神经内科疾病脑血管病处方医嘱审核邵莹2019917 精简版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,神经内科疾病,-,脑血管病处方医嘱审核,邵莹,1.,脑血管疾病概述,2.,缺血性脑卒中药物治疗,3.,出血性脑卒中药物治疗,4.,脑血管疾病审方要点,5.,审方示例,第一部分,脑血管疾病概述,脑血管病,脑血管疾病：由于高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等各种原因导致脑血管病变或血流障碍引发的脑功能障碍以及神经功能障碍。,脑卒中：是指急性疾病，由于脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。症状持续时间至少24小时，包括缺血性卒中和出血性卒中。,急性缺血性脑卒中/TIA(短暂性脑出血发作)：症状体征持续超过24小时为界限。,分类,出血性脑卒中,脑卒中,第二部分,缺血性脑血管病,中国缺血性卒中诊治指南,2018,急性缺血性脑卒中,急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%70.8%,急性期：发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内,主要治疗：1.一般处理,2.特异性治疗,3.急性期并发症的预防与处理,4.二级预防,缺血性卒中药物治疗选择,一、一般治疗,1.,降压药：拉贝洛尔、尼卡地平等,2.,降糖药：胰岛素,二、特异性治疗,(,一,),改善脑血循环,1.,溶栓治疗：,rt-PA,、尿激酶,2.,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷,3.,抗凝：,不推荐,4.,降纤（严格评估）：降纤酶、巴曲酶,5.,扩容：,不推荐,6.,扩张血管：,不推荐,7.,其他改善脑血循环药物：丁苯酞、尤瑞克林,（二）他汀类药物,（三）神经保护：依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦,（四）传统医药：中成药,三、并发症：,1.,脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、,七叶皂苷、,白蛋白,2.,癫痫：,不预防用药,3.,肺炎、尿路感染：,不预防用药,4.,深静脉血栓：不推荐常规预防应用抗凝药,5.,营养支持：,肠内营养,四、二级预防,1.,抗血小板,2.,控制血压：,ACEI,、,ARB,、,CCB,、利尿剂等。,3.,脂代谢异常：他汀类降脂药,4.,调整血糖：口服降糖药、胰岛素制剂,5.,高酮型半胱氨酸：叶酸、,VB6,、,VB12,6.,抗凝：华法林、新型口服抗凝药,第三部分,出血性脑血管病,中国脑出血诊治指南,2014,脑出血分型,1.,部位分型,基底节区出血,丘脑出血,脑叶出血,脑干出血,垂体出血,小脑出血,脑室出血,2.,病因分型,原发性脑出血：高血压性脑出血（占,80%,以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血,继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血：血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他,脑出血的治疗（内科治疗）,脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主,（一）一般治疗,（二）血压管理,（三）血糖管理,（四）体温管理,（五）药物治疗,（六）病因治疗,（七）并发症处理,第四部分,出血性脑血管病,中国蛛网膜下腔出血诊治指南（,2014,）,蛛网膜下腔出血简介,概念：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（SAH）,动脉瘤发生的危险因素：不可调节、可调节,1.,不可调节的因素：高龄、女性、动脉瘤或,SAH,家族史、合并有相关疾病的高危人群,2.,可调节的因素：高血压、吸烟、酗酒、可卡因和苯丙醇胺,第五部分,审方注意事项,一、适应症审核,多为老年患者，并发症多，控制血压、血糖，调脂，降脂颅内压，维持水电平衡，肠内营养等方面，适应症审核应通过,降纤治疗（降纤酶、巴曲酶、蚓激酶）：严格筛选（高纤维蛋白原血症）,不推荐：预防用抗癫痫药物、抗菌药物、常规性抗凝药物,不推荐：扩血管药物、扩容药物,不推荐：糖皮质激素、苯巴比妥,常见无适应症用药：,1.依达拉奉用于脑出血患者,2.红花黄色素、丹参多酚酸盐、大株红景天用于无合并冠心病的脑梗死患者,3.吞咽困难但无吸收障碍患者单独给予氨基酸或脂肪乳肠外营养,4.单纯发热、昏迷或长期留置尿管患者预防应用抗菌药物,5.卧床患者未经评估应用低分子肝素,6.无高危因素静脉给予PPI类药物预防应激性溃疡,7.输注白蛋白前给予糖皮质激素预防输液反应,二、禁忌症审核,常见禁忌症用药错误：,1.,脑出血急性期应用复合辅酶、灯盏细辛,2.,脑出血患者应用活血化瘀中药：丹参注射液、疏血通,3.,肾功能严重受损患者应用：依达拉奉、七叶皂苷,4.,已发生癫痫患者应用左氧氟沙星,5.,癫痫发作患者应用复方曲太,用法用量及溶媒审核,常见错误：,1.,依达拉奉每日给药,1,次,2.,丁苯酞每日给药,1,次,3.,前列地尔每日,2,次,4.,阿司匹林肠溶片餐后服用,5.,依达拉,+,葡萄糖稀释,6.,舒血宁,+,生理盐水,7.,胞磷胆碱,+,生理盐水,相互作用及配伍禁忌审核,常见错误：,1.,小牛血,+,氯化钾注射液,2.GS+,中药注射液,+,胰岛素,/,氯化钾注射液,3.,安定入壶依达拉奉输液组,4.,前列地尔无单独稀释液，入壶其他药物输液,5.,尤瑞克林联合应用,ACEI,6.,氯吡格雷,+,奥美拉唑,7.,中药注射液输注前后无间隔液,重复用药审核,常见重复用药情况：,1.,含有相同成分的中药注射剂联合应用：,丹红注射液,+,红花黄色素氯化钠注射液,舒血宁,+,杏芎氯化钠,2.,多种含相同成分或相似作用的辅助用药联合应用：脑苷肌肽、复方脑肽节苷脂、脑蛋白、复方曲肽（均含有神经节苷脂成分）,3.,谷红注射液,+,乙酰谷酰胺注射液,4.,奥扎格雷,+,氯吡格雷,不属于重复用药情况：,1.,甘露醇联合甘油果糖、呋塞米、白蛋白,2.,阿司匹林,+,氯吡格雷,3.,依达拉奉,+,丁苯酞,案例1,患者，男，,80,岁,诊断：急性脑梗死、慢性肾功能不全,处方：,20%,甘露醇注射液,250ml,q8h,ivgtt,阿司匹林肠溶片,100mg,po(,晚餐后,),5%GS+,依达拉奉注射液,30mg,bid,ivgtt,案例2,患者，女，,70,岁,诊断：脑栓塞，房颤，高脂血症,处方：,华法林片,2.5mg*80,片，,10mg,qd,po;,氟伐他汀胶囊,40mg*7,40mg,qn,po,案例3,患者，女，,67,岁,诊断：脑梗死后遗症，白细胞减少,处方：,马来酸桂哌齐特注射液,320mg+NS500ml,qd,ivgtt,案例4,患者，男，,65,岁,诊断：脑出血、,2,型糖尿病、糖尿病肾病,处方：,20%,甘露醇注射液,125ml,q8h,ivgtt,甘油果糖注射液,250ml,q12h,ivgtt,-,七叶皂苷,20mg+NS500ml,qd,ivgtt,总结,脑血管疾病合并多种疾病，治疗方案复杂，治疗药物众多，处方审核应关注患者多方面信息,辅助用药及中药注射剂应用情况较普遍，应严格掌握说明书适应症、禁忌症用药,患者多为老年人，要关注老年人用药特点,脑血管病诊断较复杂，要了解临床语言,谢 谢！,