MDS实验室诊断预后分层及去甲基化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MDS,的实验室诊断、预后判断及去甲基化治疗,1,MDS,的实验室诊断,MDS,的预后判断,MDS的去甲基化治疗,2,骨髓增生异常综合征的特征和历史,骨髓增生异常综合征（MDS）的主要特征：,造血细胞的克隆性疾病,髓系细胞分化发育异常，无效造血，外周血细胞减少,高风险向急性髓细胞白血病（AML）转化,1913,年瑞士学者Nageli报道第1例MDS患者,1973年报道第一组MDS病例（Am J Med, 1973）,MDS疾病的发现和有效治疗措施的出现晚于其他主要血液肿瘤大约50-100年,流行病学资料尚不完善,3,骨髓增生异常综合征（MDS）多见于老年，中位发病年龄63-70岁,发病率3-5/10万，年龄70岁的老年人发病率20/10万，年龄80岁的老年人发病率30/10万,男性多于女性,骨髓增生异常综合征的流行病学,4,美国2001-2004的流行病学调查结果显示：MDS发病率约为3.3/10万,Blood, 2008,112:45-52.,5,其他国家的,MDS,发病率,英格兰+威尔士+瑞典：3.6/10万,德国：4.1/10万,法国：3.2/10万,日本：1.0/10万,Sekeres MA. Hematol Oncol Clin N Am. 2010,6,骨髓增生异常综合征的分型,Leu Res 2012, 36:1441-52.,1976,年，MDS的名称并不存在,7,WHO,分类(2008),FAB,分类,8,MDS,的实验室诊断技术,形态学：血片、骨髓（涂片活检）、细胞化学染色,细胞遗传学检测,常规核型分析,FISH,免疫表型检测：多参数流式细胞仪,分子遗传学检测,基因突变：TET2、IDH1、RUNX1、SF3B1、U2AF1,拷贝数变化（CNV）:array-CGH、SNP-array,高通量测序技术,其它：叶酸、VitB12、血清铁蛋白、EPO、溶血相关检查、PNH相关检测等,9,MDS,的形态学诊断,外周血涂片,骨髓涂片+细胞化学染色：病态造血、原始细胞,骨髓病理+免疫组化：增生程度、结构、纤维化或其他异常细胞,形态学诊断技术仍然是MDS诊断的基本手段，但个人阅片经验的不同导致MDS的形态学诊断结果可产生较大差异,10,病态造血表现（,2008,，,WHO,）,红系,粒系,巨核系,细胞核,核出芽,核间桥,核碎裂,多核,多分叶核,巨幼样变,胞质,环状铁粒幼细胞,空泡,PAS,染色阳性,胞体小或异常增大,核分叶减少,（假,Pelger-Hut,；,pelgeriod,）,不规则核分叶增多,颗粒减少或无颗粒,假,Chediak-Higashi,颗粒,Auer,小体,小巨核细胞,核分叶减少,多核,11,红系病态表现,核出芽,核间桥,核碎裂,多核,多分叶核,巨幼样变,环状铁粒,幼细胞,空泡,PAS,染色阳性,12,粒系病态表现,核分叶减少,不规则核分叶增多,颗粒减少或无颗粒,胞体小,异常增大,假Chediak-Higashi颗粒,Auer,小体,13,巨核系病态表现,小巨核细胞,核分叶减少,多核,14,病理活检是骨髓涂片的必要补充,意义,与,AML,鉴别,骨髓涂片被血液稀释时,(CD34-IHC),与低增生性,AML,鉴别,(CD34-IHC),与再生障碍性贫血鉴别,CD34,+,祖细胞多灶性集聚,(CD34-IHC),CD34,+,祖细胞的异常分布,/,定位（,ALIP,）,(CD34-IHC),巨核细胞的形态学和集聚异常,(IHC: CD31,、,CD42,，或,CD62),明确骨髓纤维化,(G,m,ri,氏银染,),明确血管新生增加,(CD34-IHC),明确第二（伴发）髓系肿瘤,诊断低增生性,MDS,诊断,MDS-U,和系统性肥大细胞增多症伴,MDS,（,SM-MDS,）,FISH,进行细胞遗传学检测,常规染色体核型检查失败时,15,MDS,患者的核型分析,核型分析是,MDS,诊断最核心的技术之一，,40-60%,的,MDS,患者具有非随机的染色体异常,所有怀疑,MDS,的患者均应进行染色体核型检测，通常需检测,20,25,个骨髓细胞的中期分裂相,5q-/-5,、,7q-/-7,、,+8,、,20q-,和,-Y,为,MDS,患者最常见细胞遗传学异常,FISH,组套探针检测可提高,MDS,患者细胞遗传学异常检出率，尤其适用于核型分析失败或核型复杂的,MDS,患者,16,通常AML的诊断标准，原始细胞比例20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)阳性，不论原始细胞比例多少，诊断AML,如缺乏形态学改变，检出-Y、+8、del(20q)不足以诊断MDS,如患者有难治性的血细胞减少，但缺乏形态学的病态造血，如检出其他的MDS相关染色体异常，提示患者为MDS,17,Haase