雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中雷替曲塞的应用病例分享,LOREM IPSUM DOLOR,结、直肠癌的发病现状,A,结、直肠癌肝转移,治疗现状及进展,B,肝癌介入治疗中雷替曲塞应用,C,小结,D,一、结、直肠癌的发病现状,结、直肠癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌与食道癌的发病率，且随着人们生活水平的提高，结、直肠癌的发病率也随之增加,全球每年新发结、直肠癌病人高达93万，在我国每年新发病例高达13-16万人,在我国目前结、直肠癌患病率已经高达46.8/10万，已经成为中国三大癌症之一，其发病率正以4.2% 的速度螺旋递增，远超2%的国际水平,中华人民共和国卫生部 2012 年中国卫生统计年鉴S 中国协和医科大学出版社，2012,一、结、直肠癌的发病现状,肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，约 15%25%的结直肠癌患者在临床确诊时就已经发生肝转移,统计显示, 约1/3 以上的结直肠癌患者发生肝转移, 其中 20%肝脏是肿瘤转移的惟一部位,Scheele J, Stangl R, Altendorf-HofmannA , et al.Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.Surgery, 1991, 11013,二、结、直肠癌肝转移治疗现状,及进展,如不进行干预 , 本病的自然病程仅 5 10 个月。目前认为，肝切除术是惟一可能达到治愈的首选方案,近 20 年, 多项大宗临床研究显示，患者接受肝切除术后，5 年生存率可达到 25%35%,据统计仅20% 25%的患者适宜肝切除手术，但仍有约 2/3 的患者术后出现复发, 复发部位大多为残肝,因此 , 化疗被视为手术治疗的重要辅助手段,1.Nordlinger B, Parc R, Delva E, et al.Hepatic resection for colorectal liver metastases.Ann Surg, 1987, 205256,2.Hohenberger P, Schlag P, Schwarz V, et al.Tumor recur-rence and options for further treatment after resection of liver metastases in patients with colorectal cancer.J Surg Oncol,1990, 44245,二、结、直肠癌肝转移治疗现状,及进展,氟尿嘧啶,/,亚叶酸钙（,5-FU/LV,）联合奥沙利铂（,L-OHP,）是晚期结、直肠癌的一线经典化疗方案,然而，标准的化疗方案在提高患者生存率的同时，降低了患者生存质量，贫血、乏力、粒细胞缺乏、肝毒性及恶心、呕吐等不良反应严重困扰着医生及患者。,奥沙利铂、伊立替康及雷替曲塞等新型化疗药物的出现在有效提高生存期的同时降低了不良反应的危险性,其中以雷替曲塞为基础的联合化疗方案越来越受推崇,二、结、直肠癌肝转移治疗现状,及进展,Wilson K S 等(2007)在英国的研究中，搜集了五年来使用标准 5-Fu疗法有严重毒性的患者，然后接受雷替曲塞的治疗，结果雷替曲塞疗法给予了很好的安全性和有效性,Ng M 等 (2005)、Meydan N等(2005)、Nutting C 等 (1999)、Khne CH 等 (1998)研究报告显示，使用5-Fu 治疗后产生心脏毒性后，使用雷替曲塞再治疗后，心脏并发症不会再复发,1.,Wilson K S，Fitzgerald C A，Barnett J B，et al Adjuvant therapy with raltit-rexed in patients with colorectal cancer intolerant of 5-fluorouracil: British Co-lumbia Cancer Agency experienceJ Cancer investigation，2007，5(8):711-714,2.Ng M，Cunningham D，Norman A The frequency and pattern of cardiotox-icity observed with capecitabine used in conjunction with oxaliplatin in pa-tients treated for advanced colorectal cancer (CC)J European Journal of,Cancer，2005，41(11): 1542-1546,3.Meydan N，Kundak I，Yavuzsen T，et al Cardiotoxicity of de Gramonts regi-men: incidence，clinical characteristics and long-term follow-upJ Japa-nese Journal of clinical oncology，2005，35(5): 265-270,二、结、直肠癌肝转移治疗现状,及进展,国外YLiu 等的荟萃分析纳入了 11 个研究共 4622 个患者，分别对以雷替曲塞为基础的化疗方案和以 5-Fu为基础的化疗方案治疗晚期结直肠癌的效果进行了比较，两种基础方案在 总生存期OS、相对风险度,RR,上均无显著性差异，前者更易出现严重贫血、衰弱、肝毒性、恶心呕吐等不良反应，后者更易出现严重脱发和口腔炎等不良反应,国内复旦大学附属肿瘤医院多中心随机对照研究表明：雷替曲塞联合奥沙利铂方案是晚期复发转移性结直肠癌有效的姑息治疗方案，有效率明显高于传统的 5-FU/CF 联合奥沙利铂方案，毒副反应可以耐受，安全性好，且用药方便，不需要CF增效，值得在临床上推广,1.Liu Y，Wu W，Hong W，et al altitrexed based chemotherapy for ad-vanced colorectal cancerJ Clinics and research in hepatology and gastro-enterology，2013，11(6):1-7,2.,王佳蕾,李进,秦叔奎,等,.