神经外科重症病人护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,义乌市中心医院,神经外科 俞丽霞,神经外科食道气道瘘病人的护理,基本情况,姓名,:,李,光业,性别,： 男,年龄,：,64,岁,文化程度,：初中,诊断,：左基底节,区出血,破入,脑室,.,高血压、痛风,住院,号：,00484010,病史资料,患者,突发意识不清,6,小时于,9-21,入院。,CT,示：左基底节区出血破入脑室。急诊做好术前准备送手术室。在全麻下行开颅血肿清除术,。,9-22,术后瞳孔不等，送手术室手术（四次）。,9-23,气管切开,，气切口局部少许渗血，,9-27,气切口渗血较多,，予局部缝合止血治疗，,9-30,气切口渗血无。,9-27 24,小时尿量,3320-5120ml,之间，甘露醇应用后,2-3,小时每小时尿量,300-450ml,10-21,出现腹胀伴呕吐，胃部可抽出,1300ml,气体遵医嘱予胃肠减压。,10-22,患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。,14:30,患者腹胀，仍予禁食，胃部抽出,1000ml,气体，予胃肠减压。,10-23,更换气管套管，继续予胃肠减压。,10-24,患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体,150ml,。现患者无明显胃部胀气情况,.,目前病情,11-17,患者,GCS,评分,8,分，双瞳，对光反应灵敏。气管切开，接,面罩给氧,4L/min,，,呼吸平稳，气囊,压力,26cmH2O,，气道内痰液色白略粘稠，量少，予吸痰,Prn,，呼吸道通畅。腹软，四肢活动不明显，予良肢位摆放。受压部位皮肤完整,。,跌倒评分,8,分，压疮评分,11,分。,目前主要治疗,级护理 ，鼻饲流质百普力,500ml,重力滴注管,bid,滴注，,心电监护，吲哒帕安,1#qd,口服，络活喜,1#Qd,口服。护胃护脑补液治疗，,NS100ml+,多索静滴,BID,应用等。,辅助,检查,9-21,：,尿常规定量 尿比重,10-22,：,1,、左侧基底节区脑出血破入脑室系统术后（对照前片,2015-10-14,左侧血肿有减小）,2,、两侧额部硬膜下积液。,3,、右侧基底节区多发腔梗,。,4,、两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。,5,两肺多发感染性病变。,凝血功能：,D,二聚体测定 纤维蛋白原；,D-,二聚体,13490ug/L,；凝血酶原百分活动度。,10-22,生化：,丙氨酸氨基转移酶,(ALT) 53U/L,；,-,谷氨酰基转移酶,(GGT) 106U/L,；全程,C,反应蛋白。,10-21,痰培养,(,住院,),鲍曼不动杆菌 菌量：,2+,。,10-13,脑脊液检查、氯、葡萄糖测定 潘氏试验 阳性；糖定量；氯化物；颜色 黄色；有核细胞计数,9*106/L,。,近期的检验结果？,护理问题,1,：气切口渗血,9-23,气管切开,，气切口局部少许渗血，予止血药物应用，局部纱布压迫止血，效果欠佳。,9-27,气切口渗血,多，出血点予局部缝合，止血治疗，气囊压力保持,25-30cmH2O,，请血液科会诊，出血症状较前缓解。吸痰及咳嗽后出血明显，予对症处理。,9-30,气切口渗血无,气管切开的定义,气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。,颈部解剖,颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，延此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有,7-8,个气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于,7-8,气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与气管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。