第8节支气管哮喘

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二章 呼吸系统疾病病人的护理第八节 支气管哮喘,高丽红,中国医科大学附属第一医院,一、概述,（一）相关概念,（二）流行病学,支气管哮喘,(bronchial asthma),简称哮喘,是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,定义：,(,一,),相关概念,慢性炎症性疾病,气道高反应性,可逆性气流受限,定义要点,(,一,),相关概念,全球约有,亿病人,发达国家发展中国家,儿童青壮年,约,40%,的病人有家族史,(,二,),流行病学,二、病因与发病机制,（一）病因（二）发病机制,（一）病因,1.,遗传因素,多基因遗传,亲属患病率 群体患病率,2.,环境因素,吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；,感染：病毒、细菌、寄生虫；,食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；,药物：阿司匹林、普萘洛尔；,其他：气候、运动、 妊娠、职业。,免疫,-,炎症机制,神经机制,气道高反应性,（二）发病机制,1.,免疫,-,炎症机制,哮喘的炎症：炎症细胞,炎症介质,细胞因子,哮喘的类型：速发性哮喘反应,迟发性哮喘反应,-,肾上腺素能神经反应性增加 ，,M,胆碱能受体功能失调,-,肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进,收缩气道的受体水平升高,受体，,M,1,受体，,M,3,受体，,P,物质受体,2.,神经机制,3.,气道高反应性,（,airway hyperresponsiveness, AHR),气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,气道炎症是导致,AHR,的重要机制之一。,AHR,为哮喘患者的共同病理生理特征。,出现,AHR,并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、,COPD,等也可出现,AHR,。,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以,及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡,上皮细胞及气道平滑肌,结构功能异常,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,黏液，血浆渗出,哮喘病人的气道,三、临床表现,（一,),症状,（二）体征,（三）并发症,（一）症状,典型表现,-,发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳,嗽，伴有哮鸣音,-,严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干,咳或咳大量白色泡沫样痰。,特征,-,夜间及凌晨发作和加重。,运动性哮喘：青少年在运动时出现症状。,咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状。,（二）体征,发作时胸部呈,过度充气征象。,双肺可闻及广泛的,哮鸣音,，呼气音延长。,严重者出现心率、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,（三）并发症,1.,气胸,2.,纵隔气肿,3.,肺不张,4.,慢性支气管炎,5.,肺气肿,6.,肺源性心脏病,四、实验室及其他检查,（一）痰液检查,（二）呼吸功能检查,（三）动脉血气分析,（四）胸部,X,线检查,（五）特异性变应原的检测,（一）痰液检查,嗜酸性粒细胞,夏科雷登结晶,黏液栓,哮喘珠,（二）呼吸功能检查,1.,通气功能检测,2.,支气管激发试验,3.,支气管舒张试验,及其变异率测定,1.,通气功能检测,一秒钟用力呼气量（,FEV,1,）,一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值,（,FEV,1,/FVC%,）,呼气流速峰值（,PEF,）,判断气道阻塞的最重要指标：,FEV,1,/FVC%,低于,70%,或低于正常预计,80%,（二）呼吸功能检查,2.,支气管激发试验,用以测定气道反应性。,常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。,适用于,FEV,1,在正常预计值的,70,以上的病人。,激发试验阳性：,FEV,1,下降,20,。,（二）呼吸功能检查,3.,支气管舒张试验,测定气道的可逆性。,常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。,舒张试验阳性：,FEV,1,较用药前增加,20,且绝对值增加,200ml,；,PEF,较治疗前增加,60L/min,或,20%,。,（二）呼吸功能检查,及其变异率测定,PEF,可反映气道通气功能的变化。,哮喘发作时,PEF,下降。,气道可逆性改变：,昼夜,PEF,变异率,20%,（二）呼吸功能检查,（三）动脉血气分析,严重发作时可有,PaO,2,降低,过度通气严重：,PaO,2,、,PaCO,2,、,pH,气道阻塞严重：,PaO,2,、,PaCO,2,、,pH,缺氧明显可合并代谢性酸中毒,（四）胸部,X,线检查,哮喘发作时,双肺透亮度增高,呈过度充气状态。,合并感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。,（五）特异性变应原的检测,测定变应原有助于病因诊断。,脱离致敏因素可有效预防复发。,五、诊断要点,（一）诊断标准,（二）分期及病情评价,（三）哮喘控制水平分级,（一）诊断标准,符合以下,1,4,条或,4,、,5,条者，可诊断为支气管哮喘。,1.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。,2.,散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。,3.,上述症状可经治疗或自行缓解。,4.,除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽。,5.,症状表现不典型者至少有以下一项阳性：,支气管激发试验或运动试验阳性,支气管舒张试验阳性,昼夜,PEF,变异率,20%,（二）分期及病情评价,1.,急性发作期,气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，,呼吸困难以呼气流量降低特征。