大兴麻培班张治国

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,大兴麻培班张治国,阿片药物剂量滴定,阿片类止痛药的疗效与平安性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最正确用药剂量，称为剂量滴定,阿片药物剂量滴定的目的,1,2,3,4,充分、迅速控制疼痛,确定药物合理治疗剂量,确保不同药物与剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的挽救量,何时需要滴定,?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗,对弱阿片药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者,已经承受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量,由于之前长期的用药缺乏，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定,-,关键在选择,一、选择适宜的药物和剂型,剂 型,药 物,即 释,吗啡（口服片，口服液，注射液）,羟考酮（口服片，口服液，注射液）,氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）,缓 释,吗啡，羟考酮，氢吗啡酮,EAPC2021指南推荐：,即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,6,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和,治疗需求,起效和,达峰时间,简便性,平安性,口服给药,仍首选,三、选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡,5-15/2-5mg(,口服,/,静脉,),或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的,10-20%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反响等因素,阿片耐受和阿片未耐受,按美国,FDA,标准,阿片耐受：,已按时服用阿片类药物至少,1,周以上,且每日总量至少为口服吗啡,50mg,羟考酮,30mg,氢吗啡酮,8mg,羟吗啡酮,25mg,或其他等效药物,芬太尼贴剂：至少为,25ug/h,阿片未耐受：,未达上述持续止痛时间和剂量标准,NCCN,阿片滴定策略,阿片未耐受者：吗啡起始剂量,5-15mg/2-5mg (,口服,/,静脉,),60/15min,评估,疼痛程度,4,分,PI,降至,4-6,分,PI,未降,或增加,PI,降至,3,分以下,即刻给,原剂量,即刻增量,50-100%,24h,内,按需给予,2-3,次评估与治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,阿片耐受者：,吗啡起始剂量,前,24,小时阿片总量的,10%-20%,阿片滴定策略,(EAPC/ESMO/SIGN),起始剂量,（第一日）,给药频率,BT,剂量,BT,次数,24h,总量,次日剂量,口服吗啡片,10mg,Q4h,口服吗啡片,10mg,3,次,10x6+,10x3= 90mg,15mg q4h,15mg for BT,注：,BT,：,Break through Pain,爆发痛,EAPC,：欧洲姑息医学研究会,ESMO,：欧洲肿瘤内科学会,SIGN,：苏格兰校际指南网,11,以缓释阿片药物为根底的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物,(,羟考酮,),和即释阿片类药物,(prn),关于这种方法的讨论：,-,每日使用,56,次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性,-,患者对过度服药的认知,(,频繁服用好几片药物,),与依从性降低有关,-,简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998,Fincke et al. J Gen Intern Med 1998,NCCN,成人癌痛指南,(,中国版,),提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片药物。对疼痛程度相对稳定的患者，,可考虑使用阿片类药物控释剂作为,背景给药,，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2021 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过,4,次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物,利用奥施康定进展滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选,奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此根底上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速,首次使用奥施康定10mg，其中即释局部剂量相当于即释吗啡，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求,奥施康定的缓释局部药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此根底上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成,用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普与,如何使用奥施康定进展剂量滴定？,奥施康定剂量滴定方法,(,第,1,步,),口服奥施康定,10mg,*,1,(,镇痛作用,60,分钟达峰,),给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,13,增加,50%100%,的,速释吗啡,重复相同剂量的,速释吗啡,12,小时后,重复相同剂量的奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定方法,(,第,2,步,),疼痛评分,控制至,13,次日总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,之后以日剂量的,10%,处理爆发痛,奥施康定剂量滴定方法,(,第,3,步,),滴定效果,国内滴定研究说明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时),20,内容概要,阿片药物滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳,1. Annals of Oncology 19: 19851991, 2. 2021解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.,2021年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；,亚洲人群这一比例更高达59.1%,采用自行设计的患者疼痛认知与控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进展调查2,在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占，说明有一半多的患者疼痛没有缓解,癌痛未控制的患者比例,(%),52.9%,缓解程度在,5,分以下的患者比例,(%),春天行动,华北、东北地区7808例癌痛流行病学调研活动,2021年3月17日下午在院的全部癌症患者,总体患者癌痛发生率24.28%,调查时点内，410例患者NRS评分4，被判定为疼痛未控，占全部患者的22.74%,当日全部患者疼痛最高强度中位数为3，爆发痛出现次数中位数为1,镇痛药剂量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因之一,对上海市,76,家医院医生与癌痛患者的调查结果,许德凤,.,中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,对上海市76所医院的1115位医师与923位癌痛患者分别进展问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量缺乏。