 发病时脑MRI不符合Barkhof对MS的诊断标准；,3.3 血NMO-IgG 阳性。,2020/11/3,29,Barkhof对MS 脑MRI诊断标准,Gd强化病灶,近皮层病灶,幕下病灶,3个室旁病灶,MRI上空间多发性，4项中3项异常,2020/11/3,30,2008年国际多发性硬化协会（The National Multipal Sclerosis Society，NMSS）工作组在MS鉴别诊断专题报告中提出的标准,（1）主要标准：1）单眼或双眼的视神经炎；2）临床上完全性或不完全性横断性脊髓炎，急性期T2加权像病灶长度超过3个椎体节段且T1加权像为低信号病灶；3）无结节病、血管炎、有临床表现的SLE、SS，或临床表现与其类似的其他疾病的证据。要求具备所有主要标准，但其间可有一定的时间间隔。,2020/11/3,31,（2）次要标准（需要满足其中至少1项）：,1）脑影像学正常或不符合Barkhof的MRI的诊断标准，包括：非特异性的T2病灶，不符合Barkhof标准；延髓背侧病灶，可与脊髓病灶延续或不延续；下丘脑和/或脑干病灶；脑室周围/胼胝体线样异常病灶，但并非卵圆形，也不延伸到大脑半球的实质中（即不出现Dawson指）。,2）血清或脑脊液的NMO-IgG/AQP4抗体阳性。,2020/11/3,32,NMO疾病谱（NMO spectrum disorders）,指潜在的免疫病理机制与NMO相近，但临床受累局限，不完全符合NMO者。有以下4种类型：,2020/11/3,33,1.受累部位局限的类型：,（1）长节段横断性脊髓炎（longtudinally extensive transverse myelitis， LETM）；,（2）复发性孤立性视神经炎（recurrent isolated optic neuritis，RION）；,（3）双侧视神经炎（bilateral optic neuritis，BON）。,2.自身免疫性疾病相关性视神经炎或长脊髓节段性脊髓炎；,3.视神经炎或脊髓炎伴随典型NMO脑部MRI T2相损害如下丘脑、胼胝体、脑室周围、室管周围和脑干病变；,4.亚洲国家的视神经脊髓炎型MS（optic-spinal MS，OSMS).,2020/11/3,34,随着时间推移，NMO谱系疾病种类已扩展到包括具有AQP4抗体阳性的病人，尚不能满足NMO诊断标准，或符合上述条件，但有单次或复发的视神经炎、脊髓炎、脑干综合征或大脑综合征，常与MS不能区分的病例。,新概念：NMO谱系疾病,2020/11/3,35,NMO鉴别诊断,其他自身免疫性疾病如SLE、pSS、神经白塞病、结节病等,类感染性疾病（如急性播散性脑脊髓炎）,鞘膜肿瘤,血管病（如脊髓硬脑膜动静脉瘘）,代谢病（如VitB12缺乏导致的脊髓亚急性联合变性）,放疗,2020/11/3,36,2020/11/3,37,SLE与NMO,SLE样脊髓病变或视神经炎一般是在SLE急性期出现，预后较其他类型的神经系统损伤差。,SLE脱髓鞘病与血栓和血管炎相关。,CSF检查无明显特异性，往往轻度不正常。,影像学检查可见到类似MS改变，钆显像增强。,诊断SLE性脱髓鞘病，一定要排除原发性MS的证据，排除NMO。,2020/11/3,38,NMO的治疗,急性发作和复发NMO，通常静脉甲强龙冲击治疗。对难治的或进展病例予以血浆置换治疗。预防复发，应予以系统的免疫抑制剂治疗。,无对照试验评估NMO治疗，推荐主要来源于观察研究和专家临床经验。,基于NMO发病机制中体液免疫扮演重要角色，及急性发作相关的高残疾发生率、预后不良，不治疗患者高死亡率。,2020/11/3,39,时间就是髓鞘,2020/11/3,40,初治患者,大剂量甲强龙静脉冲击治疗，1g/d*35d；,对严重症状、对激素不反应，推荐血浆置换。血浆置换隔日1次，共7次。,静脉丙球没有特异性评估。,预防发作,推荐NMO一经诊断，即开始长期免疫抑制剂治疗以预防发作。系统免疫抑制治疗包括AZA、MMF、美罗华、MTX、米托蒽醌和口服激素。大多认为一线单药治疗有AZA、美罗华和MMF。,对于AQP4阳性，包括多次发作，免疫抑制治疗至少5年。,2020/11/3,41,EFNS治疗指南2010和中国比较,复发治疗：,甲基强的松龙1g/d 3-5d；口服强的松逐渐减量；,无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；,中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识,甲基泼尼松龙1g，静滴1/日3天，500mg静滴1/日3天， 240mg静滴1/日3天，120mg静滴1/日3天，60mg口服3天，30mg口服1/日3天，15mg口服1/日3天，10mg口服1/日3天，5mg口服1/日3天。或甲基泼尼松龙1g静滴1/日35天，后改强的松60mg口服1/日14天，以后渐减量至停用。,IVIG 0.4g/kg/d *5d。,血浆置换,2020/11/3,42,免疫抑制剂推荐,2020/11/3,43,治疗SLE性脱髓鞘病，需要甲强龙冲击治疗联合免疫抑制治疗，效果较好，免疫抑制剂可用CTX等，辅以抗血栓治疗。,2020/11/3,44,经一种或多种标准治疗，仍NMO复发小部分患者，予以托珠单抗治疗使临床稳定或改善。,依库丽单抗治疗NMO与显著减少发作频率相关。,有限观察数据支持NMO予以干扰素,、那他珠单抗、芬戈莫德不起作用，也许有害。,2020/11/3,45,谢谢！,2020/11/3,46,