医改与公立医院改革

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,公立医院改革背景下医院绩效管理,南京医科大学卫生政策研究中心,陈家应,主要内容,医药卫生体制改革概述,公立医院改革政策要点,医院绩效管理基本理论与方法,体验患者,医院绩效的重要内容,医药卫生体制改革概述,中国卫生事业发展主要问题,改革开放,30,年，中国成功引入市场经济体制，经济社会得到了快速发展，举世公认。,卫生发展与市场经济体制的关系失当,对医疗机构“断奶”、“断粮”，公共卫生机构也未幸免,鼓励医疗机构向市场要效益,财政卫生投入大幅度减少，个人卫生支出快速增加,19982007,年卫生部门综合医院收入结构,卫生政策,调整,医疗费用上涨,患者负担加重,服务利用减少,宏观环境：,经济增长,政府卫生,投入下降,扩展服务项目,改善服务环境,吸引患者就医,服务成本上升,单位服务费用上涨,患者负担,进一步加重,医疗机构,收入上升,简政放权、放宽政策、新项目新价格,医疗机构乱收费、大处方等,财务管理：鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配,卫生发展的,“,恶性循环,”,1,990-2010,年综合医院工作效率指标,1990-2007,年全国医院门诊与住院人次变动情况,中国的卫生发展到了不得不改的时候！,中国,90,年代以来卫生发展模式，有,悖,于国际上对卫生事业的基本共识,卫生发展中政府职能缺位,普通群众对医疗服务,抱怨,不断,医疗纠纷的多发也折射出人们对医疗体制的不满,2009,年,3,月,17,日,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,中国新一轮医药卫生体制改革正式启动！,一、新医改主要政策特点,1,、政府的健康责任得到明确,全民免费获得基本公共卫生服务，政府承担筹资责任,人人享有基本医疗保险，政府为城镇居民和农村人口承担主要筹资责任,明确政府的卫生投入责任，基层卫生机构以政府投入为主，基本药物零差率,2,、,公平性成为卫生发展的主旋律,医改原则明确了要实现“公平与效率统一”,医改目标：人人享有基本医疗卫生保健,基本公共卫生服务均等化,基本医疗保险全覆盖,基本医疗卫生制度,医药卫生体制改革,医疗服务,公共卫生,医疗保障,药品供应,卫生管理体制,卫生运行机制,卫生法制建设,卫生监管机制,卫生信息化,人力资源发展,服务价格机制,财政投入机制,3,、全面系统的改革，符合中国卫生现状,二、面临的问题和挑战,卫生人才发展不平衡，基层卫生服务能力相对低下,人事分配制度不合理，基层卫生人员工作积极性不高,基层卫生服务利用减少，医疗服务向大医院集中明显,2005-2012,年全国医疗服务量分布,二、面临的问题和挑战（续）,卫生事业发展的长效机制尚未建立起来,卫生服务监管乏力，不规范行为仍不同程度存在,医疗服务费用过快增长，抵消了政府投入效果,12009-2012,年全国卫生总费用来源结构（亿元）,分类,2009,2010,2011,2012,卫生总费用,17541.92,19980.39,24345.91,28119.00,政府卫生支出,4816.26,5732.49,7464.18,8431.98,社会卫生支出,6154.49,7196.61,8416.45,10030.70,个人现金支出,6571.16,7051.29,8465.28,9656.32,2002-2012,年中国卫生总费用分配构成（,%,）,构成项目,2002,2005,2008,2011,2012,医院费用,62.50,66.30,62.48,61.98,62.15,门诊机构,14.52,12.04,10.52,9.76,8.00,药品零售机构,6.60,9.61,10.10,9.87,12.28,公共卫生机构,5.21,6.17,8.58,8.09,7.49,卫生行政与医保管理机构,0.63,0.79,1.68,2.37,2.27,其他卫生费用,10.53,5.10,6.64,7.91,7.82,公立医院改革困难重重,公立医院改革目标明确、路径清楚、实施困难,五年改革探索，尚没有找到一套可推广的改革模式,越来越庞大的公立医院体系，使得改革的难度巨大，阻力重重。