ICU镇静镇痛讲课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU病人的镇静镇痛,广东省中医院ICU,郭力恒,ICU病人的镇静镇痛的必要性,ICU病人存在明显的应激,生理上,1.疼痛,2.各种管道刺激,3.长时间卧床造成的不适,4.生理依赖肺、肠道功能,5.有创性检查、治疗如机械通气等,ICU病人存在明显的应激,心理上,1.对疾病、预后的担忧,2.缺乏交流、陌生的环境,综合症：焦虑、恐惧、抑郁等,4.对治疗中的创伤性记忆，影响其日后,的生活质量,应激水平上升,交感神经兴奋, ,皮质醇,胰高血糖素,儿茶酚胺,心排血量组织供氧 耗氧量,ICU病人的镇静镇痛的必要性,应激的不良作用,应激是机体受到强烈的刺激引起非特异性防御反响，可引起机体内分泌代谢和免疫功能的改变,增加氧耗,高分解代谢-低蛋白血症,组织缺氧性损害-消化道出血,高血糖、高凝状态、高血游离氨基酸血症,免疫抑制,多器官功能不全影响呼吸，增加心血管事件发生率,ICU病人的镇静镇痛的必要性,良好的镇静镇痛的益处,解除焦虑、恐惧、疼痛、不适,减轻应激反响,增加患者床边护理、诊断和治疗的依从性,减少或消除治疗中的创伤性记忆,镇痛镇静与其它各种治疗手段和药物一样重要,一、镇 痛,镇痛被定义为减轻或消除疼痛和焦虑所引起的不良感受，包括：,1. 原发病、有创操作或创伤可引起ICU病人,疼痛或生理不适等不良感受,2. 监测和治疗装置如动静脉导管、引流管、,无创通气面罩以及气管导管等,3. 日常护理工作如吸痰、翻身以及长时,间活动受限等引起的疼痛和不适,疼痛评估,疼痛的部位、特点、加重或减轻的因素、以及疼痛程度都应被评估,评估方法,1.最可靠的疼痛程度指标是病人自身的描述,2.口述等级评分Verbal Rating Scale, VRS,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至10,分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度,疼痛评估,3.视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度,4.数值等级评分 (Numeric Rating Scale, NRS),是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,疼痛评估,5. 面部表情评分法Faces Pain Scale，FPS,由六种面部表情及0-10分或0-5分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,疼痛评估,6.行为-生理评分,疼痛相关的行为如动作、面部表情、体位，以及生理指标心率、血压和呼吸频率,-,对不能交流的病人,镇痛治疗,一非药物治疗,1.适宜的体位，骨折的固定,2.减少激惹性生理刺激如正确摆放呼吸,机导管，以防止对气管导管的牵拉保,持病人处于舒适状态,3.热敷或冷敷治疗减轻局部疼痛,镇痛治疗,二药物治疗,理想镇痛药的特性包括起效快、易调控、药物本身及其代谢产物无蓄积并且费用低。,包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药NSAIDS及局麻药,1.,阿片类镇痛药,芬太尼,强效镇痛，效快，作用时间短，对循环的抑制较轻。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静注可引起胸腹壁肌肉僵硬而影响通气,吗啡,作用时间相对较长适宜间断给药。血管扩张作用，低血容量可引起低血压。肾功能不全镇静作用延长,哌替啶杜冷丁,镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋病症如欣快、瞻妄、震颤、抽搐,肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。在ICU不推荐重复使用。,瑞芬太尼,新的短效受体冲动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，去除率不依赖于肝肾功能。在局部肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。,舒芬太尼,镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。,给药方法,静脉注射、静脉持续泵入、肌肉注射、皮下注射、硬膜外注射,阿片类镇痛药的副作用,呼吸抑制,应注意有自主呼吸以及接受局部通气支持的病人。,血流动力学抑制,在血流动力学不稳定，低血容量以及交感兴奋性增高的病人中低血压可能发生。交感张力的解除、迷走张力增高引起心动过缓，以及组织胺释放综合作用的结果,中枢神经系统功能抑制,可能影响危重病人意识状况的评价，而欣快感在一些病人中可引起躁动。在创伤性颅脑损伤的病人中，阿片类药物可增加颅内压,降低肠道蠕动能力,常规预防性应用刺激性导泻药可减少便秘发生。由于胃蠕动能力低，小肠置管对应用肠道营养是必需的,阿片类镇痛药物的使用本卷须知,长时间镇痛后不建议使用拮抗剂，如纳络酮，原因是它可以引起戒断病症，并引起恶心、心脏应激以及心律失常。,预防疼痛比治疗业已存在的疼痛更为有效,镇痛药配伍设计实施每日唤醒可更有效地调节镇痛药的应用,每个病人均应制定镇痛方案和治疗目标，并且需根据临床情况变化进行重新评估,2.非甾体类镇痛药NSAIDs,非选择性环氧化酶COX而产生镇痛作用,起效时间较慢,与阿片类药物合用，可减少阿片类药物用量,仅限于解除轻微疼痛和不适，如长时间卧床引起的不适，以及作为退热药使用,勿超过引起肝毒性的剂量，特别是肝功能不全和营养不良的病人,具有引起胃肠道出血、继发于血小板功能抑制的出血以及肾功能不全等不良反响的潜在危险。不应给予有哮喘及对阿斯匹林敏感的病人,二、镇静,镇静的目的是消除各种原因造成的焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍,焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或,是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态,睡眠障碍：睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡,眠和睡眠-觉醒节律障碍等,对这些病人应在祛除各种诱因根底上给予镇静治疗,临床常用的镇静评分系统,主观性评分,Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等,客观性评估方法,脑电双频指数BIS等,临床常用的镇静评分系统,Ramsay评分,-,临床上使用最为广泛,分数,描述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,镇静治疗,理想的镇静药应具备以下特点：,起效快，剂量效应可预测,半衰期短，无蓄积，停药后能迅速恢复,对呼吸循环抑制小,代谢方式不依赖肝肾功能,与其他药物无明显的相互作用,价格低廉,目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚,1.