PAD诊断与治疗-普及

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外周血管病的诊断及治疗,亚太介入心脏学会外周血管病组常委,中国高血压联盟常务理事,国际高血压学会会员,1,外周动脉病定义,（,Peripheral Artery Disease, PAD,）,广义,:,冠状动脉以外的血管分布在整个,人体，其范围远远超过了冠脉,狭义,:,仅指下肢动脉病,2,患病率,随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病,一样不断上升，估测全身,PAD,的患病率为冠心病的,4,倍,.,3,4,5,6,7,8,9,现实及挑战,大多数心血管医师只关心心脏病,不了解、不重视血管病，,实质上冠脉及非冠脉循环相互依赖，,两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，,普遍共存并且可相互引起致残或致命症状，,往往需要类似的治疗方法，,面对现实，心血管医师不能再局限关注冠脉。,10,Risk of developing lower extremity PAD,11,The prevalence of PDA in a defined population,Circulation 1985;71:510-5,12,影象诊断,多普勒彩超,CTA,MRA,血管造影术,13,弓上动脉狭窄的诊断及治疗,14,15,颈动脉狭窄及中风,中国,中风新发病例,- 200,万人,/,年,中风组成,-,缺血性约占,50%,缺血性中风,-,约,1/3,及颈动脉狭窄有关,16,颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞,主要表现为颈部血管杂音,头昏,头晕,可反复发生中风。,17,颈动脉狭窄的治疗,药物治疗,-,抗凝治疗，效果不肯定,外科治疗,- endarterectomy,，,standard,？,美国手术病例,13,万,/,年,PTA+stent,(CAS),-,及外科比较优势如何？,-,适应症是否相同？,-,最佳技术如何？,-,是否需要脑保护？如何保护？,18,颈动脉内膜切除术,颈动脉内膜切除术现状,NASCET 1991,外科组中风（,2 Years,）,9 %,药物组中风（,2 Years,）,26 %,平均,9.1%,ECST ( 1991 ),外科组中风（,3 Years,）,12 %,药物组中风（,3 Years,）,22 %,19,颈动脉内膜剥脱术,并发症,脑卒中/死亡:,ECST: 7.5%,NASCET: 5.8%,ACAS: 2.3%,广泛开展11.4%,脑卒中率,: 1.5 9%,颅神经损伤: 7.6 27%,颈部血肿: 5%,伤口感染: 5%,心血管病: 2-4%,20,颈动脉支架成形术,适应症：,狭窄,70%,，或有症状,50%.,禁忌症：,相对，环型或马蹄型钙化,21,并发症学习曲线,22,Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy,(The SAPPHIRE Study),Jay Yadav, et al. TCT 2003,23,随机组,30,天卒中和死亡率,Jay Yadav, et al. TCT 2003,%,P 0.05,24,随机组一年主要不良事件,Jay Yadav, et al. TCT 2003,%,P 0.05,P 0.05,25,随机组一年主要不良事件,Jay Yadav, et al. TCT 2003,26,初步结论,第一个随机对照研究,比较使用远端保护的颈动脉支架及外科手术,颈动脉支架成形术中使用远端保护装置的,技术成功率高,使用远端保护装置的支架成形术,30,天的,MACE,明显低于,CEA,使用远端保护装置的支架,成形,术,在心肌梗塞、同侧大卒中和颅神经损害发生率,方面显著低于内膜剥脱术,Jay Yadav, et al. TCT 2003,27,28,29,30,75 yr, male, triple vessels CHD,31,32,Mar. 7,th, 2008,Coronary,angiogram,findings: triple vessels disease,Mar. 19,th, 2008,carotid angiogram,findings: right ICA stenoses 99%,Strategy: Staged carotid stenting(right) + CABG,FW: CASE2,33,34,35,阜外医院颈动脉介入治疗的现状,(2000-2007,年, n=224),技术成功率,TIA,30,天卒中并发症,围手术期死亡率,阜外医院,99%,0.9%,1.3%,0.4%,国际文献,9199%,04.5%,1.06.4%,02.4%,36,锁骨下动脉狭窄经皮介入治疗,152,例分析。,蒋雄京 等,。,中华心血管病杂志,2007,；,35,（,4,）：,316-319.,再狭窄,/,动脉粥样硬化,再狭窄,/,大动脉炎,再狭窄总计,2,P,值,支架（,n=118,）,2/97,3/21,5/118,6.64,0.05,PTA,总计,(n=142),3/107,4/35,7/142,2.16,0.05,2,0.20,4.23,0.11,P,值,0.05,0.05,37,38,男性，,64,岁，发现左上肢脉搏弱伴乏力,6,年，反复头昏,3,年。,既往有高脂血症、高血压,病及吸烟史。,查体：肱动脉,左,90/60mmHg,，,右,140/80mmHg,39,Left subclavian occlusion intervention,40,41,42,经皮介入治疗,肾动脉,狭窄的临床应用,43,肾动脉,狭窄的定义,指肾动脉主干和,/,或分支管腔的狭窄,:,*,血管造影上直径狭窄,50%*,狭窄远近端压力阶差,:,收缩压,20,mm Hg,或平均压,10 mm Hg,44,45,进行性,动脉粥样硬化,肾动脉,狭窄,缺血性肾病,46,肾动脉,狭窄的,原因,蒋雄京,高润霖。动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗。