脑梗塞脑出血疾病护理查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中风病人的疾病护理查房,内,科 七 楼,病人的一般资料,患者，,48床,，张九斤，男性，,55岁,。,诊断,中医：中风（中经络,-风火上扰症）,西医：脑出血,脑梗死,高血压病,脑动脉硬化,阵发性房颤,主诉,因“左侧肢体活动不利,15,小时”于,2014-04-13,收住入院。,现病史,患者,4,月,12,号晚,11时起床,如厕时突然跌倒在地，无意识障碍，由家属发现后扶起，发现左侧肢体活动不利，行走向左侧倾斜，伴反应迟钝，无头痛头晕、恶心呕吐，来本院急诊，经检后收住入院。,既往史,有高血压病史,5年余，最高血压不详，,现予“倍他乐克片,50mg qd”口服降压，血压控制可。,近一月因腰椎间盘突出断断续续在当地医院就诊，具体不详。,曾行左踝关节手术，具体不详,。,有吸烟史余年，一般支日,。,适龄结婚，育有子，爱人及孩子均体健，家境一般。,无药物过敏史。,既往史,护理体检,入院体温正常，心律,76,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,137/74mmHg,平车送入病房，神清，精神软，反应迟钝，查体欠配合，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，左侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力,V级，肌张力稍增高，双下肢肌力,级，肌张力稍增高，右巴氏征可疑阳性。舌稍红,，苔白腻，脉弦。,辅助检查,入院时,半卵圆中心多发缺血灶；老年性脑改变；透明隔间腔形成；左侧大脑前动脉,A2段狭窄，大脑中动脉M2段局部狭窄；动脉硬化性脑改变征象,。,头颅CT,（,4-14,）：,1、右侧外囊出血，脑内血肿。2、左额顶叶脑梗塞考虑。3、提示透明隔囊肿。,心电图,：窦性心律,，,T波,抬高。,肺CT,：两肺纹理增多。,辅助检查,动态心电图示：,1,、窦性心律,2,、偶发室性早搏,3,、偶发房性早搏,4,、,ST-T,改变。,腹部,B,超示：肝回声密集偏强，胆囊壁增厚、增强回声，右肾增大，多发囊肿结石。,颈超示：双侧颈动脉内中膜增厚，伴多发斑块形成。,心超示：左室舒张功能减退。,实验室检查,血生化：白蛋白。,血常规、血沉、,血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项,、甲功五项、大小便基本正常。,术前三项阴性。,中医辩病辩证,患者因“左侧肢体活动不利,15,小时”入院，舌稍红，苔白腻，脉弦，属中医“中风”范畴，为中经络,-,风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上扰，风火相煽，血随气逆，不循常道而逆于脉外，故见出血。,治疗,入院后一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息,，心电、皮氧监护。,西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑,、奥西康护胃 、康容护脑、 倍他乐克缓释片降压等对症支持治疗。,中医予化痰通络汤加,减，以化痰通络、平肝熄火。,护理问题,一、,躯体移动障碍,：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关,二、,生活自理能力下降,：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关,三、,便秘,：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关,四、,睡眠形态紊乱,：与中枢神经系统损害有关,五、,舒适的改变,-,麻木,：与中风及腰椎间盘突出有关,六、,焦虑,：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关,七、,潜在并发症,：有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险,八、,补充问题,：有再次心律失常的危险 ：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关。,护理诊断、措施、评价,/09/26,P:,I:,O:,预期目标：患者出院时肌力有所恢复，无相关并发症发生。,现患者右侧下肢肌力,级，余肢活动可，无肿胀。,避免在双下肢进行穿刺。,定时按摩双下肢，适当被动运动及主动运动（双下,肢各个关节全方位的锻炼），防止下肢静脉血栓形成，,促进功能恢复。,及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。,避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势。,一、躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标：在住院期间患者正常进食，营养供给充足，能正,确使用便器，个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。,协助进食，饭后漱口，保持口腔清洁。,将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处，方便患,者使用。,协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与,患者做好良好的沟通，避免大小便污染衣被。,搞好个人卫生，每日给予擦身,1-2,次，促进血液循环,和感觉舒适。,二、生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及,绝对卧床休息有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标：能掌握预防便秘的措施，大条通畅。