一例剖宫产病人的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产病例讨论,常州市中医医院麻醉科 许旭东,病史,患者，女，,33,岁，体重,65kg,，身高,148cm,，在家中晕厥，由,120,急救车平车入院，主诉：停经,7+,月，下腹痛,5,天，头痛头晕视物不清伴晕厥,1,天。入院查体：,T36.8C,，,P80,次,/,分，,BP220/140mmHg,，,SPO294%,，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛头晕眼花，心肺（,-,），双下肢水肿，未闻及胎心。既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详），否认糖尿病,肾病,脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好，无药敏史。,治疗,25%,硫酸镁,10ml,入壶，,25%,硫酸镁,60ml+0.9%Nacl250ml12,滴,/,分，硝苯地平,20mg,口服，甘露醇,125ml,降颅压，,0.9%Nacl50ml+,硝普纳,12.5mg3-5ml/h,泵入，速尿,60mg,静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅压、补钾等一系列治疗后血压下降至,163/94mmHg,，诉头痛、头晕症状好转，入院后,10,小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。,治疗,入院后,12,小时患者进入手术室，,P98,次,/,分，,R16,次,/,分，,Bp220/120mmHg,，吸氧后,SPO,2,94%-98%,，患者呈嗜睡状态，呼之能应，言语不清，四肢无力，双瞳孔直径约,5mm,，等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，病理征未引出，双肺呼吸音稍粗未闻及罗音，四肢肌力,1,级，膝腱反射消失。化验检查：尿蛋白,3+,，,WBC 14.01*109,，,Hb 11g/dl,，,PLT 3*109-5*109/L,（输血小板后），,TP 45 g/l,，,ALT 2.1 g/l,，,GLU 5.7 mmol/l,，,Di-dimer 2207 mg/ml,，,Cr 341mmol/l,，,BUN 21 mmol/l,，,K+ 2.79 mmol/l,，,Mg2+ 2.83 mmol/ml,，,ECG,：,QT,间期延长，,T,波低平、倒置，,B,超胎死宫内，余化验检查大致正常。,初步诊断,孕,2,产,1,，,G 28W,，胎死宫内,慢高合并重度子痫前期、高血压危象,急性肾功能不全,脑水肿？视乳头水肿？,心肌缺血,低钾血症、低蛋白血症,血小板减少症。,麻醉管理,患者入室神志模糊，四肢软瘫，言语不清，血压,220/120mmHg,，心率,96,次,/,分，呼吸,16,次,/,分，挠动脉、颈内静脉置管监测,ART,、,CVP,。查看血镁正常，行颅脑,CT,正常，血小板,5*109/L,，选择静脉全麻气管插管。麻醉诱导： 咪唑安定,2.5 mg,，丙泊酚,50mg,，瑞芬太尼,60ug,，爱可松,50mg,，气管插管顺利，呼吸机：,Vt 500ml,，,R 12,次,/,分。麻醉维持：,TCI,丙泊酚,3ug/ml,（,120mg,），,TCI,瑞芬太尼,4ng,ml,（,400ug,），术中循环稳定，,SpO,100,。术中用药：硝普纳、速尿、压宁定、欧贝，手术历时,45,分钟，出血,300ml,，尿量,100ml,，共补液,1000ml.,手术后处理情况,术后,40min,患者未苏醒，查血气,- CO2,潴留、酸中毒，给于过度通气，甘露醇降颅压，冰帽，纠酸，激素，降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留取的血样结果显示血镁,4.06mmol/ml,，立即给与葡萄糖酸钙,1g,拮抗。呼吸机,SIMV,模式，,Vt 450ml,，,R 20,25,次,/,分，每,2,小时复查血气，,PCO2,下降缓慢，术后,10h,在血镁降至正常时呼吸恢复,Vt 50,70ml,，未苏醒，术后,12h,发生肺水肿，甲强龙、强心利尿等治疗，术后,16h,苏醒。患者术后发生了苏醒延迟，肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一步恶化，术后在,ICU,先后发生了肺部感染、胃溃疡出血、视网膜剥离,-,失明、心衰等多脏器衰竭。