创伤骨科基础知识

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,骨科创伤的基础知识,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础,骨折的治疗原则和方法,骨科创伤相关的抗凝治疗,创伤,创伤,(trauma),是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。,骨折定义,完整性丧失,连续性中断,1,、直接暴力,2,、间接暴力,3,、积累性劳损,4,、病理性,骨折成因,骨折分类,根据骨折处,皮肤粘膜,完整性：,1,、开放性骨折,骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）,2,、闭合性骨折,骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通,骨折分类,根据骨折的,程度和形态,：,1,、不全骨折 （裂缝、青枝）,2,、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）,完全骨折,骨折分类,根据骨折端的稳定程度,1,、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）,2,、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）,骨折端易移位或复位后易再移位,1,、成角移位,2,、侧方移位,3,、缩短移位,4,、分离移位,5,、旋转移位,骨折移位,创伤的全身反应,1.,神经应激反应,2.,内分泌系统反应,3.,代谢反应,4.,血循环系统反应,5.,脏器反应,6.,免疫反应,骨折：休克（出血）、发热,骨折局部表现,一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等,特有,体征,畸形,异常活动,骨擦音或骨擦感,注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感,1,、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段,2,、凡疑为骨折，常规进行,X,线射片检查,3,、即使明确为骨折，也要射,X,线片检查,骨折的,X,线表现,骨折的,X,线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的,X,线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的,X,线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后,2,周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。,创伤的并发症,创伤性休克（,traumatic shock,）,脂肪栓塞综合征（,FES,）,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,弥散性血管内凝血（,DIC,）,感染,脂肪栓塞综合征（,FES,）,脂肪栓塞综合征,是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。,病因,：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经,-,体液的应激反应。,临床表现,：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,筋膜间隙综合征（,CS,）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙,内容物,的,增加,，,压力,增高,，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,2024/9/29,18,好发部位,解剖：,前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧,小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室,手部、足部,2024/9/29,19,时间病理变化,缺血时间,神经,肌肉,肢体,30,min,功能异常,感觉异常,主动无力,被动疼痛,2h,功能改变,4h,肌红蛋白尿,部分坏死,6,h,不完全坏死,12,h,永久性功能丧失,永久性功能丧失,永久性功能丧失,腓骨肌间隔区,胫前间隔区,胫后深间隔区,胫后浅,间隔区,小腿筋膜间隙,筋膜间隙综合征（,CS,）,前臂,小腿,挤压综合征,肢体、臀部等,肌肉丰富部位,，受到,压砸,或,长时间,重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。,挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步,恶化,可引起挤压综合征。,挤压综合征,晚期并发症,坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉,血栓形成,感染,损伤性骨化,创伤性关节炎,关节僵硬,急性骨萎缩,缺血,性骨坏死,缺血,性肌挛缩,骨折愈合过程,骨的愈合,1.,原发性骨痂反应,2.,内、外骨痂的形成和链接,（,1,）肉芽组织修复期,（,2,）原始骨痂形成期,（,3,）成熟骨板期,（,4,）塑形期,常用骨骼编码：,1,肱骨,2,尺挠骨,3,股骨,4,胫腓骨,5,脊柱,6-1,骨盆环,6-2,髋臼,7,手,8,足,9-1,头面骨,9-2,下颌骨,14,肩胛骨,15,锁骨,34,髌骨,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础,骨折的治疗原则和方法,骨科创伤相关的抗凝治疗,骨折的治疗 三大原则,治疗骨折有三大原则,即,复位、固定和功能锻炼,。,1.,复位,复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。,2,.,固定,即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。,3.,功能锻炼,复位的标准,解剖复位,功能复位,复位的方法,手法复位,切开复位,(,1),切开复位的指征,1,) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者,;,2),关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者,:,3),手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功,能者,;,4,),骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位,;,5) 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当,的部位行切开复位。,(,2),切开复位的优缺点,优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。,缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有,:,1),切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应,(,图,61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。,图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况,(1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应,(2),胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应,2),增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。,3),切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。,固定,外固定,1,、石膏绷带,2,、小夹板,3,、外展架,4,、持续牵引,5,、外固定器,有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在,X,线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。,图61-38 接骨板、螺丝钉内固定,图61-39 髓内钉内固定,内固定,接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针,功能锻炼,1,、早期,1,2,周 患肢肌主动舒缩活动,2,、中期,2,周后 骨折上下关节活动,3,、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力,我国骨折治疗进展,1.,闭合复位，石膏固定,2.,闭合复位，小夹板固定,3.,切开复位，钢板内固定,4.,髓内固定,5.,生物学接骨术,(BO),：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。,复位夹板固定,闭合复位,石膏固定,固定技术发展概况,内固定,一、加压接骨板,二、髓内钉,三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,肱骨近端锁定钢板的应用,胫骨远端内侧锁定钢板,跟骨锁定钢板,弹,性,髓,内,钉,系,统,髓内钉治疗成人股骨干骨折,可调整桡骨远端固定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架固定,开放性骨折,类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤, 1cm,中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎,A,一般,10cm,重 皮肤严重缺损 多粉碎，,可能需软组织覆盖,B,一般,10cm,重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，,常需软组织覆盖,C,一般,10cm,重 血管伤需修复 骨折部外露严重，,常需软组织覆盖,Gustilo,分型,目前国内外应用最为广泛！,开放性损伤的治疗,1, 清洁伤口的处理,2, 污染伤口的处理,3, 清创术 争取,68,小时内清创,4, 感染伤口的处理,清创术的步骤与要点,彻底清除,循序渐进,扩大范围,由浅入深,大量冲洗,皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口缝合,一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。,目前一般认为，,Gustilo,型和较清洁的,型一期缝合；污染及损伤严重的,型和,型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。,一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。,创伤科常见下肢骨折举例,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干,长,肌,肉,丰,厚,1.,股骨颈骨折,部位：松质骨与密质骨交界,占全身骨折,6%10%,多见,60,岁以上老人,近年发病率有所上升,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X,线照片,股骨颈骨折,治疗方法（,1,）,传统疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引,配合中药,穿丁字鞋,股骨颈骨折,治疗方法（,2,）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死,（占,2040%,） 骨折不愈合率高,并发症,（年老体弱，伤前高,BP,、心脏病、糖 尿病,骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮,等）,2,、股骨转子间骨折,（股骨粗隆间骨折）,股骨距：,致密纵行骨板,颈干承重结构,血运丰富,股骨转子间骨折,骨折,X,线片,股骨转子间骨折,手术治疗,优点,早期下床负重,功能恢复快,减少并发症,缺点,手术创伤、麻醉风险,感 染,股骨干解剖特点,：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤,A,、,V,、,N,）,股骨干,3.,股骨干骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X,线照片,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,位置：,在腓肠肌始点上,24cm,的范围,多发于青壮年,直接暴力,骨折易损伤,A,4,、股骨髁间骨折,股骨髁上骨折,治疗方法,抽吸关节瘀血,骨牵引（维持关节间隙）,切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎,髌骨,伸膝作用,增强肌力,保护膝关节,5,、髌骨骨折,髌骨骨折,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑,恢复膝关节屈伸功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,6,、胫骨平台（胫骨髁）骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点,：,关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定,伴有关节结构（韧带、半月板）损伤,胫骨平台骨折,手术治疗为主,尽早练习膝关节,中后期配合中药熏洗练功,要求,解剖对位,下,1/3,中,1/3,上,1/3,胫骨解剖特点,横截面,-,上,1/3,为“三角形” 下,1/3,为“四方形”,胫骨薄弱点,-,交界处中下,1/3,下,1/3,处,-,皮包骨（表浅） 