苯二氮卓类药物,苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物,通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 ，,与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量,ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam),顺行性以遗忘作用,患者能更好的配合医生,提高病人的满意程度,减少不必要的医疗纠纷,防止了病人对治疗过程的痛苦记忆提高以后的生活质量,咪唑安定,(midazolam),咪达唑仑,水溶性的BZ受体完全冲动剂,其作用强度是安定的2-3倍,其血浆去除率高于安定和氯羟安定，故其起效快持续时间短，清醒相对较快,负荷剂量,维持剂量,咪唑安定,注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用,长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显,局部病人还可产生耐受现象,丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率,咪唑安定,戒断综合征：,大剂量使用镇静药治疗超过一周，停用后可能出现苯二氮卓类药戒断综合征：抽搐发作、震颤、神志错乱、幻觉、躁动、失语、失眠、呕吐、心动过速及发热。有时很难判断上述征象是由停用苯二氮卓类药或其他药物所致，抑或是一种疾病状态。,为防止戒断病症，停药不应快速中断，而是有方案地逐渐减量。,9/29/2024,咪唑安定,使用后出现躁动：,少见的并发症，可发生在给药早期，与吗啡合用时常出现定向力及判断力障碍，也有病人合用后出现幻觉，其原因尚不清楚,如能除外引起躁动的其他原因，如镇痛不充分、不适度的镇静及通气、易致精神异常的根底疾病，且于增加剂量后不能改善镇静状况，那么应考虑为反常性精神反响，并应给予氟哌啶醇等药物治疗。,安定,(diazepam),具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关,大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降,静脉注射可引起注射部位疼痛。,安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。,但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长,咪唑安定与安定的比较,水溶性,局部,疼痛,清除,半衰期（h),肠肝,循环,遗忘,作用,镇静,作用,咪唑,安定,+,2%,1.5-2.5,+,+,+,安定,40%,30,+,+,+,9/29/2024,2.丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物,特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制,丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用,2.丙泊酚,药效学,作用机制尚不完全明了。对中枢神经系统钠离子通道、GABA受体有不同程度的影响,病人血浆异丙酚浓度与其镇静深度密切相关，轻度镇静、深度镇静所需的血浆异丙酚浓度分别为、,是否有镇痛作用尚有争议,剂量依赖性使脑血流量、颅内压、脑组织氧代谢率和脑组织葡萄糖代谢率下降,半衰期短，停药后清醒快，利于神经系统评估,2.丙泊酚,可引起血压下降，其程度取决于剂量和输注速度，尚与年龄、ASA分级、过度肥胖和其它药物联合使用有关。导致血压下降主要由于外周血管阻力降低,抑制呼吸作用，亦与剂量和输注速度密切相关，多呈一过性呼吸抑制。异丙酚可使气道高反响性病人的支气管扩张,对肝肾功能影响不大。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显,2.丙泊酚,药动学1. 分布与结合 具有高亲脂性，血浆蛋白结合率96%98%。2.代谢和去除 代谢迅速，主要在肝脏进行，肝肾功能不全对异丙酚药代动力学无明显影响。3.老年人丙泊酚用量应减少,血浆浓度从峰值降至约,50,的时间：,1,小时输注后约,分钟，,10,小时输注后约,分钟,停止输注后血药浓度,目标血浆水平,苏醒的血浆浓度,持续输注时间,10天输注,10小时输注,1小时输注,输注停止后时间（分钟）,丙泊酚血浆浓度（,g /mL）,停止输注,5.1,6.9,用法用量,镇静剂量依据所需镇静深度调节，通常输注速度为,0.34 mg/kg/h,给药方式：静脉持续注射或,TCI,不用稀释或用,5%,葡萄糖溶液溶解，稀释浓度不应超过,1:5,。稀释液需无菌制备，在给药前配置，稀释液需在,6,小时内使用,本品不推荐作为小儿镇静药物使用，因其平安性和有效性尚未被证明,使用前，请参阅详细处方资料,本卷须知,对于心脏、呼吸道损害者，循环血容量缺乏及衰弱的病人，使用应十分谨慎。,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症,任何注射器及输液线，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时的时候，必须丢弃或替换。,使用前应该振摇,镇静镇痛药物的选择,ICU病人短期24小时内镇静镇痛常用药物有咪唑安定、异丙酚和吗啡15mg/kg；长期镇静24小时以上可用咪唑安定、吗啡和芬太尼。,咪唑安定起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、对心血管和呼吸系统影响小，更适于ICU病人镇静。,小结,尽可能祛除或减轻疼痛和躁动的诱因,镇静之前应充分镇痛,血流动力学不稳定，要准备血管活性药及扩容,多器官功能障碍、多种治疗手段和药物，考虑彼此相互影响,ICU 病人镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定特点,实施每日唤醒，防止药物蓄积,谢谢！,