ICU护理文书书写问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,lww,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,护理文书书写问题,庄 萍,目 录,共性问题,体温单存在的问题,医嘱记录中存在的问题,护理记录中存在的问题,共性问题,主观臆造,记录不准确,记录涂改,主观臆造,原因,部分护士责任心不强。,为应付检查，出现编造、添加、主观臆断。,举例,人工气道建立患者，记录为“患者主诉”。,为准备晨交班，,7,点钟有,8,点钟的记录。,行,CT,检查，安返病房。,患者胃口差。,夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）。,主观臆造,客观资料 ：,患者提出不想输液,主观资料 ：,患者不合作拒绝输液,可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释,输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告,医,生，请病人签字。,记录不准确,护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录 单有出入，互不相符。,举例,液体量与实际按照医嘱执行的药量不符。微泵的溶剂与溶媒都要记录的。,病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致。,医生病程记录：患者肌张力高，护士记录：患者肌张力正常。,记录不准确,医生记录与护士记录大相径庭,举例,医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧。同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸,5/,分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。,记录涂改,原因,书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。,举例,输液量,100ml,改为,50ml,。,予,9,：,00,转入,ICU,。应为“于”。,型,糖尿病，应为,2,型糖尿病。,气管切开处插管，护理“,e”,改为“,d”,。,体温单记录中存在的问题,为急于完成体温单记录的完整性经常漏记机械通气时间、血压、手术、大便量、呼吸进食量等，尤其是大便量。,医嘱记录中存在的问题,医嘱处理不当，流程不正确。,未停用复核，导致医嘱单打印后均无护士签名。只能事后补，如遇转科，易遗漏。,盲目执行口头医嘱。,医嘱处理不当,医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。,如：,记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。,盲目执行口头医嘱,盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。,碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。夜间盲目执行口头医嘱。,护理记录单书写中存在的问题,对主观、客观的判断有混淆。,抄袭医师的病程记录。,病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。,护理记录重点不突出。,护理记录不符合护理常规。,举例,病人血压偏高为主观判断，应当描述病人血压测量数值。,患者夜间病情平稳,转科时患者生命体征平稳等都应具体描述情况或者数值。,患者的主观感受，要注明“患者诉,”,对主观、客观的判断有混淆,对主观、客观的判断有混淆,医嘱用咪达开在,0:32,，护理记录患者入睡困难记录在,0:35,。,请问：医生未卜先知吗？,对主观、客观的判断有混淆,护理记录要求真实客观、排除主观。,客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。,举例：,体温,39,（测），全身灼热感（触），主,诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安,（看），嘴唇干裂（看）等。,担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。,举例,护理记录中出现医生记录呼吸音低，,护士记录呼吸音粗，为了医生的记录而改。,对护理客观记录缺乏认识,抄袭医师的病程记录,病情观察缺乏连续性,上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。,如：,一个癫痫持续状态患者，入科后一直未发癫痫，可是护士一次也未记录有无癫痫发作。,记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。,如：,19,：,00,记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。,未及时记录,=,你什么也没做,举例,一位禁扣肺的患者，为了预防其肺不张，我们给他鼓肺，但是我们就是没记录。光做事不记录都是不对头的。,记录患者体温,39,，给予温水擦浴，却无任何记录。,加强扣肺，实际上做了，但监护单中还是,2,个小时一次记录。,病情记录不及时,病情记录不及时,举例,4.,一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未,及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士,没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立,即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动,地位。由此可见，有问题要及时记录、病情变,化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用,药及手术前后均要及时做好记录。,病情描述不准确,语言表达不当（,易纠纷的语言）,举例,患者额部有裂伤，未作处置，无护理措施。,患者,微泵去甲肾上腺素针，调节剂量时无血压记录，调节剂量后还是一个小时记一次血压。,病情观察与护理措施记录不全面、不深入、不够细致，重点不够突出。,举例,肢体静脉穿刺置管的病人，突然出现肢体肿胀，而护理记录只描述了患者肢体肿胀，之后就无下文，这样，护理缺乏推判性思维，没有考虑到有动静脉栓塞的可能，没做相应观察及记录病人是否疼痛、皮肤色泽、皮肤温度、足背动脉搏动强弱及腿围等情况。,护理记录重点不突出,护士理论知识缺乏，理论不能联系实际。,举例,连枷胸患者，护士还给予左右翻身 ？,血小板,50,10,9,/L,时，还给予扣肺 ？,输注,10,单位血小板，输了,1,个小时 ？,骨折肢体无末梢循环观察 ？,护理记录不符合护理常规,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！,护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,如果某事没有被记录即没有发生！,记录客观存在的，不要主观的。,记你所做的，做你所记的。,记录患者陈述的，写你观察到的。,维持最新的资料。,切记！,谢 谢,