第一季度护理不良事件汇总分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016,年第一季度护理不良事件,汇总分析报告,护理部,主要内容,一、,2016,年第一季度不良事件汇总分析,二、与,2015,年同期不良事件发生例数对比分析,三、第一季度压疮（院内、院外）发生例数汇总分析,四、与,2015,年同期压疮发生例数对比分析,一、,2016,年第一季度年不良事件汇总分析,药物,(,静脉除外,),输,液,输,血,治疗,/,手术操作,标,本,病人,坠,落,跌,倒,压,疮,管,路,滑,脱,仪器和设施,知情同意,病,人,财,产,病人出走,病人行为,鼻,饲,其它,合计,百,分,比,1月,1,0,0,4,1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,6,60%,2月,1,0,0,1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,2,20%,3月,0,0,0,0,0,1,1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,2,20%,合计,2,0,0,5,1,1,1,0,0,0,0,0,0,0,0,2,10,100%,类别,例数,月份,2016,年第一季度护理不良事件汇总,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件例数统计,不良事件类型,例数,百分比,累计百分比,治疗/手术操作,5,50.0%,50.0%,药物(静脉除外),2,20.0%,70.0%,标本,1,10.0%,80.0%,跌倒,1,10.0%,90.0%,病人坠落,1,10.0%,100.0%,合计,10,100.0%,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度不良事件柏拉图,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（药物,2,例,）,1、患者高,*,，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。,2、患者娜,*,，以,“,胆囊炎、失眠,”,为诊断入院，患者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片,1,盒，,口服,每天一次，每次一片（,5mg,），办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发药，实习生告知患者每日一次服用,11,片，患者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析：,1,、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度；,2,、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责；,3,、缺乏安全意识，带教不严格；,4,、节假日工作松懈。,(,排版、,医嘱查对本、责任护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对,),整改措施：,(,口服药单、看服道口,),1,、护士长立即组织全科护士就此事件讨论、分析；,2,、所有护士严格按照岗位职责工作，不可懈怠。,3,、科室选定经验丰富的高年资护士严格带教；,4,、护士长加强科室的管理，尤其是重点时段的工作质量。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（二）,原因分析：,1,、护士简化工作流程、责任分工不明确；,2,、责任护士未认真履行职责，未做到对病人的全程护理；,3,、带教不严格。,整改措施：,1,、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流程进行；,2,、责任,护士严格按照岗位职责认真分管自己管辖的患者的治疗和护理工作；,3,、带教老师严格带教，不得让实习护生单独操作；,4,、护士长加强质控，尤其是重点环节的工作质量。,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件,:,输液（中心静脉、外周静脉、动脉）,患者邓,*,，诊断为,“,脑梗死,”,，主治医生,2,月,17,日,17:55,下达医嘱呋塞米,20mg,静脉注射，,2,月,18,日查对医嘱时发现责任护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察病情变化。,(,其它,),1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆钳，随即通知供应室。,2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。,3,、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。,4,、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析：,1,、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械种类及数量。,2,、各班次未认真落实专科查对制度；,3,、供应室专科知识欠缺。,整改措施：,1,、科室认真培训，护士长加强督导；,2,、认真落实双人核查打包；,3,、认真学习器械交接班制度。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（二）,原因分析：,1,、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）；,2,、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）；,3,、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。,整改措施：,1,、以此事件为警示案例在全科展开学习；,2,、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位；,3,、提高护士的责任心，认真落实每天的医嘱查对工作；,4,、护士长加强各环节的质控。,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（标本,1,例,）,1,、患者占,*,、男、,29,岁，以,“,肺结核,”,收住，次晨护士为患者采血后，将生化管内血液摇晃过度，导致溶血，凝血四项采血管内血液与抗凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结果。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析：,1,、低年资护士对采集血标本的知识缺乏，注意事项未掌握；,2,、科室培训不到位，护士技术不熟练。（采血管）,整改措施：,1,、加强,低年资护士的培训，,规范抽血流程；,2,、护士长加强监管，不定期考核。,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（病人坠落,1,例,）,1、患者冯,*,、女、85岁，2016年3月20日12:00以“气短原因待查”入院，患者MFS分值为70分，,护士使用防护栏，,给予警示标牌，防跌倒告知书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日9:05家属离开病床送标本至标本放置处，患者不慎坠床，导致眉骨处66cm血肿，,CT,检查未见其它损害。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析：,1,、床档安装不正确；,2,、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；,整改措施：,1,、立即通知后勤人员更改床档位置；,2,、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作；,3,、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。,2015,年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（跌倒,1,例,）,1、患者阿,*,2016,年,3,月,18,日,18:00,以,“,高血压病,”,为诊断入院，,3,月,27,日,12:00,如厕时不慎摔倒，立即通知主管医生、护士长，进行相关检查，发现患者右侧股骨头骨折。,2015,年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析：,1,、护士未根据患者病情做出正确的评估；,2,、护士对防跌倒告知不到位；,3,、病区卫生间无防跌倒设施。,整改措施：,1,、组织科室人员学习跌倒,/,坠床评分表的评估方法，认真完成患者的入院评估，,2,、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，,24,小时陪护。,3,、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；,2015,年度护理不良事件柏拉图,不良事件发生月份分布,不良事件发生时间段分布,2015,年度护理不良事件柏拉图,不良事件发生科室分布,2015,年度护理不良事件柏拉图,二、与上年度同期不良事件,发生例数对比分析,2015,年度护理不良事件柏拉图,与上年度同期不良事件发生例数对比分析,原因分析：,1,、科室对不良事件上报意识增强。,2,、护理部提倡无惩罚上报机制成效显著。,350%,2015,年度护理不良事件柏拉图,三、,2016,年第一季度压疮（院内、院外）发生例数汇总分析,2015,年度护理不良事件柏拉图,总况：,2016,年第一季度,共发生压疮,7,例。,1,、本季度无院内难免压疮发生。,2,、院外发生压疮,7,例（,1,月份,3,例、,2,月份,2,例、,3,月份,2,例）,2015,年度护理不良事件柏拉图,共性发生原因：,1,、,无自主活动能力，,长期卧床；,2,、,家属缺乏相关的防护知识，,家庭护理不周；,3,、营养不良。,整改措施：,1,、建立床头卡，定时翻身；,2,、使用气垫床；,3,、保持皮肤清洁干燥；,4,、加强营养；,5,、严密观察皮肤情况，床头交接班。,院外压疮,2015,年度护理不良事件柏拉图,四、与上年度同期压疮发生,例数对比分析,2015,年度护理不良事件柏拉图,院外携带压疮例数比较,22.2%,院内压疮发生例数比较,2015,年度护理不良事件柏拉图,感谢聆听！,