中华心血管病杂志,2007,；,35,（,3,）：,285-288,最常见原因为,:,动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性结构不良。,少见或罕见原因为,:,神经纤维瘤、先天性束带、嗜铬细胞瘤、外源性压迫、栓塞、动脉夹层、外伤及放射损伤等。,47,Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis,48,患病率和病因,肾血管病的患病率在高血压人群约占,13%,，而在继发性高血压人群则达,2030%,。,目前国内的资料均表明，肾血管病的原因首位是动脉粥样硬化（,70%,）,其次是大动脉炎,(20%),。,49,Incidence of Renal Artery Stenosis at Cardiac Catheterization,Study Authors,Aqel et al,Pts, n,90,RAS,%,NR,RAS 50%,28,Bilateral, %,10,Weber-Mzell et al,177,25,11,8,Rihal et al,297,34,19,4,Vetrovec et al,116,29,23,29,Harding et al,1302,30,15,36,Jean et al,196,33,18,NR,MeanSD,2178,30.23.6,196,17.414.2,50,动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索,年龄,50,岁,有动脉粥样硬化的危险因素,;,腹部血管杂音,;,顽固性高血压,;,反复一过性肺水肿，及左室功能不匹配,;,不明原因的肾功能不全,;,并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病,降压药,尤其是,ACEI,或,ARB,诱发急性肾功能不全,;,51,RVD,的诊断,1.,临床特点有助于在高血压患者中发现,RVD,优化无创筛选的费用效益比。,2.,仅根据临床线索作出正确诊断的可能性,50%,。但对于肾动脉直径狭窄,50,70,的患者，要有以下依据,:,1.,血流动力学上显著狭窄,(,跨狭窄,SBP,压差,20mmHg),2.,狭窄及高血压和肾功能不全有因果关系,65,肾动脉狭窄血运重建的临床指征,高血压,:,急进型、顽固性、恶性高血压,高血压,伴一侧肾萎缩,不能耐受降压药物；,挽救肾功能,:,肾功能恶化,/,不全,无法用其它原,因解释；使用,ACEI/ARB,后肾功能恶化；,伴随的心脏问题,:,不稳定心绞痛；反复发作的,急性肺水肿及左室收缩功能不匹配。,66,meta-analysis data demonstrating superiority of renal artery stent compared with balloon angioplasty for procedure success and restenosis rates,67,纤维肌性结构不良,(FMD),及大动脉炎所致的肾动脉狭窄,PTA,的指征相对宽松 ：,1.,肾动脉狭窄,50%;,2.,持续高血压,160/100mmHg,大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后,2,个月以上方可考虑行,PTA,一般不使用血管内支架,仅作为,PTA,失败的补救措施,:,1.,单纯,PTA,治疗,FMD,及大动脉炎的结果很好,;,2.,这类病变放置支架远期结果并清楚。,68,Endovascular Treatment of Renal Artery Stenoses,1.Through a femoral access,69,Emerald .035,70,.014 Stabilizer + 6F Brite Tip Sheath 55cm,71,Endovascular Treatment of Renal Artery Stenoses,2.,Through a brachial access,72,Tempo 4F MP + .014 Stabilizer,73,Renal Artery Stenting,74,经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果,(n=203),中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院,蒋雄京 吴海英 张慧敏 何作祥 郑德裕 刘国仗 惠汝太 刘力生,中国循环杂志,2006,；,21,（,2,）：,89-92,75,男，,51,岁，顽固性高血压，血,Cr 215mmol/l,。,长期吸烟、饮酒史和高血脂史。,术后,3,天，二联降压药,BP136/84mmHg,，血,Cr 145mmol/l,。,24,个月，二联降压药,BP128/82mmHg,，血,Cr 129mmol/l,。,76,Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiance3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 mmol/l,术后随访结果,:,术后单药降压药治疗,术后,3,天,BP134/82mmHg,Cr132mmol/l,术后,14,天,BP132/84mmHg,Cr118mmol/l,术后,6,月,BP128/72mmHg,cr107mmol/l,77,男，,61,岁，因冠心病心绞痛，,LAD,行,PCI,。高血压,10,余年，进行性加重，五联降压药正规治疗血压,180/110mmHg,，肾功能逐渐恶化，血,Cr 205mmol/l,。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。,术后随访结果,:,术后二联降压药治疗,术后,3,天,BP122/80mmHg,，,Cr145mmol/l,术后,14,天,BP132/84mmHg,，,Cr128mmol/l,术后,9,月,BP124/72mmHg,，,Cr116mmol/l,术后,22,月,BP134/76 mmHg, Cr126mmol/l,78,女，,60,岁，发现高血压,2,年，最高,200/120mmHg,。