易开放性骨折,7,、胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识,“膝,踝关节轴”,的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,认识,小腿肌肉筋膜分区,的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫,A,、,V,、,N-,肌间隙综合征,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音、异常活动,X,线照片：,并发症,胫腓骨干骨折,治疗（手术,1,）,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,胫腓骨干骨折,治疗（手术,2,）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,优点,：可达满意功能和外形,缺点,：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础,骨折的治疗原则和方法,骨科创伤相关的抗凝治疗,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化,留置导管,房颤,左心室功能障碍,活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管,内皮,损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角,（,Virchow,s triad,）,骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,高危因素,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,严重创伤,脊柱损伤,中危因素,关节镜手术,中央静脉,化疗,充血性心衰及呼衰,荷尔蒙替代疗法,恶性肿瘤,口服避孕,瘫痪中风,怀孕,/,，产后,静脉血栓病史,血栓形成倾向,低危因素,卧床,3,天,长期坐姿,年龄增长,腹腔镜手术,怀孕,/,，产前,静脉曲张,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,骨科手术是,VTE,的主要危险因素,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.,骨科创伤是,VTE,的高危因素之一,*,大创伤：损伤严重程度计分法（创伤危重评分）,ISS,16,高危因素,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,大创伤,*,脊髓损伤,国外骨科创伤患者,VTE,发病率高,髋部骨折患者术后静脉造影诊断,DVT,率达,46-60%,1,骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达,40-60%,2,下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生,VTE,风险,最高,3,1.Comp,P et al.,Am J Orthop. 2008;37(9):470-475,2.,Shorr AF et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;15;64(22):2349-55.,3. Kanakaris NK. urrent Vascular Pharmacology, 2008, 6, 134-142,ACCP9,推荐低分子肝素用于,骨科创伤患者,VTE,预防,对于接受,髋部骨折手术,的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少,10-14,天，不推荐无预防措施（,1B,级）,对于接受,TKA,和,THA,的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少,10-14,天，不推荐无预防措施（,1B,级）,Michael KG et al. Chest 2012;141;e227S-e277S.,ACCP 9,指南明确指出,低分子,肝素为骨科创伤后,VTE,首选预防药物,2B,级建议,低分子肝素优于以下药物,：,磺达肝癸钠,低剂量普通肝素,对行,HFS,术,的患者（不考虑是否联用,IPCD,及疗程长短）,2C,级建议,低分子肝素优于以下药物,：,调整剂量的维生素,K,拮抗剂,阿司匹林,对行,THA,或,TKA,术的患者（不考虑是否联用,IPCD,及疗程长短）,2B,级建议,低分子肝素优于以下药物,：,磺达肝癸钠,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,低剂量普通肝素,2C,级建议,：,低分子肝素优于以下药物,：,调整剂量的维生素,K,拮抗剂,阿司匹林,Michael KG et al.,Chest 2012; 141: e278S-e325S,ACCP 9,指南也明确指出优选,低分子肝素的原因,可能增加出血风险,2.,可能疗效降低,3.,缺乏长期安全性数据,小剂量普通肝素,磺达肝癸钠,阿哌沙班,利伐沙班,VKA,阿司匹林,单用,IPCD,VKA,达比加群,利伐沙班,其他,VTE,预防措施的局限之处,Michael KG et al,Chest 2012; 141: e278S-e325S,中国专家共识：骨科创伤患者推荐,使用低分子肝素预防,VTE,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识,2012,年,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识,发布，共识指出：,接受,髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折,手术治疗的患者建议术前、术后采用,低分子肝素,预防：住院后应用常规剂量至手术前,12h,，术后,12h,后继续应用,接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，,若不存在高龄、,VTE,病史等情况，术后预防方案与,髋部骨折相同,若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与,髋部骨折相同,EAST,指南：推荐低分子肝素用,于骨科创伤,VTE,预防,推荐,低分子肝素,用于以下创伤类型患者的,VTE,预防,(II,级推荐,),：,骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息,(,5,天,),复杂性下肢骨折,(,定义为开放式骨折或单肢多处骨折,),需手术固定或长期卧床休息,(,5,天,),脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹,创伤患者,ISS,9,且可接受抗凝剂治疗的，应接受,低分子肝素,作为,VTE,预防的,首选,预防方式,EAST,：美国东部创伤外科学会,J Trauma. 2002;53:142164,Thanks,