,公立医院改革政策要点,国际公立医院定义：,指政府举办、实现特定目标的,非营利性,医院，是世界各国政府确保医疗服务可及性、公平性，增加国民健康的,公共政策,或,制度安排,我国公立医院定义：,按,所有制,形式确定，政府、国有或集体企,(,事,),业举办医院统称公立医院,政府为什么举办公立医院：,医疗卫生的,公益性,和,特殊性,的客观要求,公立医院,一、改革目标,构建,公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率,的公立医院服务体系,形成比较科学规范的公立医院,管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制,加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行,公共服务,职能，为群众提供,安全、有效、方便、价廉,的医疗卫生服务。,二、改革主要内容,强化区域卫生规划,功能、数量和规模，优化结构和布局,改革公立医院管理体制,探索政事分开、管办分开的有效形式,改革管理体制，科学界定,公立医院所有者和管理者的责权,探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设,二、改革主要内容,改革公立医院补偿机制,探索实现,医药分开,的具体途径,合理调整,医疗服务价格,完善基本医疗保障,支付方式,落实财政,补助政策,改革公立医院运行机制,深化公立医院人事制度和收入分配制度改革,保障医疗质量，提高服务效率，控制医疗费用，方便群众就医,三、公立医院改革的重点和抓手,改革的重点,补偿机制改革,改变“以药养医”,完善医院补偿渠道：,价格补偿,+,政府补助,改进补偿方式：,按绩效支付,改革抓手,支付方式改革,市场补偿仍然是医院主要补偿渠道,医保,将成为医疗费用的主要支付者,以医保,支付方式改革,推动医院内部管理完善,改革前,改革后,药品本金,医疗收入,政府补助,药品本金,医疗收入,政府补助,县级公立医院,药品加成,医疗收费,政府投入,药品加成取消,医疗收费调价,政府投入增加,药品本金,医疗服务费,政府投入,破除以药补医，完善补偿机制,补偿政策,补偿政策,医院加强核算，控制成本,医保支付改革,药品利润,医院绩效管理基本理论与方法,按绩效支付将是政府和医保支付的基本依据！,政府加大对卫生投入的同时，必然在加大监管力度，医疗服务质量、效率将是监管的重点。,价格调整、医保补偿等补偿机制的转变，客观上也要求对医疗机构规范服务行为，加强质量监管和费用控制。,新医改要求：,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。,一、相关概念,1,、绩效,绩效，简单地说即是工作的业绩、成效。,机构（组织）和员工通过其行为，以及知识、技术、能力的应用，对社会和机构预期目标的贡献程度。是行为和由此产生的结果和价值的总称。,绩效包括,三个层面,系统绩效,：,是指整个系统的综合绩效，如卫生系统绩效。,机构绩效,：,是指以机构为单位的绩效。,个人绩效,：,是具体个人或岗位绩效的绩效。,2,、绩效考核,指运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对组织或个人在一定时期内的业绩做出客观、公正和准确的,综合评判,。,3,、绩效管理,绩效管理是指各级管理者和员工为了达到机构目标,共同参与,绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效状态改进的循环管理活动，以期持续改善组织和个人的能力，提高其绩效水平。,绩效管理的基本过程：,制定绩效计划、开展绩效沟通、实施绩效考核、促使绩效改进,绩效管理的特点：,管理者和员工共同协作完成,的管理过程，管理者与员工之间的双向沟通,非常重要,；,强调监测与反馈,，以解决问题为导向，要,及时发现绩效问题，以解决问题为目标,；,核心是持续改进绩效,，是绩效管理的最终目标；,绩效管理是一个,完整的循环,，,各个环节紧密联系，,每个循环都应该是在前一周期的基础上得到提升，螺旋式上升。,二、绩效管理基本流程,绩效计划,绩效沟通,绩效考核,绩效改善,（一）绩效计划,建立组织机构,制定目标和方案,确定绩效指标,1,、建立组织机构,管理组织：,其职责主要是负责绩效管理工作的组织领导和具体实施。鉴于绩效管理涉及多方面的政策调整，应体现多部门参与的思想,领导与执行职能一体化组织,分设领导与执行组织,技术指导组织,由相关技术专家组织，为绩效管理与绩效考核提供技术支持。