第二十七章--宫颈炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十七章 宫颈炎症,cervicitis,武汉科技大学附属武钢总医院,妇产科教研室 陈早娇,1,基本要求：,知道急性宫颈炎的病因、临床表现、诊断和处理。,了解慢性宫颈炎的病理、临床表现诊断方法和处理原则。,重点与难点：,重点是慢性宫颈炎的病理变化、诊断。,难点是慢性宫颈炎的治疗原则。,2,3,宫颈炎症是妇科最常见的疾病，正常情况下宫颈具有多种防御功能，但宫颈易受性交、分娩、宫腔操作的损伤，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，并且由于宫颈管的黏膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，而导致慢性宫颈炎。,Overviews,4,Recovery function,宫颈阴道部表面复层鳞状上皮，厚、抗病力强。,宫颈粘液栓内含溶菌酶，抗白细胞蛋白酶，粘液栓的上2/3无菌。,宫颈内口紧闭。,5,内源性病原体,宫颈炎,病原体,淋病奈瑟菌,沙眼衣原体,6,1. 急性宫颈炎,Acute cervicitis,1.1 Transmitted,宫颈管柱状上皮沿黏膜面扩散引起浅层感染黏液脓性颈管炎（淋病奈瑟菌，沙眼衣原体）,尿道移行上皮，尿道旁腺，前庭大腺（淋病奈瑟菌）,沙眼衣原体只感染宫颈管柱状上皮急性宫颈炎（不引起阴道炎）,7,1.2 Clinical findings,Symptoms,：,阴道分泌物增多，呈粘液脓性,外阴瘙痒,腰酸及下腹部坠胀痛,下泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛,经量增多，经间期出血，性交后出血（沙眼衣原体感染时）,8,Signs,cervix:,redness,(发红),hyperaemia,(充血),edema,(水肿),急性宫颈炎,9,急性宫颈炎充血水肿,正常宫颈,10,1.3 Diagnosis,宫颈充血、水肿、分泌物粘液脓性,宫颈粘液,G,染色涂片多核白细胞,10,个,/,油镜视野中，即可诊断,病原体的确定是关键,11,镜下见大量的白细胞,12,Gonococcus,(淋病奈瑟菌),13,免疫荧光染色：淋病奈瑟菌,14,淋病奈氏菌检测方法,宫颈分泌物,G,染色,多核白细胞内有典型,G,-,双球菌诊断成立，阳性率,40-60%,。,分泌物培养,特殊培养基，阳性率,80-90%,，此法是确诊的重要手段,聚合酶链反应（,PCR,）技术：,DNA,基因诊断法，敏感性高，特异性强,酶联免疫吸附试验（,ELISA,）：用于直接检测或培养物鉴定,15,直接培养法,酶联免疫吸附法,单克隆抗体免疫荧光直接涂片法,PCR及DNA杂交技术,沙眼衣原体检测,16,培养在McCoy细胞的沙眼衣原体 吉姆萨染色的McCoy细胞，含大衣原体包涵体，使部分细胞核不清楚。,17,淋病奈氏菌感染常伴沙眼衣原体感染，应同时用药。,沙眼衣原体感染不一定有淋病奈氏菌感染，一般不需同时用抗淋病药。,局部可用抗生素栓剂、喷,剂，不宜用物理疗法，防炎症扩散。,注 意：,18,淋病合并妊娠：发生胎膜早破、羊膜腔内感染、早产、产后子宫内膜炎甚至产后败血症，阴道分娩致新生儿淋菌性结膜炎，结膜溃疡形成瘢痕而失明。,沙眼衣原体感染致新生儿结膜炎及衣原体肺炎。,19,原则：,针对病原体,及时，足量，规范，彻底,同时治疗性伴侣,1.4,Treatment,20,淋病奈氏菌,:,大剂量单次给药（无并发症者）,（,1,）头孢类抗生素，如头孢曲松钠、 头孢克肟，头孢唑肟，头孢噻肟，头孢西丁,（,2,）喹诺酮类，如氧氟沙星,（,3,）大观霉素,21,沙眼衣原体：,（,1,）四环素类：多西环素,（,2,）大环内酯类：阿奇霉素、红霉素,（,3,）喹诺酮类：环丙沙星,22,多由急性宫颈炎转变而来，常因急性治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内，多见于分娩，流产或手术损伤宫颈后病原体侵入引起。,也有直接发生慢性宫颈炎者。,2. Chronic cervicitis,23,葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、,沙眼衣原体、淋病奈瑟氏菌、,单纯疱疹病毒。,2.1 Pathogenic Organisms,24,2.2 Pathology,2.2.1 宫颈糜烂,（Cervical erosion）,宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面边界与正常宫颈上皮界限清楚，为完整的单层颈管柱状上皮。