,*疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药缺乏的医师有614位，占71.2%。,临床医生在应用奥施康定时往往不敢大剂量应用，导致有些患者镇痛缺乏,43%的患者使用OXY的剂量缺乏,Therapeutics and Risk Management 2021:4(4)665-671,意大利一项开放性、多中心研究，包括,227,例疼痛控制不佳的癌痛与非癌痛患者,基线时，仅,18.1%,的患者疼痛控制良好，平均,NRS,评分为，高达,71.9 %,患者疼痛控制不佳，平均,NRS,评分为,意大利一项研究显示：疼痛控制不佳者转换为足量奥施康定后,疼痛控制良好,意大利一项开放性、多中心研究，包括,227,例疼痛控制不佳的癌痛与非癌痛患者,转换为大剂量奥施康定后,最终平均,NRS,为,剧痛,无痛,0,10,5,基线时，仅,18.1%,的患者疼痛控制良好，平均,NRS,评分为，高达,71.9 %,患者疼痛控制不,佳，平均,NRS,评分为,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2021 Aug;4(4):665-72.,低剂量,奥施康定,(,80mg),43%,30%,13%,14%,吗啡,芬太尼,其他,奥施康定,平均剂量,=,221.84 mg/d,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,应用奥施康定,，患者平均NRS降低60%以上,平均,NRS,评分,疼痛得到缓解的患者比例,(%),应用奥施康定,片，,疼痛缓解患者比例增加,81.9%,，,平均,NRS,评分降低,意大利一项开放性、多中心研究， 入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进展评估。转换足量奥施康定的平均剂量为，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为天。,NRS：数字评分法,转换为足量,奥施康定,片前,转换为足量,奥施康定,片后,转换为足量,奥施康定,片前,转换为足量,奥施康定,片后,50,100,5,10,中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量,占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB):,Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中国羟考酮年消耗量占全球比重,中国麻醉药品年消耗量占全球比重,年份,百分比,(%),无需担忧阿片药物成瘾问题,阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药物为特征的慢性复发性疾病,包括躯体依赖和精神依赖.躯体依赖主要表现为耐受和戒断反响,而精神依赖主要表现为心理渴求和持续性强迫觅药行为1,成瘾的核心特征是，患者明确知道自己的行为有害但却无法自控,1. 刘海青等. 中华行为医学与脑科学杂志. 2021(20); 06: 571-573. 2. 1.刘端祺. 中国医疗前沿. 2006;4:89,成瘾的定义,标准化用药“成瘾风险极低！2,“成瘾风险4/10000,假性成瘾,有些患者由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停顿，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，即所谓假性阿片成瘾。患者有持续性疼痛，并承受阿片类药物按需治疗时，如果剂量缺乏或给药间期过长那么可能产生这种假性成瘾。,如果假性成瘾被误认为是成瘾，患者那么会受到不公正的待遇。医患间产生信任危机，随即影响治疗质量。,可以通过很多方法来防止导致假性成瘾的环境： 1. 充分进展疼痛评估，信赖患者主诉。准确评估疼痛是决定能否充分控制疼痛的必要前提条件。 2. 慢性疼痛患者按时承受阿片类药物治疗，将获得持续镇痛效果，防止疼痛反复发作。镇痛药的缓释或长效剂型可减少每日用药的次数。 3. 由于患者即使在承受阿片类镇痛药按时用药，仍然可能出现突发性疼痛，因此应该为患者备用短效即释制剂，以利于突发性疼痛的挽救治疗。,奥施康定,血药浓度与剂量成正比，可预期,10mg,、,20mg,、,40mg,、奥施康定,的血浆药物浓度图,奥施康定,片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期,1,10,100,0,2,4.5,7,9.5,12,奥施康定,片,10mg,奥施康定,片,20mg,奥施康定,片,40mg,小时,平均血药浓度,(ng/ml),NSAIDs,治疗不佳的患者，足量奥施康定,能有效缓解疼痛,意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，309例NASIDs治疗不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者NRS=4-10，承受奥施康定 口服，一天2次治疗至少28天。,Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021;14:113-121.,9,8,7,6,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均,NRS,评分,治疗天数,30,0,25,20,15,10,5,平均奥施康定剂量,(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的安康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，安康状况越好。,为期2年的回忆性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者,中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善,许德凤,.,中国肿瘤,. 2001;10(7):389-92.,足量应用奥施康定，患者的生活质量更高,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反响,其他患者在一周内即可耐受,意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进展评估。转换足量奥施康定的平均剂量为，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为天。,足量应用奥施康定，多数患者未发生不良反响,此研究的不良反响包括便秘、恶心、呕吐等。,请勿需担忧强阿片的平安性,强阿片类药物不会诱发潜在的或长久的内脏器质性损伤。如能正确掌握其用药方法，强阿片类药物具有相当好的器官平安性,对存在肝功能损伤的患者，在使用强阿片类药物时，应注意适当减少用量。防止阿片类药物在体内的蓄积中毒,其它脏器，同样没有发现阿片药物诱发的近期、远期毒性反响,奥施康定,10mg q12h BT,速释吗啡,5mg,奥施康定,20mg q12h BT,速释吗啡,5mg,Thank You,世界触手可与,携手共进，齐创精品工程,48,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,