D, Blood, 2007;110:4385-95,德奥协作组2124例MDS患者常见异常核型统计,18,MDS,常见核型异常 (JIH),40%,19,Clin Cancer Res 2013;19:1637-43.,MDS,常见核型异常的预后意义,20,FISH,在,MDS,诊断中的意义,40-60%,的原发性,MDS,患者可检出核型异常,+8,、,-5/5q-,、,-7/7q-,、,20q-,和,-Y,是,MDS,最常见的染色体异常，合计约占,40%,左右,针对上述异常的,FISH,常被用于,MDS,患者的细胞遗传学诊断中，以期提高核型异常的检出率,已有多项研究探讨,FISH,检测在,MDS,诊断中的意义，但病例数和方案设计有不足，结论不一,FISH,在,MDS,诊断中的地位还存在争议,Leukemia. 2001,Leuk Res. 2010,Leukemia. 2003,Am J Clin Pathol. 2010,21,Group,No.,Probes,discrepancy,Rigolin et al. (Leukemia 2001),101(NK),-5/5q, -7/7q, +8, 17p-,17.8%,Ketterling et al. (Leuk Res 2002),32 (NK),-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q23,3.1%,Romeo et al. (Leuk Res 2002),40,-5/del5q,-7,+8, 11q23, -Y,23%,Cherry et al. (Leuk Res 2003),48,-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q23,3.3%,Bernasconi et al. (Leukemia2003),57 (NK),-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q23,15%,Yilmaz et al. (Clin Exp Med 2005),26,-5/5q, -7/7q,24%,Zou et al. (Leuk Res 2007),145,-5/5q,0.7%,Mallo et al. (Haematol 2008),716,-5/5q-,6%,Costa et al. (Leuk Res 2010),175,-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q23,0.6%,Yang et al. (Leuk Res 2010),110,-5/5q, -7/7q, +8, 20q-,13%,Pitchford et al. (Am J Clin Pathol 2010),102,-5/5q, -7/7q, +8, 20q-,2%,核型分析和荧光原位杂交的对照研究,NK: normal karyotype,22,FISH,检测是常规核型分析的有益补充,对于分裂相数量少或缺如、质量差或核型复杂的,MDS,患者有重要的应用价值,FISH,检测对于核型分析成功的患者价值相对有限,FISH,在MDS诊断中的意义,Leuk Res. 2012 Apr;36(4):448-52.,23,流式细胞技术在,MDS,中应用,尚未发现,MDS,特异性的抗原标志或标志组合，但,FCM,在,MDS,的诊断、鉴别诊断、预后判断、疗效检测中有重要意义,WHO,（,2008,）造血和淋巴组织肿瘤分类中指出，对于没有典型形态、细胞遗传学证据、无法确诊,MDS,的患者，,FCM,检测有,3,个异常，提示,MDS,的可能,ELN,提出了低危,MDS,的,FCM,积分系统，对低危,MDS,及,非克隆性血细胞减少症的鉴别有重要价值,FCM,应作为包括形态、细胞遗传学等技术在内的综合诊断和预后判断体系的一个组成部分，而非独立诊断的技术,Haematologica. 