雷替曲塞或氟尿嘧啶 /亚叶酸钙联合奥沙利铂治疗局部晚期或复发转移性结直肠癌的随机对照多中心期临床试验,，临床肿瘤学杂志,2012,17(1):6-11,二、结、直肠癌肝转移治疗现状,及进展,雷替曲塞(raltitrexed)最初是由英国 Zeneca 公司和,R,oyal Marsden医院合作开发的一种喹唑啉叶酸盐类似物，于1996年首先在英国上市，2010年我国国家食品药品监督管理总局SFDA批准使用,雷替曲塞可,选择性抑制胸苷酸合成酶的作用,，通过使患者细胞,主动摄取还原型叶酸甲氨蝶呤细胞膜载体,，而此类物质进入细胞后可被叶酸基聚谷氨酸合成酶代谢，经代谢后,合成一类多聚谷氨酸类化合物,，从而起到,抑制细胞DNA的合成,，并且能,长期在细胞内储存,，起到长期抑制细胞复制的作用,二、结、直肠癌肝转移治疗现状,及进展,系统性静脉化疗是最常用的化疗方式，但肿瘤患者长期的静脉输液带来的静脉损伤及高浓度药物的不良反应常常使化疗患者雪上加霜,相较于 5-FU ，雷替曲塞表现出更高的浓度依赖性，也使其更加适合行局部动脉灌注给药,早在1997年即有病例将雷替曲塞应用于原发性肝癌的治疗,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,我科于,2014,年开始雷替曲塞的临床应用，由于费用及医保原因，目前完成治疗病例,20,余例,其中包括近半数的原发性肝癌患者，亦取得了较好的临床疗效,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,患者，男，62岁，系“结肠癌术后一年，发现肝占位一周,”,于,2014,年,10,月,14,日入院。,一年前，患者因排便异常在外院诊断为“结肠癌”，于2013年8月行“结肠癌切除术”，2014年4月复查时发现结肠癌复发，再次行“结肠癌切除术”。,2014年10月9日，行腹部CT示“1、结肠癌术后改变，所示残留结肠部分管壁略厚，2、肝脏内多发类圆形低密度灶，3、两肾内类圆形低密度灶”。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,查体：,神清，慢性病容，步入病房，发育正常，查体配合，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。,双肺呼吸音稍粗，无啰音。HR72次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，可见陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未及，无压痛、反跳痛，肝区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。,双下肢不肿，皮温、皮色无异常。生理反射正常，脑膜刺激征等病理反射未引出。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,术前检查：,CEA364.67ng/mL,CA199为377.50U/mL,血常规、血生化、感染免疫常规、血氨及凝血指标无明显,异常,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,术中,DSA,造影,+,药物灌注、栓塞术（雷替曲塞,+,碘化油乳剂）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,术后常规给予保肝及补液等对症治疗,监测肝功能、凝血、血常规等均未明显异常,术后患者出现轻度恶心及腹部闷胀不适外，无其他严重,不适反应，经对症治疗后术后第二天基本好转,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,白蛋白,41.4 g/L,球蛋白,23.7,g/L,白球比,1.75,总胆红素,8.5 umol/L,直接胆红素,2.8,umol/L,间接胆红素,5.7,umol/L,谷丙转氨酶,14 U/L,谷草转氨酶,23 U/L,谷氨酰氨基转移酶,130 U/L,AFP,1.58ng/ml,CEA,1005.00,ng/ml,CA199,727.10U/ML,第二次入院（,2015,年,5,月,11,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第二次入院（,2015,年,5,月,11,日）,白细胞,3.68,109/L,中性粒细胞,2.19,109/L,中性粒细胞,%,59.70,红细胞,3.71,1012/L,血红蛋白,107.0,g/L,血小板,127.0,109/L,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第二次入院（,2015,年,5,月,11,日）,第二次入院（,2015,年,5,月,11,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第二次入院（,2015,年,5,月,11,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第二次入院（,2015,年,5,月,11,日）,术中造影提示肿瘤染色不明显，供血动脉不明确，符合转移性肿瘤血供特点,给予局部碘油栓塞后肝右动脉主干灌注雷替曲塞及奥沙利铂药液,术后,2,小时患者出现恶心不适，给予抑酸、止吐对症治疗后即缓解，术后无其他不适,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,29,日）,术前检查,总蛋白,65.1,g/L,白蛋白,39.8,g/L,球蛋白,25.3,g/L,白球比,1.57,总胆红素,20.4,umol/L,直接胆红素,8.4,umol/L,间接胆红素,11.9,umol/L,谷丙转氨酶,27,U/L,谷草转氨酶,52,U/L,谷氨酰氨基转移酶,882,U/L,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,29,日）,术前检查,AFP,1.83,ng/mL,CEA,1005.00,ng/mL,CA199,1389.10,U/mL,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,29,日）,术前检查,白细胞,3.78,109/L,中性粒细胞,2.16,109/L,淋巴细胞数,1.26,109/L,红细胞,3.62,1012/L,血红蛋白,107.0,g/L,红细胞压积,33.80,%,血小板,110.0,109/L,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,29,日）,术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,29,日）,术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,30,日）术中,DSA,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,第三次入院（,2015,年,7,月,29,日）,术后常规给予补液及保肝等对症治疗,患者除轻度恶心不适外无明显不适,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,1,病例小结,该患者为老年男性，结肠癌术后,1,年出现肝脏转移。