,2.,非急性发作期,在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮,喘症状，肺通气功能下降。,哮喘急性发作时病情的严重度分级,程度,临床表现,脉率,（次,/,分钟）,血气分析,血氧饱和度,支气管,舒张剂,轻度,对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短,100,基本正常,PaCO,2,30,12,PaO,2,45mmHg,90%,无效,危重,病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动,120,或徐缓不规则,PaO,2,45mmHg,90%,无效,（三）哮喘控制水平分级,完全控制,部分控制,未控制,六、治疗要点,（一）脱离变应原：,最有效,（二）药物治疗,（三）急性发作期的治疗,（四）哮喘的长期治疗,（五）免疫疗法,（一）脱离变应原,（二）药物治疗,1.,糖皮质激素 控制气道炎症最有效,2.,2,受体激动剂 控制急性发作的首选药,3.,白三烯调节剂 抗炎和舒张支气管平滑肌,4.,茶碱类 舒张支气管平滑肌,5.,抗胆碱药 舒张支气管及减少痰液,6.,其他,（三）急性发作期的治疗,治疗目的,缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症,根据哮喘的分度进行综合性治疗,。,（四）哮喘的长期治疗,1.,病情、控制水平是选择治疗方案的依据。,2.,药物治疗应注意疗效和安全性。,3.,根据病情及时修订治疗方案。,（五）免疫疗法,1.,特异性免疫疗法（脱敏疗法）,特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。,2.,非特异性免疫疗法,注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。,采用基因工程制备的人重组抗,IgE,单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。,七、哮喘病人的护理,（一）护理评估,（二）护理诊断,（三）护理措施,（四,),评价,1.,病 史：（,1,）患病与治疗经过,（,2,）与哮喘有关的病因和诱因,（,3,）心理社会资料,2.,身体评估：（,1,）一般状态,（,2,）皮肤和黏膜,（,3,）胸部体征,3.,实验室及其他检查,（一）护理评估,l.,气体交换受损,与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。,2.,清理呼吸道无效,与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。,3.,知识缺乏,缺乏正确使用雾化吸人用药的有关知识。,（二）护理诊断,1.,气体交换受损的护理措施,（,1,）环境与体位,（,2,）饮食护理,（,3,）口腔与皮肤护理,（,4,）缓解紧张情绪,（,5,）用药护理,（,6,）氧疗的护理,（,7,）病情观察,（三）护理措施,（,1,）环境与体位,环境：安静、舒适、清洁、,空气流通、 温湿度适宜,避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等,体位：端坐位,（,2,）,饮食护理,清淡、易消化、足够热量,避免硬、冷、油煎食物,避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等,避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐,（,3,）口腔与皮肤护理,保持皮肤：清洁、干燥、舒适,保持口腔清洁,（,4,）缓解紧张情绪,耐心沟通,心理疏导和安慰,（,5,）用药护理,观察药物疗效和不良反应,-,糖皮质激素,- ,2,受体激动剂,-,茶碱类,-,其他,糖皮质激素,吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染,口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等,2,受体激动剂,耐药：不一长期、规律、单一、大量使用,不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾,茶碱,不良反应：恶心,/,呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋,其他：,抗胆碱药：口苦或口干,酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡,白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿,（,6,）氧疗护理,流量：,1,3L/min,浓度不超过,40%,吸入的氧气尽量温暖湿润,机械通气：,PaO,2,50mmHg,（,7,）病情观察,前驱症状,-,鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒,哮喘发作,-,意识状态，呼吸频率、节律和深度,（三）护理措施,2.,清理呼吸道无效,（,1,）促进排痰,（,2,）补充水分,（,3,）病情观察,（,1,）促进排痰,定时雾化吸入,-,生理盐水加入沐舒坦、,2,受体激动剂、糖皮质激素。,指导病人有效咳嗽,协助扣背,体位引流,吸痰,（,2,）补充水分,稀释痰液：每天摄入水量,2500,3000ml,补液：遵医嘱及时、充分补液,（,3,）病情观察,观察咳嗽情况、痰液性状和量,3.,知识缺乏：,指导病人正确使用吸入器,-,普通雾化吸入器,-,定量雾化吸入器（,MDI,）,-,干粉吸入器：都保装置和准纳器,（三）护理措施,普通雾化吸入器,驱动装置,普通雾化吸入器,普通雾化吸入器,口含嘴,MDI,MDI,的使用,准纳器,都宝装置,蝶式吸入器,干粉吸入器,1.,呼吸频率、节律平稳,无呼吸三凹征、奇脉。,2.,排痰方法正确,咳嗽、咳痰程度减轻,次数减少。,3.,掌握雾化吸入器正确使用方法。,（四）评价,1.,疾病知识指导,2.,避免诱因指导,3.,病情监测指导,4.,用药指导,5.,心理指导,八、健康指导,儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率可达,95%,长期反复发作而并发,COPD,、慢性肺源性心脏病者，预后不良,九、预后,Thank you !,