第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治哈医大危重病医学

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治哈医大危重病医学,第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治哈医大危重病医学第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治哈医大危重病医学水平衡的生理男性60%,女性50%的体重是水分.,2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外.,细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液.,水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.,水平衡的生理,男性60%,女性50%的体重是水分.,2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外.,细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液.,水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.,细胞内液（,ICF）,占40%,细胞外液（,ECF）,占20%,血浆占体重的5%,组织间液占体重的15%,成人体液,（ 占体重的60%）,水平衡的机制,口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制.,水的排除是防止低渗的主要机制.,激素调节:精氨酸加压素(,AVP),也叫抗利尿激素(,ADH),低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化造成的.肾是产生水异常的器官,而大脑是细胞容量变化的结果的承受者.,第一节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响,一，麻醉对水、电解质的影响,麻醉较手术对其影响小,麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；,椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；,呼吸管理：,CO,2,蓄积使,ECF,容积增大，反应减少，,IPPV、CPAP,使血浆容积减少等。,二、手术创伤对细胞外液的影响,（一）细胞外液（,extracellular fluid, ECF ）：,创伤恢复期,ECF,增加的原因：,创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使,ECF,增加；创伤时输入较多含,Na,液体，创伤或伴有感染肌肉中,Na,+,、Cl,-,增高，功能性,ECF,丧失。,神经内分泌因素的影响：,疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。,（二）电解质：影响摄取与排泄,第三间隙的概念,第一间隙：指组织间液,第二间隙：指血浆,两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染,ECF,转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。,第二节 麻醉手术后水、电解质平衡失常的诊治,一，麻醉手术后体液量平衡失常的诊治,1，术中所需要的液体量,（1）基础需要量,（2）术前额外丢失量,（3）术中额外丢失量,2，术后所需要的体液量,（1）基础需要量,（2）术后额外丢失量,3，麻醉方法对体液需要量的影响,4，专科手术对体液需要量的影响,经尿道前列腺切除术（,TURP）,综合征,（二）体液治疗的实施,输液液体：,输液液体有胶体和晶体,胶体：,常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等,晶体：,生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等,液体量的补充,麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况：,1，有效血容量基本充足,2，有效血容量不足,（1）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。,（2）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足。,输液速度：,1，体液缺失的程度,2，输入液体的种类,3，病情,4，监测结果,二，麻醉手术后电解质平衡失常的诊治,低钠血症,低钠血症是指血清钠浓度低于135,mmol/L。,一般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高.,原因:,1,AVP,分泌的变化,术后较术前增加,2,肾内水处理的改变,3,大量低渗液的给予,TURP(transurethral resection of the prostate),4,药物作用 缩宫素 利尿药,脑对低钠血症的适应性,早期,排出血液和脑脊液,然后,脑细胞排出钠离子,最后,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的渗透压.,低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增高造成的.,低钠血症的治疗,药物:高张盐和袢利尿剂,原则:第一个48小时血浆钠上升不超过20-25,mmol/L,如同时尿量较多,可给加压素类似物,desmopressin,高钠血症,血浆渗透压,2,Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18,高钠血症一般伴有高渗状态.,高钠血症的原因,婴儿多因胃肠炎腹泻.,成人:,1,鼻胃高营养,2,非酮症高渗昏迷,3,急性肾衰,4,不适当的透析液配方,5,高温或高热脱水,6,垂体或肾性尿崩,7,海水淹溺,8,高肾上腺皮质激素状态,高钠血症的临床表现,眼球震颤,四肢肌痉挛抽搐,严重的体重下降,饮食下降,呼吸衰竭,死亡,高钠血症的治疗,影响钾离子水平的因素,1,儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内.,2,胰岛素,3,酸碱改变,4,细胞破坏和分解代谢,5,高醛固酮血症,高血压,低钾血症,代谢性碱中毒 三联征,6,低醛固酮血症,7,肾衰,8,药物毒性和中毒,高钾血症,钾离子7,mmol/L,死亡率是14%,钾离子8,mmol/L,死亡率是42%,钾离子8,mmol/L,死亡率是100%,因此钾离子7,mmol/L,是一个临界值,高钾血症的治疗,1,减少摄取,2,停用可能造成高钾血症的药物,3,钙拮抗,当,ECG,出现改变时,一支葡萄糖酸钙3分钟内静注,5分钟后,ECG,无改善,可重复一次.,4,10,u,胰岛素+40-50,gmEq/L,5,碳酸氢钠,6,2,受体激动药,7,利尿药和阳离子交换树脂,8血透,低钾血症,症状:心律失常,蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻,肌张力减弱.,低钾血症在心脏病,低血压,肝硬化患者中尤其重要.,低钾血症的原因,低钾血症的治疗,慢性失钾:,mEq/L,大约失钾200-300,mmol,mEq/L,失钾500,mmol,急性失钾较此要少的多.,治疗:,补,KCL:40-60mmol/L,浓度, 10-20,mmol/hr,速度,补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾,注意补镁,使用保钾利尿剂,低镁血症,类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血管系统改变.,镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.,低镁血症的治疗,1,减少低镁血症的原因及补镁,2,1-2,gg/hr,输 注.,3,维持剂量:,mEq/kg/dmEq/kg/d,静脉给予,4,缺血性心脏病,补镁有益.,高镁血症,高镁耐受可达到4-6,mg/L.,高镁可损害神经肌肉接头,引起深键反射消失,肌力减弱,呼吸衰竭.也可引起,血管扩张,低血压,心跳骤停.,高镁血症的治疗,4-5,mg/dL,保守治疗,减少镁的摄入.,神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗,10%葡萄糖酸钙10-20毫升或10%氯化钙 5-10毫升5,-10,分钟给予.,盐水+速尿,葡萄糖+胰岛素,透析,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,