,25,单纯糜烂型：,糜烂面为单层柱状上皮覆盖，表面平坦,颗粒型：,腺上皮过度增生并间质增生，糜烂面凹凸不平,乳突型：,间质增生显著，表面不平现象明显,Types,26,轻度：,糜烂面积占,整个宫颈面积的1/3,27,中度：糜烂面积占整个宫颈面积的,1/3-2/3,28,重度：糜烂面积,占,整个宫颈面积的2/3,29,炎症长期刺激，宫颈组织充血，水肿，腺体和间质增生，粘液潴留形成囊肿，宫颈不同程度的肥大，表面多光滑或可见到潴留囊肿突起，最后纤维组织增生，宫颈硬度增加。,2.2.2 宫 颈 肥 大 Cervical hypertrophy,30,正常宫颈,肥大宫颈,31,慢性炎症长期刺激使宫颈管局部黏膜增生。由于子宫有排除异物的倾向，使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉，可一个或多个，色红，呈舌型，质软而脆，易出血，蒂细长，根部多附于宫颈外口，少数在颈管内，表面覆盖为高柱状上皮，去除后仍可复发。可恶变。,2.2.3 宫 颈 息 肉 Cervical polyp,32,宫颈息肉,33,宫 颈 息 肉,34,在糜烂愈合过程中，新生的鳞状覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或疤痕 形成压迫腺管使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿，外观可见多个表面突出的青白色小囊泡，内含无色粘液如有感染则外观呈白色或淡黄色小囊泡。,2.2.4 宫 颈 腺 囊 肿,Naboth,s cycst,35,宫颈息肉、囊肿,36,病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织,宫颈阴道部外观很光滑或仅见脓性分泌物,有时宫颈管黏膜增生向外口突出，可见宫颈口充血发红,宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性浸润和结缔组织增生，可出现宫颈肥大。,2.2.5 宫 颈 粘 膜 炎,Endocervicitis,37,Vaginal discharge increase,可呈乳白色粘液，有时呈黄色脓性，伴有息肉形 成时易有血性白带或性交后出血。,Ache,炎症沿骶韧带扩散时腰骶部疼痛，盆腔部坠胀痛。,Infertility,宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过。,Signs,糜烂、肥大、质硬、息肉、裂伤、外翻、宫颈腺囊肿,2.3 Clinical findings,38,根据临床表现作出慢性宫颈炎诊断并不,困难，应注意宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病,变(CIN)、早期宫颈癌、宫颈结核、梅毒、,尖锐湿疣等鉴别，应常规作宫颈细胞学涂片,，颈管吸片，必要时作阴道镜及活检以明确,诊断。,2.4 Diagnosis,39,常用的阴道宫颈细胞学,检查器具,40,阴 道 镜,41,慢性宫颈炎较顽固并与子宫颈癌发生有一定关系，应积极治疗。,以局部治疗为主，可采用物理治疗，药物治疗及手术治疗，而以物理治疗最常用。,2.5 Treatment,42,2.5.1 物 理 治 疗,适应症,:,宫颈糜烂,方法,:,电灼、激光、冷冻、红外线凝结疗法，微波。,原理,:,将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏,坏死脱落后,新生的复层鳞状上皮覆盖，为期,3-4W,，病变深者,6-8W,转为光滑。,43,注 意：,应常规作宫颈细胞学检查,月经干净,3-7,日内,治疗后,4-8W,禁盆浴性交及阴道冲洗,复查时注意有无颈管狭窄,急性炎症列为禁忌症,44,适用于面积小，炎症浅。,宫颈管炎时须全身治疗，取颈管分泌物培养及药敏试验，同时查淋病奈瑟氏药及沙眼衣原体，据结果采用相应药物。,重组人,2a,干扰素,(,奥平栓）,/,安达芬,/,治糜灵栓,/,沙棘籽栓,2.5.2 Drug treatment,45,2.5.3 Operation,摘除或电切:宫颈息肉,，必须送病检。,锥切术:宫颈肥大，糜烂较高。,且累及宫颈管者，已生育妇女。