创伤性休克的液体复苏

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤性休克的液体复苏,定 义,休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身性微循环功能障碍，使脏器的血流灌注缺乏，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的病理综合征。,其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流缺乏、代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。,休克实际上是大多数疾病死亡前的一条最后必经途径，是濒死的一个可逆转阶段。,有效循环血量,有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进展循环的血量不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量。,有效循环血量依赖于,足够的血容量,有效的心搏出量,完善的周围血管张力,在休克的发生和开展中，上述三个因平素都累及，且互相影响。,不同程度休克的临床表现,轻度,中度,重度,收缩压,脉压,心率,呼吸频率,皮肤,毛细血管再充盈,尿量,意识,正常、,正常,冷、苍白,01秒,正常、,烦躁,湿、苍灰,13秒,淡漠,紫色斑纹,3秒,无尿,极淡漠、昏迷,休克诊断的根本要点,动脉血压下降收缩压90mmHg。,脉搏快、细弱，直立位的体位性脉搏和血压变化。,口渴，皮肤湿冷、苍白乃至紫绀等外周灌注缺乏及血管收缩的临床表现。,意识改变烦躁不安或冷淡乃至昏迷。,少尿15cmH2O即应考虑停顿输入。,右旋糖酐在血中停留时间比盐溶液长，但由于它干扰血小板功能，可引起过敏反响，现已很少使用。,为减轻输入大量盐溶液引起的血浆胶体浸透压降低，可输入人白蛋白溶液。,休克的液体治疗,低容量休克液体疗法的第一目的是纠正细胞外液量的缺乏。,衡量输入量是否足够主要不是靠液体缺失量的估算，而是根据液体补充的反响。,足够的液体补充一般有如下指征：,收缩压100mmHg；脉压30mmHg；尿量30ml/h； CVP310cmH2O。,急性失血成分输血的选择,失血60%，输注新颖冷冻血浆，补充凝血因子。,扩容既要积极又要平稳，以将收缩压维持在8090mmHg左右为宜，急速的血压升高有引起再出血的危险。,纠正酸中毒,是休克治疗中极为重要的一环,临床上最常用5%碳酸氢钠，常用剂量：成人首次125250ml，静脉滴注或推注，随后视病情或其他指标给药。,根据CO2CP按以下公式补充：,所需补碱量mmol/L= 正常CO2CP25mmol患者CO2CPmmol体重kg,通常首剂使用计算量的1/32/3量，以后在24小时内依病情而再行补入。,根据动脉pH结果确定用量：如补碳酸氢钠补碳酸氢钠150 ml。,血管活性药物的应用,拟交感胺,：,多巴胺,、,多巴酚丁胺,、,去甲肾上腺素,、,阿拉明,、,肾上腺素,、异丙肾上腺素,肾上腺能受体阻滞剂：常用药物为酚妥拉明,直接松弛血管平滑肌药物：,常用药物为,硝普钠，最常用于心源性休克，多与多巴胺或多巴酚丁胺合用。,血管活性药物的应用,不同拟交感药物对心血管系统的作用,受体 ,1,受体 ,2,受体 多巴胺受体,去甲肾上腺素 + + - -,阿拉明 + + - -,肾上腺素 + + + -,异丙肾上腺素 - + + -,多巴胺 + + + +,多巴酚丁胺 + + + -,血管活性药物的应用,多巴胺,不同剂量的作用不同：,低剂量25g/kg/min：主要激活多巴胺受体，使肾血管扩张，促使尿钠排出；,中等剂量510g/kg/ min：兴奋 1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；,大剂量20g/kg/min：主要兴奋受体，体循环阻力增加，血压升高。,临床上多根据病人的血压情况决定多巴胺的用量。也可从小剂量开场，逐渐增加剂量，使收缩压上升并保持在90mmHg以上。假设100mL液体中多巴胺量已加至100mg，静脉输注速度1ml/min，收缩压仍不能上升至90mmHg以上，那么需考虑加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。,血管活性药物的应用,受体阻滞剂,可解除强烈的血管收缩，有利于增加组织灌流，防止在到达足够的容量补充前肺水肿的产生。将其与拟交感胺合用，可缓解后者的缩血管作用。但其引起的快速血管扩张可能会迅速降低心脏的充盈压，有加重低血容量的危险。对休克病人，在使用受体阻滞剂前一定要确认病人已补足了血液容量，用药过程中要亲密监测血压及中心静脉压。,酚妥拉明首剂可静脉注射2.5mg，无效可再注射5mg。也可将20mg溶于500ml液中，以2080 g /min的速率滴入 。,利尿剂,尿量4.5L(minm2)、氧输送600 mL(minm2)及氧消耗170 mL(minm2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目的。然而，有研究说明这些指标并不可以降低创伤病人的病死率，发现复苏后经过治疗到达超正常氧输送指标的病人存活率较未达标的病人无明显改善。然而，也有研究认为，复苏早期已到达上述指标的病人，存活率明显上升。因此，严格地说，该指标可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目的。,复苏终点与预后评估指标,SvO2的变化可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。River等以此作为感染性休克复苏的指标，使病死率明显下降。目前，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的证据，除此以外，还缺少SvO2与乳酸、D02和pHi作为复苏终点的比较资料。,复苏终点与预后评估指标,血乳酸的程度、持续时间与低血容量休克病人的预后亲密相关，持续高程度的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸去除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸去除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。,复苏终点与预后评估指标,以到达血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。,复苏终点与预后评估指标,碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(PaCO2，P(ga)CO2差异大小与缺血程度有关。,复苏终点与预后评估指标,PgC02正常值65kPa，P(ga)CO2正常值730作为终点，并且到达这一终点的时间24h与超正常氧输送为终点的复苏效果类似，但是比氧输送能更早、更准确地预测病人的死亡和MODS的发生。,复苏终点与预后评估指标,然而，最近一项前瞻性、多中心的研究发现，胃黏膜张力计指导下的常规治疗和在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗，结果发现病人的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著性意义。,复苏终点与预后评估指标,皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞程度的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞程度。但是，缺乏上述技术快速准确的评价结果及大规模的临床验证。,谢谢观赏,