,患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。,向患者及家属介绍大便通畅的重要性，避免临厕努啧。,多食蔬菜水果等高纤维食物，适当饮水，做腹部顺时针,按摩；为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。,使用神阙穴穴位贴敷，电疗天枢、大横穴位，以畅腑通,便。,必要时使用开塞露塞肛。,三、便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食,结构改变有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标： 出院时患者睡眠基本恢复正常。,现患者睡眠较前改善。,多与之交流，避免日间睡眠过多。,夜间提供良好的睡眠环境，避免噪音。护士夜间巡视,病房时，一定要注意轻声，避免打扰病人。,睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。,予涌泉穴吴茱萸粉贴敷,qd,以达改善夜间睡眠之功。,必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物，并注意观,察疗效。,四、睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标： 出院时患者麻木有所减轻。,现患者麻木症状较入院时减轻。,保持心情愉快。,给予肢体按摩，减轻麻木症状。,积极治疗疾病，减轻症状。,五、舒适的改变,-,麻木：与中风及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标：一周内，患者情绪稳定，积极配合治疗。,现患者情绪稳定。,向患者讲解疾病的相关知识。,做好心理护理，多与之交流，保持情绪稳定，避免,不良刺激。,让已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的,信心。,六、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识,有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,七（,1,）、潜在并发症：脑疝,严密观察有无脑疝的先兆表现：剧烈的头痛、喷射状,呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、,一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡视病,房，发现先兆表现及时通知医生。,配合抢救：及时备好抢救药品及器材，保持呼吸道通畅。,遵医嘱使用各种药物，保证各项治疗准确及时，如遵医,嘱予快速静脉滴入甘露醇。,预期目标：患者无脑疝发生。,现患者病情稳定。,护理诊断、措施、评价,I:,P:,O:,复查头颅,CT,未见再出血,严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕,按医嘱给予脱水剂,吸氧,2-4,升,/,分,保持情绪稳定，避免血压骤然升高,定时复查头颅,CT,七（,2,） 、潜在并发症：再出血,严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头,晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。,吸氧,2-4,升,/,分。,保持情绪稳定，减少不良刺激，避免血压骤然升高。,低盐低脂饮食。戒烟。,定时复查头颅,CT,。,预期目标：,复查头颅,CT,未见再出血。,现患者病情稳定。,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标：患者住院期间无坠床,/,跌倒发生。,入院后无坠床,/,跌倒发生。,坠床,/,跌倒评分,8,分，向患者及家属介绍患者有发生坠,床,/,跌倒的高度危险，使患者及家属引起重视。,床边加护栏，,24,小时陪护。,做好病人生活的协助，呼叫器及经常使用的物品放在,病人可及之处。,护士班班交班，引起重视。,七（,3,） 、潜在并发症：外伤,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标：患者住院期间无压疮发生。,患者入院后未发生压疮。,压疮危险因子评分,14,分，向患者及家属介绍患者有发生,压疮的危险，需引起重视。,协助翻身,2-3,小时一次，避免局部组织长期受压。,保持皮肤清洁干燥，每日擦洗身体,1-2,次。,使用气垫床局部减压。,鼓励进食，加强营养。,保持床单位清洁平整干燥，无碎屑，如有不洁，及,时更换。,随时观察皮肤情况。,七（,4,） 、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体,偏瘫有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,预期目标： 患者无再次心律失常发生。自,4-16 1,：,30,分后,无快速型心房颤动发生，心率维持在,60-100,次,/,分，心律齐。,持续心电监护，观察患者心率、心律等情况。,观察患者有无胸闷、心悸等情况。,避免活动过度，保证足够睡眠。,保持心情舒畅，避免不良刺激。,八、补充问题：有再次心律失常的危险 ：与心脏基础疾,病及应急、心情、睡眠等有关,病情演变,患者,04-15,，,21:50,突发快速型心房颤动，心率,182,次,/,分，律不齐，呼吸,20,次,/,分，血压,125/80mmHg,，无明显胸闷心悸不适，医嘱予西地兰、可达龙注射后，,1,：,30,转为窦性心律，心律齐。,时下患者呼吸、脉搏、体温正常，血压维持在,120-165/60-98 mmHg,，意识清，精神可，右下肢麻木时作，无头痛头晕，无恶心呕吐，颈不抗，左侧鼻唇沟变浅，右下肢肌力,级,，余肢正常，四肢肌张力稍增高，纳谷香，夜眠改善，大便通畅。,需上级护士帮忙解决的问题,患者右脑出血，左脑梗死，功能锻炼时机？,The end !,