,LEEP刀环行电切术,46,47,思 考 题,慢性宫颈炎的病理有哪几型?,48,第二十八章、盆腔炎症,盆腔炎特指女性内生殖器官（子宫、输卵管 和卵巢）及其周围结缔组织、盆腔腹膜等部位所发生的炎症。,盆腔炎是妇科常见病之一可分,急性与慢性,两种，一旦发病应彻底治疗，以避免转成慢性炎症,。,49,基本要求,：,知道引起盆腔炎的重要致病菌及传染途径。了解急性盆腔炎的病因，病理变化，临床表现及处理原则。了解慢性盆腔炎的病理，临床表现及处理原则。了解生殖器结核的病理，临床表现，诊断方法及处理原则。,重点与难点：,重点是急性盆腔炎的临床表现和治疗原则。难点是盆腔炎的与其他疾病的鉴别诊断,50,糖原,大阴唇,阴道口、阴道壁,阴道的自净作用：,pH,值,45,乳酸,阴道杆菌,51,宫颈鳞状上皮,宫颈粘液拴：,碱性,子宫内膜周期性剥脱,输卵管单向蠕动,卵巢白膜、阴道分泌物、免疫系统,52,2. 病原体及其致病特点,内源性病原体,链球菌：乙型溶血性链球菌致病力强，能产生溶血素和多种酶，并引起败血症。,葡萄球菌：是产后、术后、伤口的常见病原体，以金葡菌的致病力最强。,大肠杆菌：条件致病菌，常与其它菌混合，易耐药。,厌氧菌：主要来源于肠道，易形成脓肿、感染性血栓静脉炎。有粪臭味。,53,外源性病原体（性病病原体）,淋菌：起病急、高热，常引起输卵管脓肿。,衣原体：症状不明显。易破坏输卵管，引起粘连。,支原体：分为人型、溶脲、生殖支原体。,54,葡萄球菌,55,大肠肝菌,56,链球菌,57,淋病奈氏菌,58,沙眼衣原体,59,痊愈,转为慢性,扩散与蔓延,痊愈,急性发作,慢性炎症,3. 炎症的转归,60,4. 感染途径,沿生殖道黏膜上行蔓延：,是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径,经淋巴系统蔓延：,是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要途径,经血循环传播：结核菌感染,直接蔓延：阑尾炎,61,62,63,64,5. 急性盆腔炎,5.1 病 因,产后流产后,宫腔内手术操作后,经期卫生不良,感染性传播疾病（下生殖道STD）,邻近器官炎症蔓延,慢性盆腔炎急性发作,宫内节育器。,65,66,5.2 病 理,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。,急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。,急性盆腔结缔组织炎。,急性盆腔腹膜炎。,败血症及脓毒血症。,Fitz-Hugh-Curtis,综合征,67,5.3 临 床 表 现,下腹痛,发热,月经改变,消化道或泌尿系症状,体征：阴道或宫颈脓性分泌物,宫颈举痛、后穹隆触痛,附件增厚或包块、压痛,腹部压痛、反跳痛。,68,69,70,急性盆腔结缔组织炎,71,72,73,74,5.4 诊 断,基本标准,：宫体压痛、附件压痛、宫颈举痛或摇摆痛,辅助条件,：分泌物培养,体温,白细胞、红细胞沉降率、,C,反应蛋白、淋病及衣原体检测,特异标准,：内膜活检、阴道超声、,MRI,、 腹腔镜,75,急性盆腔炎的鉴别诊断,病史,腹痛,发热,月经,妇科检查,急性,盆腔炎,分娩、流产后感染史或慢性盆腔炎史,急性腹痛常始于下腹两侧，有压痛反跳痛,高热,正常或不规则量多痛经,穹窿触痛，子宫压痛，盆腔可触及包块,急性,阑尾炎,无特殊,转移性右下腹痛腹，阑尾点有压痛反跳痛及肌卫,低热,正常,盆腔正常,异位,妊娠,有闭经史,一侧急性腹痛，内出血多时满腹痛，伴休克,一般无发热,停经后可有不规则阴道出血,宫颈举痛，一侧附件可扪及包块，压痛,卵巢,囊肿,蒂扭转,盆腔包块史,多为下腹一侧性剧烈腹痛,无发热,正常,一侧附件部位可触及囊性包块，压痛明显，子宫大小正常,76,77,5.5 治 疗,一般治疗：,(1),半坐卧位休息；,(2),加强营养，多饮水；,(3),纠正电解质紊乱及酸碱平衡；,(4),避免局部刺激,(,妇查、性交,),。,78,抗生素的应用：未获药敏试验结果前，以联合用药为主。,(1),抗生素的抗药谱：,A.,青霉素类：对革兰阳性球菌的抗菌作用强,(,链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌,),；对革兰阴性球菌及杆菌有抗菌作用，但易产生耐药性。,79,B.头孢菌素类：,第一代头孢类,-对革兰阳性球菌作用强，对革兰阴性杆菌有作用，革兰阴性对本代头孢类较易耐药；,第二代头孢类,-抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能稍低于一代；,第三代头孢类,-抗菌谱及抗酶性能均优于第二代。