2012 Aug;97(8):1209-17.,Leukemia. 2012 Jul;26(7):1730-41.,J Natl Compr Canc Netw. 2013 Jul 1;11(7):892-902.,24,低危组,MDS,的,FCM,积分系统,ELN,对,FCM,技术在低危,MDS,患者的价值进行了多中心研究,417,例低危,MDS,（,BM,原始细胞,5%,），,380,例无克隆性造血对照,提出低危,MDS,的,FCM,积分系统，对无核型异常及环形铁粒幼细胞等标志的低危,MDS,及,非克隆性血细胞减少症的鉴别有价值,Haematologica. 2012;97(8):1209-17.,25,CD34,+,髓系祖细胞,在,CD34,+,细胞群中绝对和相对增加,表达,CD11b,和,/,或,CD15,表达,CD13,、,CD33,或,HLA-DR,缺失,表达淋系抗原：,CD5,、,CD7,、,CD19,或,CD56,CD45,表达下降,CD34,密度异常增高或下降,CD38,表达下降,CD34,+,B,系祖细胞（,CD34,+,/CD10,+,）,CD34,+,/CD10,+,细胞在,CD34,+,细胞群中绝对和相对下降,成熟髓系细胞（中性粒细胞）,无颗粒中性粒细胞（中性粒细胞散射角降低）,髓系抗原间表达关系模式异常,成熟不同步,表达,CD34,表达淋系抗原,CD45,表达下降,单核细胞,HLA-DR,、,CD11b,、,CD13,、,CD14,、,CD33,抗原间表达关系模式异常,CD13,、,CD14,、,CD16,或,CD33,表达缺失,表达,CD34,表达淋系抗原（不包括,CD4,）,红系前体细胞,CD45,表达异常,表达,CD34,CD71,、,CD117,、,CD235a,异常表达,26,近年来，随着基因芯片、第二代基因测序等高通量技术的广泛应用，在MDS患者中有越来越多的基因突变被发现,包括：TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF3B1等,这些分子异常的发现为MDS的诊断、分型和发病机制研究提供了重要的分子标志,MDS,的分子异常,27,RNA,剪切体复合物蛋白编码基因突变,Nature 2011;478(7367):64-9.,28,MDS,的实验室诊断,MDS,的预后判断,MDS,的去甲基化治疗,29,1997,年提出MDS国际预后评分系统（IPSS）,2005年基于世界卫生组织（WHO）分型标准（2001）提出了WHO预后评分系统（WPSS）,2011年WPSS进行了修订,将是否红细胞输血依赖改为是否有严重贫血（男性90g/L，女性80g/L）,2012年提出了IPSS-R,MDS,的预后积分系统,Blood 1997;89:2079-88.,JCO 2007;25:3503-10.,Blood 2012;120:2454-65.,30,国际预后积分系统,IPSS,危险度评分,危险度,分组,评分,进展为,AML比率,25%,转化为,AML的中位时间,年,中位生存时间，年,低危,0,19%,9.4,5.7,中危,-1,0.5 1.0,30%,3.3,3.5,中危,-2,1.5 2.0,33%,1.1,1.2,高危,2.5,45%,0.2,0.4,预后参数,0,0.5,1.0,1.5,2.0,骨髓原始细胞 （,%,）,5%,5-10%,11-20%,21-30%,染色体核型*,良好,中间,不良,血细胞减少,#,0 1 系,2 3 系,注:,*预后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -，,20q - ; （70%）,* 预后不良核型:复杂核型异常( 3种异常) , 7号染色体异常; （16%）,*预后中间核型: 除上述2类以外的其他核型异常（14%）,(处于“复杂”核型者除具有其它异常外，大多数都存在染色体5或7的异常),#血细胞减少：中性粒细胞计数1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，血红蛋白500mU/ml且对IST疗效不好的患者,41,中危,-2,及高危,MDS,患者,地西他滨用于：,用于移植前桥接治疗，降低原始细胞,用于移植后复发的患者,用于不适于高强度治疗的患者,42,达珂单药治疗,MDS,的缓解率及生存获益,达珂大,3,天，单药方案,(15 