,监督组织：,保证绩效考核的公正、公平，提高结果的权威性和管理对象的接受程度,2.,制定目标和方案,明确绩效问题,基于既往的绩效考核,日常工作监管,专题调研,制定绩效目标,卫生机构的绩效目标应与农村卫生发展战略相结合,员工的绩效目标应与机构的目标一致,目标要因地制宜，切合实际,具有问题针对性和解决绩效问题的导向性,制定绩效管理计划,谁来负责绩效管理、管理什么、如何开展管理、如何改进绩效,必须明确：,管理者和管理对象的,目标和利益应该是一致,的，绩效管理应是,“,双赢,”,甚至,“,多赢,”,的合作关系，管理者与管理对象应是绩效合作,伙伴,的关系，而不是对立关系。,3.,确定绩效指标,绩效指标是绩效管理目标的具体体现。,所谓为绩效指标，是指在绩效考核中把能够反映被考核者工作产出或绩效行为的各要素细化为可测量、可评定的考核指标。,通常可包括卫生机构绩效指标和个人绩效指标两类。,个人绩效（或岗位绩效）指标体系则可包括：,工作能力、工作态度、工作产出、工作质量等,绩效指标的预期目标：,形成有效的战略目标分解体系,明确工作重点，突出管理要点,引导绩效行为，形成绩效合力,为持续绩效改进提供有效依据,设定绩效考核指标的基本原则：,客观性。,绩效考核的指标应尽可能选择客观指标，避免一些笼统的、不确切的指标。,重要性。,绩效考核的指标设置应以服务效率、服务质量和满意度为核心，体现乡村卫生服务机构的关键绩效。,敏感性。,敏感性是指绩效指标的设置能够准确地反映绩效的变化情况。,适宜性。,适宜性是指指标要符合当前乡村卫生机构的发展实际，能够被乡村卫生服务机构接受。,可得性。,可得性是指与指标相关的信息数据能够方便获得，具有一定的可操作性。,指标值的设定的原则：,指标值要具体。,指标值的意义要明确，表述要清楚，让管理对象清楚地知道考核什么，需要做什么。,指标值必须是可测量。,指标的测量标准遵循,“,能定量的定量，不能定量的定性,”,。,指标值必须是可实现的。,既要使工作内容饱满，也要具有可实现性。,指标值的实现是有时限的。,指标值的时限性就是指指标实现是有时间限制的，一般为一个考核周期。,（二）绩效沟通,绩效沟通是,管理者,和,管理对象,共同完成绩效目标的过程。,绩效沟通贯穿绩效管理的全过程,。,这一过程，要不断对管理对象进行指导和监督，及时发现和解决出现的问题并作出反馈。指导和帮助管理对象努力达到绩效目标。,根据实际需要，调整完善组织和员工的绩效目标值。,1.,宣传动员,宣传动员主要是指实施绩效管理的主体（如卫生行政部门或者卫生机构的领导）向被,管理,对象宣传绩效管理的实施计划和实施方案的过程，这个环节的目的主要是让被,管理,对象了解实施绩效管理的目的意义，赢得被,管理,对象的理解和支持。,宣传动员形式多样，,以,促进,管理,对象了解和理解绩效管理,的相关内容为目的,，可以是专题会议、政府文件或通知等。,2.,培训,培训是向管理对象介绍绩效管理将如何实施的过程。这个过程主要是让管理主体和管理对象明确双方的权责以及考核方案和考核指标等，使管理对象更加清晰地了解绩效考核和绩效管理的全过程，了解和掌握自己要达到服务绩效要求，还需要哪些知识和技能。,培训内容包括管理方案、绩效目标和实现绩效的途径、知识技能不足之处等,3.,征询意见与建议,征询意见与建议是沟通的重要环节，征询意见和建议的过程也是绩效计划的完善过程。,目的就是要更好实现绩效目标。,在制定计划与目标阶段、方案实施过程中、考核过程与结果反馈后，都要征求管理对象的意见和建议。,征求意见和建议的形式多样，可以,是,座谈会、个人面谈、或者书面形式反馈等。对于征询来的意见和建议，,管理者,应及时吸纳合,理,部分，调整和完善绩效管理的实施方案和内容。,（三）绩效考核,绩效考核是绩效管理的重要环节，通过考核可以测量绩效、发现问题、明确努力方向。,绩效考核首先要明确考什么、如何考、何时考、谁来考等。,基本活动内容包括：,实施考核、结果分析、结果反馈、申诉处理等。,1,、考核实施,即是根据绩效指标体系的内容，收集相关指标信息的过程。,信息的,准确,、,客观,是绩效考核的基础和前提,可采取,常规统计,与,专项考核,相结合的考核方法,在设定考核指标后，应该,尽可能将考核指标纳入常规统计,，考核时只收集无法作常规统计的信息。,2,、结果分析,通过结果分析，对管理对象的绩效水平作出判断，并分析绩效问题及其影响因素，为绩效管理激励措施的兑现提供依据，为进一步改善绩效管理提供基础。