对革兰阴性菌作用较第二代更强，部分第三代头孢类对厌氧菌有效，但对革兰阳性菌的作用似第一代或稍弱；,80,C.氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性菌；,D.大环内酯类：敏感细菌有革兰阳性球菌及支原体、衣原体；,E.四环素类：主要作用于衣原体、支原体、立克次体感染；,F.硝咪唑类：用于厌氧菌；,G.其他：克林霉素、林可霉素等。,81,(2)急性盆腔炎常用抗生素配伍方案：,A.青,+,氨基苷,+,甲硝唑(哺乳期、早孕慎用)。,红,+,氨基苷,+,甲硝唑。,B.第一代头孢,+,甲硝唑(头孢拉定、头孢唑林钠)；,C.克林,+,氨基糖苷类(庆大、阿米卡星)，,林可,+,氨基糖苷类；,D.第二代头孢(头孢呋辛钠、头孢孟多、头孢替安、头孢西丁钠等)；,82,E,.第三代头孢类(头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢替坦二钠)，若并有支、衣原体感染应加用多西环素或阿奇霉素。,F.喹诺酮类 + 甲硝唑。,环丙沙星 + 甲硝唑。,氧氟沙星 + 甲硝唑。,(3)联合用药注意点：,及时、足量、持续至症状消失后两周。,83,手术治疗：,(1)切开排脓：药物治疗无效(经48-72小时治疗)，高热不退，盆腔脓肿形成。,(2)手术切除：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。,(3)剖腹探查：脓肿破裂。,中药：,活血祛淤、清热解毒，如：妇科千金胶囊，胜红抗炎素胶囊。,84,6. 慢性盆腔炎,6.1 病 理,慢性子宫内膜炎宫腔积脓,慢性输卵管炎与输卵管积水；,慢性输卵管卵巢炎与输卵管卵巢囊肿；,盆腔结缔组织炎；,85,6.2 临 床 表 现,下腹及腰骶部疼痛,（性交、经期、劳累后加重）；,不孕及异位妊娠,(人流/药流/中引预防感染)；,月经异常（盆腔淤血致经量增多，,卵巢功能损害致月经失调）；,妇检：子宫固定 ，一侧 /双侧附件,增厚，有压痛。,86,6.3 诊 断 与 鉴 别,有急性盆腔炎病史,有症状、体征,须排除以下疾病：,盆腔静脉淤血征；,内异症；,卵巢囊肿、卵巢癌。,87,88,89,治 疗,综合疗法。,一般治疗：解除顾虑，提高体质。,中药：清热利湿、活血化淤。,如：妇科千金胶囊、桂植茯苓汤加、减，另可用红藤汤保留灌肠。,组织疗法：以利粘连分解和炎症吸收。,胎盘组织液2ml，肌注，一日一次；,90,透明质酸酶1500u，肌注，二日一次；,a-糜蛋白酶5mg，肌注，二日一次；,(需做过敏试验，阴性者用),抗生素及其他药物疗法：,选用抗生素,+,肾上腺皮质激素(地塞米松 0.75mg，一日三次，口服并逐渐减量至停)。,91,物理疗法：促进盆腔局部血液循环，改 善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收、消退。如：短波、超短波、微波、激光、离子透入,(,加入抗生素药物,),，热敷（可用中药）。,92,手术治疗：,适应症：输卵管积水，,输卵管卵巢囊肿，,反复发作的炎性病灶。,方法：单侧附件切除，,全子宫切除,+,双附件切除。,（年轻妇女应尽量保留卵巢）,93,7. 生殖器结核,女性生殖器结核病程缓慢，缺乏典型,症状,/,无症状，易被忽略，但临床上并非罕 见，约,10%,肺结核病人伴有生殖器结核，应予重视,生殖器,TB,是结核杆菌侵入引起的炎症性病变,传染源主要是自身其它部位的传染病灶。常见肺,TB,消化道,TB,腹膜,TB,淋巴,TB,等。,传播方式以血行传播多见，上行感染极少。,94,7.1,临 床 表 现,不孕：是原发不孕的常见原因；,月经失调：,下腹坠痛：程度不同,经期加重；,全身症状：活动期出现低热、乏力、消瘦等，轻者不明显；,妇检：双侧附件不规则/结节状活动差。,95,7.2 诊 断,不孕,/,月经减少,/,结核接触史等,辅助检查：,子宫内膜病检（诊刮）；,胸片,.,盆腹腔摄片；,子宫、输卵管碘油造影；,腹腔镜检查；,结核菌素试验,(PPD),。,剖腹探查术,;,96,7.3 治 疗,支持治疗（加强营养，休息）；,抗结核治疗：,异烟肼,0.3qd,po,，利福平,，,po,， 吡嗪酰胺,， 链霉素,，,治疗,2,月（四联）巩固,4,月,(,二联）疗程,6,月，,每月复查肝功。,97,手术治疗：,经治疗盆腔包块不能完全消退；,（术前抗痨,1,月，术后抗痨,6,月）,或不能除外恶性肿瘤者。,98,谢 谢!,99,