反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿。二型糖尿病,10,年。用药：蒙诺,10mg Qd,，波依定,5mg Qd,，,寿比山,2.5mg Qd,，血压一般控制在,150/90mmHg,左右。血肌酐,244umol/L,尿素氮,22.9mmol/L,K,+,5.76mmol/L, GLU8.09mmol/L,，,UCG,示左房前后径,45mm,，左室舒张末期前后径,61mm,，,EF43%,冠脉造影（,-,）,MRA,双肾动脉近段重度狭窄（,90%,）,79,术前,GFR,Peak,20min,排泄,服开博通前,24.0,（左）,20.4,（右）,服开博通后,术后,（第,3,天）,服开博通前,21.3,34.6,术后随访,肾,照相（,99m,Tc-DTPA,）,拜新同,30mg,Qd;,阿托伐他丁,10mg,Qn;,阿斯匹林,0.1 ,Qd;,氯吡格雷,75,mg,Qd,1,个月,术后,2,周 ：,Bp120/82mmHg,Cr,125.4umol/L,BUN7,.39mmol/L,术后,6,个月 ：,Bp132/86mmHg,Cr,115umol/L,BUN,6.2 mmol/L,术后,12,个月：,Bp128/84mmHg,Cr,118umol/L,BUN,7.2 mmol/L,术后,18,个月：,Bp136/88mmHg,Cr,128umol/L,BUN,7.9 mmol/L,80,阜外医院,肾动脉狭窄研究,的现状,1999-,至今,已积累,450,例肾动脉介入病例。近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者,300,例,/,年以上，实施介入治疗病例,100,例,/,年，欧美国家达到如此规模的医学中心不到,10,家。,81,肾动脉介入治疗的现状,技术成功率,有效率,并发症,围手术期死亡率,阜外医院,(n=450),99.5%,86.7%,3.6%,0.2%,国际文献,95100%,5076%,415%,0.31%,82,肾动脉支架的临床结果,文献汇总分析：,肾功能：,1/3,提高,1/3,不变,1/3,恶化,高血压：,治愈 改善,FMD 50 85% 85 - 100%,ARAS 5 15% 50 70%,TA 40 - 60% 75 - 90%,83,肾动脉支架术,血运重建,成功后肾功能恶化的主要原因,操作过程中发生的肾动脉栓塞,造影剂诱发的肾毒性,血容量不足,84,85,86,下肢动脉狭窄或闭塞,主要表现为下肢间歇性跌行,行走时无力、腿痛。查体发现患侧股动脉或足背动脉搏动弱或无脉,严重时坏疽,趾端发黑。,87,Classification of Peripheral Arterial Disease: Fontaines Stages and Rutherfords Categories,Fontaine Rutherford,Stage Clinical Grade Category Clinical,I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic,IIa Mild claudication I 1 Mild claudication,IIb Moderate,-,Severe claudication I 2 Moderate claudication,I 3 Severe claudication,III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain,IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss,IV 6 Ulceration or gangrene,88,89,间歇性跛行患者血运重建必须考虑,:,蒋雄京,高润霖。外周血管病经皮介入治疗现状及进展。中华心血管病杂志,2007,；,35,（,8,）：,781-784,1.,患者的症状是否使生活方式受限。,2.,阐明症状及血管狭窄的关系,:,(1),静息时踝,-,肱指数,0.9,，,(2),运动负荷试验踝,-,肱指数,0.6,。,(3),超声、,MRA,或,CTA,了解,病变血管解剖情况,(4),必要时经动脉血管造影。,3.,经,1-3,个月的保守治疗，如症状无改善或恶化，,则建议行经皮介入治疗。,90,SFA endovascular therapy options,PTA,Stent:,balloon-expandable stent,bare nitinol stent,drug-eluting nitinol stent,stent graft,adjunct therapies,: cryo,debulking,laser,brachytherapy,thrombolysis,Mechanical Thrombectomy,91,经皮介入治疗下肢动脉阻塞：单中心,136,例分析,中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科,蒋雄京 张慧敏 杨倩 吴海英 徐波 杨跃进 高润霖 刘国仗 惠汝太 刘力生,中华心血管病杂志,2007;11(35),92,93,94,Right femoral artery thrombus in puncture site & intervention,95,Left iliac occlusion intervention,96,Right SFA intervention,97,98,Distal SFA Intervention,99,Middle SFA intervention,100,101,Popliteal Intervention,102,I,nfrapopliteal,Intervension,From: Journal of Internal Medicine 2002; 252: 225232,103,谢 谢,104,