,一是测量每个考核对象的绩效水平，为实施激励措施提供依据,二是对被考核对象的绩效差距进行分析，并寻找绩效差距的原因,三是根据考核结果检验绩效指标体系的合理性,3.,结果反馈,考核结果应该及时向管理对象反馈，必须让管理对象知道其绩效水平和存在的问题等。,反馈的内容通常包括：,管理对象在考核周期内的绩效状况和取得的主要成绩,考核发现的主要不足之处和原因分析,下一阶段绩效改进的重点和措施建议,绩效反馈应该注意适宜的方式,，要起到,宣传先进，树立典型,鼓励后进，促进改进,4.,结果申诉,应该有,适宜的时间,和,适当的通道,，允许管理对象对结果提出异议。,申诉的处理一定要慎重，既要保证考核结果的权威性，又要保证考核的公正性和客观性。,完善信息收集与考核过程，减少申诉，对提高考核结果的权重非常重要。,（四）绩效改善,绩效管理的目的是绩效改进，绩效考核结果的应用要以有助于改善组织（机构）和员工绩效为出发点。,绩效改善活动主要包括三个方面的内容：,结果运用、绩效辅导和绩效改进,。,1.,结果应用,建立与绩效相关联的激励措施,经济激励：,将绩效结果与单位和个人的经济利益直接挂钩,非经济激励：,用非经济的手段激励管理对象，即精神激励,激励措施要适宜,经济激励要考虑是,“,增量,”,还是,“,存量,”,，是,“,奖优,”,还是,“,罚劣,”,？,经济激励与非经济激励的选择与权衡,2.,绩效辅导,对绩效不佳者要进行辅导,帮助管理对象被了解工作进展和问题，及时进行调整,向管理对象提供必需的帮助，以消除障碍，提高绩效,帮助管理对象及时发现自己或他人工作中的优点、问题与不足，帮助被考核对象相互促进、互助提高,促进团队内的相互沟通，避免工作中的误解或矛盾，创造良好的团队工作氛围，提高整体的工作效率,3.,绩效改进,绩效管理的目的是持续改善绩效，通过绩效考核与分析，发现工作绩效的不足和差距，分析产生的原因，制定并实施有针对性的改进计划和策略，不断提高绩效。,改进绩效方式：,激励机制调动积极性,提供必要的帮助消除低绩效因素：学习、示范、培训、指导等,体验患者,医院绩效的重要内容,医疗服务的优劣，医学技术非常重要，但是否得到患者的认同，最终还是取决于患者的感知。,因此，提高服务质量，改善服务效果，提高卫生服务的满意，是医疗卫生机构服务管理的重要内容，也是医院绩效的重要体现。,患者体验,“,患者体验,”,即是指患者在经历就医过程中所感知、体会到的经历，是患者或与其同行者对就医过程、结果等相关方面的感受和体会。,通常包括：,服务质量（主要指感知质量）、服务态度、服务效果、服务环境、服务费用、服务结果等。,PROMs,和,PREMs,患者报告健康状况,(patient-reported,outcome,measures,PROMs),：即患者在接受医疗服务后，对自我健康状况变化的感知。,患者报告就医体验,(patient-reported,experience,measures,PROMs),：即患者对所接受的医疗服务体验和感受。,PROMs,和,PREMs,的重要性,绝大多数卫生服务的目的是改善患者健康,卫生系统的绩效目标,WHO,：,健康、筹资公平、反应性,世界银行：,健康、风险保护、满意度,无论是反应性还是满意度，都是基于患者的自我感知,以患者体验评价医院改革的必要性,医疗服务最终目标的需要,医疗服务信息不对称,生命质量受到更多的关注,患者满意是医疗服务重要目标,PROMs:,英国质量与结果评价框架,NHS,质量与结果评价框架,1.,防止民众早期死亡,2.,提高慢性病患者的生活质量,3.,帮助患者从病患或者损伤中康复,4.,确保民众享受满意的医疗服务,5.,确保人们有一个良好的就医体验,PROMs:,NHS QOF,评价框架,在英国的,QOF,评价问卷中，还设立一个综合性评价指标“你会不会对朋友和家人推荐你所获得的医疗服务”，综合性地反映患者的体验和满意度。,患者体验及其影响因素示意,医院服务绩评价框架,结,构,(,改革与投入,),过,程,(,服务提供,),结,果,(,患者体验,),资源投入,管理体制,运行机制,补偿机制,监督机制,人事制度,分配激励机制,病人就诊、住院,病人会诊转诊,病人出院随诊,医疗质量,护理服务,患者就医体验,疾病转归,生命质量,医疗费用,满意度,改善公立医院改革绩效的策略建议,完善医疗机构补偿机制，保证医院正常发展,建立正确的价值取向，塑造良好的医德形象,以保护和增进健康为目标，充分体现患者为中心,谢谢！,