mg/m,2,IV,每,8h/,次,x,9,次，,6 weeks),每周期,135mg/m2,达珂,5,天，单药方案,(20 mg/m,2,IV 1h x 5d q,，,4 weeks),每周期,100mg/m2,临床试验,D-0007 III,期,三臂研究,II,期,ADOPT II,期,DIVA,，韩国,阿根廷韩国多中心,II,期,病例数,达珂,N = 89,支持治疗,N = 81,115,例,99,101,99,疗程数,3（0-9）,持续,7 (1-18),5 (1-17),5 (1 - 18+),5,（,1-13,）,ORR,CR,mCR,PR,HI,27 (30%),8 (9%),-,15 (17%),12 (13%),6 (7%),0 (0%),-,0 (0%),6 (7%),57%,35%,10%,2%,10%,51%,17%,15%,0%,18%,55.4%,11.9%,22.8%,1.0%,19.8%,35%,19%,4.0%,4.0%,8.0%,亚组的,ORR,中危,-1,4/28 (14%),0/24 (0%),50%,26(50%),26 (50.0%),24(43%),中危,-2,8/38 (21%),0/36 (0%),26%,14(61%),29 (60.5%),11(26%),高危,3/23 (13%),0/21 (0%),31%,10(43%),中位,OS,14,月,14.9,月,22m,19.4m,1-,年,OS,，,74.8%,16,个月,达珂单药治疗中高危MDS ORR在50%左右,43,Kantarjian et al. Blood 2007;109:52,3,种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究,研究设计,采用Bayesian调整方案法，前45例患者随机分到3个治疗组，之后的患者入组到CR率高的治疗组。,20 mg/m2 IV输注1h以上 x 5 days;,10 mg/m2 ,分2次皮下给药x 5 days,10 mg/m2 IV输注1h以上 x 10 days,每疗程100mg/m2，,每4周1个疗程，,至少坚持3疗程后评价,地西他滨剂量,20 mg/m2 5,天,10 mg/m2,皮下,5,天,10 mg/m2 10,天,64,例（,67%,）,14,例（,15%,）,17,例（,18%,）,疾病类型,MDS,CMML,77,例（,81%,）,18,例（,19%,）,中位年龄,65,（,37-83,）,染色体异常,62%,原始细胞,10%,47%,原发,MDS,继发,MDS,65,例（,68%,）,30,例（,32%,）,初治,MDS,复治,MDS,37,例（,39%,）,58,例（,61%,）,IPSS,评分,中危,-1,中危,-2,高危,不适用*,19,例（,34%,）,26,例（,46%,）,11,例（,20%,）,39,例,*,不适用，是继发性MDS或者WBC计数1210,9,/L,的CMML。,患者特征,：95例受试者接受治疗,Hagop Kantarjian,，Blood，2007；109；52-57,44,3,种剂量地西他滨治疗,MDS,的,II,期研究：疗效,缓解率,患者数,(%),完全缓解,(CR),32(34%),部分缓解,(PR),1(1%),骨髓,CR (m CR),10(11%),骨髓,CR+,其他,HI,13(14%),血液学改善,(HI),单系,9(9%),2,或,3,系,4(4%),总体疗效,CMML,缓解及生存,疗效,CR ORR,18,月,OS,9例（50%）,12例（67%）,57%,CMML,疗效,Hagop Kantarjian,，Blood，2007；109；52-57,45,3,种剂量地西他滨治疗,MDS,的,II,期研究：,5,天静脉亚组疗效,中位疗程数,8+,CR,39% (36),总缓解率,81% (75),中位达缓解时间,2.3 月,CR中位持续时间,14 月 (范围 316+,月,),中位达,AML或死亡时间,15,月,中位达,AML时间,30,月,中位生存期,20,月,1-year 生存率,61%,2-year 生存率,41%,5,天静脉给药方案CR率（39%）显著高于其它两个给药方案,（5天皮下给药方案21%，10天静脉给药方案24%）,Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115,);,46,IPSS 