,原因分析,气切手术过程中损伤无名小动脉,。,患者剧烈咳嗽后小静脉扩张破裂,。,气切术中止血不彻底，甲状腺峡部血运非常丰富，,气管切开如峡部过宽切断未妥善处置,。,气切后气囊压力不够,。,呼吸机使用,过程中,更换体位管道拉扯,。,凝血功能异常，患者本身基础疾病,。,应对措施,微创气管切开,呼吸机管道妥善固定，翻身拍背时避免拉扯。,注意观察气道出血情况，如果气切口出血，及时报告医生，出血部位予以缝合及时压迫止血，必要时止血药物应用,。,定时测量气囊压力,，及时,更换气切口敷料，防止气切口感染。,吸痰动作轻柔，时间不超过,15,秒，尽量避免损伤气道粘膜。,护理问题,1,气切口渗血,该患者是术后第二天气切口渗血，我们考虑是咳嗽引起是小静脉扩张破裂，翻身拍背时管道拉扯及本身凝血功能障碍引起的气切口渗血。,我们的对策,：,1,、请血液科会诊，全身应用止血药物。,2,、气切口出血部位予缝合局部压迫止血。,3,、定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，呼吸机管道妥善固定，避免拉扯等各项措施。,目前患者气切口无渗血，气切口无感染，气道通畅。,增加气切口照片,护理问题,2,食道气道瘘,10-21,腹胀伴呕吐，胃部抽出,1300ml,气体,遵医嘱予胃肠减压。,10-22,患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。,14:30,患者腹胀，仍予禁食。胃部抽出,1000ml,气体，予胃肠减压。,10-23,更换气管套管，继续予胃肠减压。,10-24,患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体,150ml,。,11-17,现患者无明显胃部胀气情况,.,患者咳嗽后,腹部,胀气的原因,呼吸机使用后,胃胀气？,鼻饲操作是否准确,？,胃蠕动减慢,？,食道气道瘘,？,食道气道瘘诊断及检查,X线检查,CT检查,气管、食管造影,纤维支气管镜检查,检查方式,1,2,3,食道气道瘘的判断,患者每次剧烈咳嗽后胃胀气抽出气体,1000-2000ml,，我们,10-27,用美兰,2ml,从气切口缓慢注入，后发现美兰鼻饲管内显现。,11-3,美兰,2ml,从鼻饲管缓慢注入，气切口未发现美兰。,纤支气管镜未发现明显异常。,食道镜未做检查,。,上鄂,气管导管,会咽,气囊,气管,食道,瘘管,气管,支架植入全过程,恶性肿瘤,病因及,发,病机制,气管,或食管手术,食管异物,腔,内支架,气囊,压迫,气囊,压迫对气道的改变,气管后壁组织充血水肿,Title in here,气管腔内有,纤维样渗出,4,小时,24,小时,9,5,天,1个月以上,溃疡,喉和气管狭窄,可能致气管食 管瘘发生,影响因素,气囊长时间压迫,气囊内膜机械性损伤,反复感染,高龄,多种慢性疾病,临床,表现,2,5,机械通气中有效通气量不足，持续漏气,1,3,反复肺部感染或肺部感染加重,4,气道吸出胃内容物,2,机械通气中出现腹部胀气,吸痰管置入受阻,5,进食或饮水后出现呛咳,6,3,4,2,方法,植入气管,、,食管,支架法,瘘口临时封闭法,治疗,外科手术法,其它,方法,护理要点,护理,密切观察病情变化,气囊的护理,避免气管机械内膜的损伤,调整气管套管型号及机械通气的模式,避免呼吸机依赖,早期肠内营养,肺部感染的预防及护理,1,、病情观察,观察生命体征及血气分析,观察腹部膨胀情况,引流物性质、量、有无大量气体引出,吸痰时观察气道有无胃内容物,呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常,内容,2,、气囊的护理,你是这样做的吗,？