,因患者依从性较差，未能按医嘱按时前来给予介入治疗,该患者自首次动脉内栓塞化疗至今已带瘤存活,16,月，高于一般研究报道。,虽然患者术后随访提示病灶较前进展，但总体生活质量尚可，每次行,TAI,后无明显毒付反应。,雷替曲塞动脉内灌注化疗具有副作用小、反应轻的优点，追踪患者目前生存期已高于一般中位生存期，疗效肯定。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,病史：,患者，男性，,82,岁，系,“,恶心、呕吐伴腹泻半天,”,于,2014,年,7,月,28,日入住我院消化内科。后行腹部,CT,检查提示肝右叶占位性病变，行增强,CT,检查提示原发性肝癌。因患者年纪较大，家属拒绝手术治疗，转入我科行介入治疗。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,总蛋白,54.9,g/l,白蛋白,32.6,g/l,球蛋白,26,g/l,前白蛋白,52.7,mg/L,总胆红素,23.6,umol/L,直接胆红素,10.0,UMOL/L,第一次入院（,2014,年,7,月,28,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第一次入院（,2014,年,7,月,28,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第一次入院（,2014,年,7,月,28,日）,术中采用奥沙利铂,+,雷替曲塞灌注、碘油栓塞,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第二次入院（,2014,年,10,月,23,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第二次入院（,2014,年,10,月,23,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第二次入院（,2014,年,10,月,23,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第二次入院（,2014,年,10,月,23,日）,患者于术后两月来院复查提示病灶较前减小，但强化不明显。,遂给予动脉药物灌注,+,射频消融,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第二次入院（,2014,年,10,月,23,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,第二次入院（,2014,年,10,月,23,日）消融术后,CT,复查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,该患者后于我院再次于,2015,年,5,月、,8,月行灌注化疗两次,最后复查影像提示病灶部位基本稳定，未见明显进展,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,复查,CT,（,2015,年,11,月,16,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,复查,CT,（,2015,年,11,月,16,日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,2,该患者为老年男性，诊断为原发性肝癌，经,TACE,灌注雷替曲塞,+,奥沙利铂联合化疗及碘油栓塞后病灶基本稳定,同时给予行,TACE,联合射频消融术很好的补充了乏血供肿瘤不能栓塞的问题,目前患者一般情况良好，继续随访中,总结：雷替曲塞作为大肠癌的新一类化疗药物不仅对转移性肝肿瘤有效，对原发性肝癌亦有效，且使用过程中，无明显毒副反应及不良事件发生，安全性较高,病例小结,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,患者，男性，,46,岁，系“发现肝脏占位一月”于,2015,年,4,月就诊于我科,腹部增强,CT,提示：肝脏右叶巨块型肝癌。,AFP10103ng/ml,，,肝功能,B,级,明确诊断后行,TACE,术，碘油联合雷替曲塞混合乳剂作为栓塞剂。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,病例二,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,典型病例分享,病例二,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,栓塞后可见其右叶病灶碘油沉积良好,术后患者一般情况可，无发热、疼痛等不适,但术后血氨增高，自觉头晕不适，经积极保守治疗后好转。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,栓塞后可见其右叶病灶碘油沉积良好,术后患者一般情况可，无发热、疼痛等不适,但术后血氨增高，自觉头晕不适，经积极保守治疗后好转。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,一月后再次入院复查,CT,：肝脏右叶病灶大致同前，部分病灶碘油沉积良好，但部分病灶仍有强化,复查,1ng/ml,决定再次行,TACE,术，但患者拒绝进一步介入治疗，自动出院,典型病例分享,病例二,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,术后四月复诊，再次行增强,CT,检查提示：肝右叶病灶稍有进展，部分病灶仍有强化,复查,AFP,3000ng/ml,决定再次行,TACE,术，栓塞剂为碘化油,+,雷替曲塞乳剂,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,典型病例分享,病例二,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,第二次术后患者未按时复诊,一年后复诊（）行肝脏增强,CT,：肝右叶病灶有所进展，病灶内碘油较前明显减少,复查,AFP2000ng/ml,决定再次行,TACE,术，方案同前。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,典型病例分享,病例二,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,典型病例分享,病例二,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中的应用,-,CASE,3,该患者从第一次介入治疗至今,14,个月，病灶经过栓塞后控制尚可,中途未定期复诊，病灶中的碘油被冲刷后需要及时补充,病例小结,谢 谢,