评分亚组的缓解率,危险度分层,缓解率,%,缓解,中危,-1,71%,9CR, 1 mCR,中危,-2,70%,9CR, 6 HI, 4 mCR,高危,62%,4CR, 3 HI, 1 mCR,其他,72%,14CR, 1PR, 6 HI, 7 mCR,CR: 完全缓解; HI:,血液学改善,; mCR: 骨髓完全缓解,3,种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究：5天静脉组亚组疗效,Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115);,47,3,种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究：,细胞遗传学缓解,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,细胞遗传学异常,IWG,标准形态学缓解（,CR+PR+HI),例（,%,）,二倍体,(n=46),31(67%) （19CR,12其他）,5、7号异常 +/-其他异常(n=13),10(77%) (6CR,4,其他）,5号异常 +/-其他异常(n=7),5(71%) (2CR,3,其他）,7,号异常,+/-,其他异常,(n=18),11(61%) (2CR,9,其他）,+8,（,+/- 1,个其他异常）,(n=10),7(70%) (4CR,3,其他）,20q,异常（,+/- 1,个其他异常）,(n=3),3(100%) (1CR,2,其他）,复杂核型（,=3),(n=10),8(80%) (3CR,5,其他）,其他,(n=8),5(63%) (3CR,2,其他）,48,按照,IWG 标准,细胞遗传学,CR,细胞遗传学,PR,细胞遗传学,无缓解,CR (n=21),14,6,1,PR(n=0),-,-,-,m,CR (n=11),4,1,6,m,CR 和HI(n=9),2,1,6,HI,(n=8),2,3,3,8 周内死亡 (n=2),NA,NA,NA,SD,/ PD (n=18),2,1,15,总数,(n=69),24,12,31 (+2 名死亡),18月 OS,87%,54%,37%（P=0.017),到细胞遗传学缓解中位时间,2.1月,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,完全细胞遗传学缓解率35%（24/69)，总缓解率52% (36/69).,地西他滨的疗效通常和细胞遗传学缓解并存，提示表观遗传学药效会最,终引起MDS克隆消失。,49,#1,年生存获益：,PLT缓解者（100x10 9/L）VS PLT无缓解者 为 88% vs 63%(P=0.001),3,种剂量地西他滨治疗,MDS,的,II,期研究：摆脱输血依赖,地西他滨治疗前,RBC,输注依赖或,HB10g/dL,PLT=100x10 9/L,40,例（,46%,）,41,例（,49%,）,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,50,3,种剂量地西他滨治疗,MDS,的,II,期研究：影响,CR,、,OS,的预后因素分析,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,影响IWG CR的不良预后因素 :,既往接受过 MDS治疗 （P=0.02),CMML疗效优于MDS （P=0.02),MDS病程过长(3个月） （P=0.03),有0，1，2或3种不良因素受试者的CR率分别为53%, 16%, 和 7%,（P0.0001),影响OS的不良预后因素:,染色体5或7异常（P=70岁（P=0.04),之前接受过MDS治疗，排除生长因子（P=0.03),有0，1，2或3种不良因素的受试者18个月生存率分别为82%, 50%, 和 33%. （P0.0001),51,地西他滨单药 vs 强化疗治疗MDS的回顾性研究（MDACC),研究设计：,回顾性研究491例患者（19952006），,既往接受地西他滨单药治疗或强化疗（ AML型化疗）,地西他滨组115例；强化疗对照组115例(A)；全体强化疗组376例(B),（按照AML疗效标准评价CR),疗效及生存,地西他滨,（,115,例）,强化疗,A,组,（,115,例）,P,值,CR,43%,46%,P=,0.69,6,周死亡率,3%,13%,P=,0.006,3,月死亡率,7%,23%,P=,0.001,中位生存时间,22,个月,12,个月,P,0.001,2,年生存率,所有患者,47%,24%,P,0.001,60,岁,63%,32%,P=,0.02,60,岁,40%,20%,P=,0.001,地西他滨 vs 强化疗A组（匹配对照组）：,Hagop M. Kantarjian, MD,，,Cancer 2007;109:11337.,52,地西他滨单药 vs 强化疗治疗MDS的回顾性研究（MDACC,),地西他滨 vs 强化疗B组（全体强化疗组）：,疗效及生存,地西他滨,（,115,例）,强化疗,B,组,（,376,例）,P,值,CR,43%,52%,P=,0.09,6,周死亡率,3%,12%,P=,0.002,2,年生存率,所有患者,47%,21%,P,0.0001,60,岁,63%,28%,P=,0.002,60,岁,40%,17%,P,0.001,治疗前的独立不良预后因素：染色体5或7异常（,P,0.01,），血小板减少征,P,0.01,）和年老（,P,0.01,）,地西他滨治疗对生存率是一个独立的良好的预后因素（,P=,0.006;,风险率，0.74）,Hagop M. Kantarjian, MD,，,Cancer 2007;109:11337.,53,Key point,该回顾性研究是地西他滨及强化疗差异化的一个重要研究，地西他滨组共115 名患者，强化疗组A组为根据年龄、IPSS 评分和细胞遗传学预后进行匹配的115名患者，强化疗B组是未经匹配的所有在研究时间段内接受强化疗的376名患者。,数据表明，在早期死亡率、长期生存方面，地西他滨组均具有优势，且这些优势具有统计学差异。,54,患者:,106例MDS/CMML患者（99例可评估）, 韩国和阿根廷21家中心,治疗：,达珂，单药，,20 mg/m,2,x 5ds, qd,IV 1h,以上，4周/1疗程,地西他滨单药治疗MDS/ CMML的临床研究：,韩国和阿根廷的国际多中心,患者特征 （,N=99,例）,参数,比率，例（,%,）,中位年龄,64,岁（,23-84,）,首次诊断中位时间,9,月（,0-53,）,支持治疗或无治疗,80,例（,81%,）,原发性,MDS,继发性,MDS,92,例（,93%,）,7,例（,7%,）,CMML-1,CMML-2,17,例（,17%,）,9,例（,9%,）,IPSS,评分,低危,中危,-1,中危,-2,高危,3,例（,3%,）,54,例（,55%,）,25,例（,25%,）,17,例（,17%,）,原始细胞,5%,5-9%,10-19%,47,例（,47%,）,18,例（,18%,）,34,例（,34%,）,输血依赖,64,例（,65%,）,细胞遗传学异常,良好,中等,差,58,例（,59%,）,20,例（,20%),21,例（,21%,）,MARCELO IASTREBNER,，JUN HO JANG，,Leukemia Early Online, 18,55,地西他滨单药治疗MDS/ CMML的国际多中心研究：,疗效及生存,2006IWG,疗效标准,(N=99,例）,疗效，例（,%,）,中位疗程数，程（范围）,5(1-13),完全缓解,(CR),19(19%),部分缓解,(PR),4(4%),骨髓完全缓解,(m CR),4(4%),血液学改善,(HI),8(8%),疾病稳定,(SD),15(15%),疾病进展,(PD),50(51%),总体缓解率,(CR+PR+mCR),27(27%),总体改善率,(CR+PR+mCR+HI),35(35%),疾病稳定及以上,(CR+PR+mCR+HI+SD),50(51%),中位达首次缓解，月,2,月,中位达最佳缓解，月,4,月,2,年,-OS,，,%,71%,中位,OS,，月,16,月,2,年,AML,转化，,%,21%,CR/m CR,患者后续:,3例接受HSCT；4例中途停药后复发，DAC再治疗有效；16例维持治疗,。,MARCELO IASTREBNER,，JUN HO JANG，,Leukemia Early Online, 18,56,地西他滨治疗后大部分缓解者在2疗程内达首次血液学缓解,98%缓解者在4疗程达最佳血液学缓解。,MARCELO IASTREBNER,，JUN HO JANG，,Leukemia Early Online, 18,57,谢 谢！,58,