,气囊漏气或通气量不足时应：,先彻底抽瘪气囊空气，调整好导管的位置,再重新充气,避免在原来的基础上反复增加充气量,造成气囊压力过高,3,、避免气管机械内膜的损伤,选择好气管套管的型号,检查寸带松紧度, 避免过度牵拉气管套管,维持湿化温度37,可有效防止气道温度过高引起气道黏膜损伤或因气道湿化不足引起细菌繁殖加重感染,吸痰时注意无菌操作,负压150 mmHg,吸引时间每次不超过10 s,避免同一部位反复抽吸,措施,4,、调整气管套管型号及机械通气模式,防止漏气引起肺泡通气量不足,导致严重低氧血症,气腹,胃内容物污染造成严重吸入性肺炎,目的,5,、避免呼吸机依赖,评估患者的生理和心理状况,鼓励患者提高撤机信心,撤机选择,白天,进行,尽早有步骤进行撤机训练,以后逐渐延长,直至完全撤机拔管,措施,6,、早期肠内营养,确诊后及时采取禁食、持续胃肠减压,尽早静脉营养补液治疗,2448 h后给予留置空肠营养管,营养液选择无渣、低黏度的营养液,如米汤、果汁、鱼汤、肉汤,鼻饲前检查管道刻度,抬高床头30,每4 h用温开水冲洗鼻肠管,防止管道堵塞,措施,7,、肺部感染的预防及护理,你懂得！,护理问题,2,：食道气道瘘,该患者气道食道瘘症状目前还是存在，但是胃胀气症状较前明显缓解。偶尔可抽出,50,左右气体。我们现在启用临时瘘口封闭法，,更换加长气管套管使气囊位于瘘口下方。,护理问题,3,：尿崩,患者,24,小时尿量,3320-5120ml,之间，甘露醇应用后,2-3,小时每小时尿量,300-450ml,。,尿崩的概念,尿崩症是指精氨酸加压素（,AVP,）又称抗利尿激素（,ADH,）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对,AVP,不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。青壮年多见。,尿崩的临床表现和处理,主要表现为烦渴、多饮、多尿、起病常较急。根据,ADH,缺乏程度可分为 ：,（1）完全性尿崩：,24,h,尿量多达5-10,L，,但一般尿渗透压,（2）部分性尿崩：,L/24H，,如限水, 尿比重可1.010 ，尿渗透压可血浆渗透压,可达290-600,mOsm/L,尿崩的诊断标准,1),尿量, 4,10L/d,3),尿渗透压,血渗透压,(,尿渗压,:150mmol/L),5),血浆,AVP,下降,6),禁水试验尿渗压、尿比重不能增加,7) ADH(,抗利尿激素,),可明显改善症状,尿崩的治疗,-,一,护理要点,激素替代法,1、去氨加压素（右旋精氨酸加压素,DDAVP）,作用强,是目前治疗尿崩症首选药物,多种剂型,每日两次用药 弥凝,2、,/次，目前常用，谨防水中毒,3、加压素水剂（垂体后叶素）：5-10,U,/,次，皮下注射，用于术后或试验用,尿崩的治疗,-,二,护理要点,其它抗利尿药物,1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25,mg，,一日2-3次低钾、高尿酸血症,2、卡马西平：刺激,AVP,分泌。每次0.2，每日2-3次对肾性尿崩症无效,3、氯磺丙脲：刺激,AVP,分泌，增强,AVP,对肾小管作用。每日剂量0.2，晨服低血糖,尿崩的治疗,-,三,护理要点,病因治疗,1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25,mg，,一日2-3次低钾、高尿酸血症,继发性尿崩症治疗其原发病,3、氯磺丙脲：刺激,AVP,分泌，增强,AVP,对肾小管作用。每日剂量0.2，晨服低血糖,护理问题,3,：尿崩,该,患者甘露醇应用后,2,小时每,小时,300-450ml,，超过每小时尿量,250ml,，但患者,无明显脱水貌，,尿比重正常，,尿色黄，,不考虑尿崩。,考虑是甘露醇脱水作用引起的尿量增多。停用甘露醇后患者尿量正常。,我们的教训：？,目前患者的现状,照片？,我们的经验（,该病案获得的一些启示）,能微创气管切开的病人尽量微创气管切开，这样并发症少，疤痕小。,鼻饲患者剧烈咳嗽咳痰腹胀，呕吐等症状，可尝试及时采取禁食，胃部抽吸的方法。这样操作副作用小，见效快，病人舒适度会大大增加。,尿量多的患者，确认尿崩要综合考虑。,？,Thank you !,