,讨论,术中可能会出现什么事件？,重度子痫前期患者麻醉方式的选择？,重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题？,此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并发症？,术前评估分析,患者孕,2,产,1,，孕,28W,，胎死宫内，慢高合并重度子痫前期。从未行产前检查，血压控制不良， 已发展为急进性恶性高血压，已发生急性肾功能不全、心脏、视网膜等重要脏器损伤、水电解质紊乱及凝血机制障碍。,手术方式为剖宫产,+,绝育术，预计手术时间,1,小时，手术为高危手术。,围术期可能发生的风险包括： 脑血管意外、急性肾功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、,DIC,、失明、水电解质及酸碱紊乱、苏醒延迟、,MOFS,。,妊娠期高血压的分类,第一类 ：妊娠,20,周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后,12,周之内恢复正常，无蛋白尿。,第二类子痫前期：子痫前期是一种综合征， 它有两条基本诊断标准，高血压和蛋白尿。孕妇血压超过,140/90mmHg,，伴有尿蛋白超过,300 mg/24,小时（或,+,的蛋白尿），为轻度子痫前期。血压达到或超过,160/110mmHg,、尿蛋白超过,2 g/24,小时（蛋白尿,+,）、血肌酐新近超过,1.2mg/dL,、 寡尿（,500mL,）、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能异常、血小板减少症（,100,，,000/mm3,）、或胎儿发育生长受限等，为重度子痫前期。,第三类 子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解释的癫痫大发作。,第四类 慢性高血压：妊娠,20,周以前即存在的高血压，或者妊娠,20,周以后诊断的高血压并一直持续到产后,12,周之后。,第五类 慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠,20,周以后出现蛋白尿或血小板减少。,妊娠期高血压的风险评估,妊娠相关死亡率，妊娠期高血压疾病高居第一或第二位。妊娠期高血压疾病剖宫产的麻醉属于高危麻醉。,大多重度子痫前期的孕产妇均能得到很规范的系统治疗，这些人血压控制良好，发生并发症的危险性不高。,从未作过围产保健的高血压孕妇、慢性高血压妇女、慢高合并子痫前期的妇女，并发症的危险性较高。,轻度原发性高血压,(,舒张压,6.2mmol/l,，须静脉缓慢注入葡萄糖酸钙,1g6.2-7mmol/l-,肌无力，肌麻痹。处理同上,7-12.5mmol/l-,呼吸困难，除用葡萄糖酸钙，还应作气管插管，机械通气或辅助呼吸。心跳骤停，立即心肺复苏。,氧耗问题,母体氧耗增加、膈肌上抬功能余气量降低，易缺氧，所以在麻醉诱导前应面罩吸入纯氧,3,5min,避免低氧血症。,过度通气，可引起碱中毒，降低子宫动脉和脐动脉血流，增加氧和血红蛋白的亲和力，降低胎盘转运氧的能力，使胎儿发生低氧血症及酸中毒。因此麻醉期间应将孕妇的,PCO2,维持在,30,33mmHg,。,本例患者的术中管理实践总结,本例患者属急诊手术，术前血压控制不理想，术前评估不够充分，术中麻醉诱导与维持较平稳，循环相对稳定，术后肾功能未进一步恶化，但对于肾功能不全的患者，咪哒唑仑半衰期较长，不宜从体内排出，从而影响苏醒时间。罗库溴胺使用剂量过大，患者血压,220/120mmHg,，为使插管顺利，预防插管反应，避免心脑血管意外使用了,50mg,爱可松，忽视了肾功能不全以及镁离子与肌松药物相互作用，导致术后肌松药物恢复延迟。,本例患者苏醒延迟的原因,镁中毒、镁离子与肌松药协同作用,CO2,麻醉,酸中毒,肾功能不全麻醉药物代谢缓慢,综合因素导致患者长时间未苏醒,苏醒延迟,全身麻醉后,2h,患者意识仍未恢复，即可认为是苏醒延迟。,苏醒延迟的原因有：,药物残余作用：药物过量；麻醉药物种类和给药时机不当；其他药物加强麻醉药物作用；肌松药物恢复延迟,呼吸衰竭：潜在的呼吸系统疾病（尤其术前存在,CO2,潴留,),；大剂量阿片类药物；气道阻塞；肌松恢复不全,代谢失调：低血糖、严重高血糖；电解质紊乱；酸中毒,体温异常：低温,神经并发症和合并症：代谢性脑病；缺氧性脑病,