外伤性颈动脉破裂

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,外伤性颈动脉破裂,病例,患者，尹向烈，男，37岁，以“左颈部刀刺伤半小时。为主诉，于-01-0523:24由急诊拟“1.左侧颈部开放性外伤2.左侧颈动脉破裂？收住入院。患者被刀刺伤左颈部，出血量多详细量不详 ，伴咯血，神志始终清楚。,病例,查体:P126次/分,R24次/分,BP 109/67,mmHg。神志清楚，左侧胸锁乳突肌区上段见一斜行外上斜向前下裂口，外口长约2.5cm，创缘齐，深达胸锁乳突肌，斜向下颌角前下方，创面活动性出血，裂口周围肿胀明显，无捻发音。,病例,辅助检查:,-01-05颈部CT：左颈部刀刺伤并颈深部弥漫性气肿，可疑左颈动脉损伤。,血常规：白细胞13.2109/L，血红蛋白150g/L，红细胞4.761012/L。,术中情况,左侧胸锁乳突肌上段伤口，活动性出血，胸锁乳突肌肿胀、瘀血，结扎颈外静脉，纵向切开胸锁乳突肌，暴露颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，见颈内静脉环周约1/2伤口，长约1cm，结扎颈内静脉，游离左侧颈内动脉、颈外动脉，间隔 颈总动脉分叉处约1.5cm，左侧颈内动脉后壁见不规那么破口，局部内外膜剥离，予无创伤血管缝合线缝合伤口；颈内动脉破口处前方椎前筋膜、椎前肌伤口，伤口经颈内外动脉前方达下咽后壁，下咽后壁见长约2.0cm伤口；缝合下咽后壁伤口，留置负压引流，逐层缝合伤口。出血约1200ml。,术后,术后诊断：1.左侧颈部开放性外伤2.左侧颈内动脉破裂3.左侧颈内静脉破裂4.下咽瘘。,治疗：输血，,低分子右旋糖酐预防术后血栓形成,，预防感染，抑酸护胃、脱水降颅压、减轻脑水肿、营养神经、营养心肌，留置胃管2周等治疗。,术后第1天查头颅CT：未见异常。,术后第3天拔出引流管。,术后第7天连续拆线。,术后第9天发现左侧颈部肿胀，予加压包扎。,术后第13天，肿胀无消除，查彩超：左侧颈部皮下组织层内低回声，考虑血肿，于切口下端切开皮肤，挤出约10ml血液，及数块血块，加压包扎。,术后第14天进食,术后第17天肿胀消退，出院。,颈动脉损伤,一一概述,颈动脉是大脑血液供给的主要血管, 由于其近心脏、压力高、部位特殊, 一旦开放性损伤, 控制出血难度大。,颈动脉损伤不但能引起休克, 更重要影响患者是否致残以及影响患者将来的生活质量。,王海东,杨笑非, 管强, 等. 颈部血管急性损伤的救治原那么 J.实用医技杂志, 2007, 14(29): 3986-3987.,颈部血管损伤约占主干血管损伤的5%,10%, 病死率为11%,21%,90%为穿透伤,所致。,Bongard F, Dubrow T, KleinS. Vascular injuries in theurban bat-tleground: experience at a metropolitan trauma center J. Ann VascSurg, 1990, 4( 5): 415-418.,分类,根据颈部血管丛损伤的类型划分,可分为：,1、锐性损伤：较多见, 常导致血管破裂、动静脉瘘与假性动脉瘤等。,2、钝性损伤：所占比例相对较低, 可导致动脉夹层别离、内膜损伤和血栓形成。,Bongard F. Carotid andVertebralArtery InjuriesM /InRuth-,erford RB. Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier,2005: 1007-1016.,分区,区: 自胸骨角到锁骨头上1cm, 主要血管有无名动,脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉。,区: 自锁骨头上1cm到下颌角, 主要血管有颈总动,脉及伴随的静脉, 该区面积大, 无骨性构造的,保护,因此外伤时发生血管损伤的可能性最高。,区: 自下颌角到颅底, 主要有颈外动脉和颅外段颈,内动脉及伴随静脉。,Monson DO, SalettaJD, FreearkRJ. Carotid vertebral traum a J.J T raum a, 1969, 9(12): 987-999,分级,级:,有颈部动脉损伤,无脑神经功能障碍, 一般,情况良好, 占大多数。,级:,有颈部动脉损伤, 同时伴有,轻度或不完全脑、,神经功能障碍,如单瘫、轻度偏瘫或一过性,脑缺血等, 伤侧脑血管供血尚未中断。,级:,有颈部动脉损伤, 颈内动脉血运完全中断,伴有与之相关的,严重脑、神经功能障碍,如,失语、昏迷、严重偏瘫等。,Mittal VK, Paulson TJ, ColaiutaE, et a.l Carotid artery injuries,and their m anagem ent J. J Cardiovasc Surg, 2000, 41(3): 423,-431,诊断,1、详细询问病史和细致查体是诊断的关键, 约8%25%的病人有血管损伤确实切病症: 如活动性出血、不断增大的血肿或低血容量休克等。血管损伤诊断明确。,2、只有血管损伤的可疑病症, 如有搏动性出血史、小而稳定的血肿、颅神经损伤等情况时, 常须借助影像学检查做出诊断。,符伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原那么A.中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513.,影像学检查,( 1)数字减影血管造影( DSA): 但仍然是血管损伤诊,断的金标准。,( 2)彩色多普勒超声:是挑选和初步诊断血管损伤的,有效方法。,( 3) CTA与MRA:能同时明晰显示颅内外血管的解剖,构造和颅内脑本质病变, 有逐渐代替DSA的趋势。,Gomez CR, May AK, Terry JB, et al Endovascular therapy oftraum atic injuries of the extracranial cerebral arteries J. Crit Care C lin, 1999, 15( 4): 789-809.,Diaz-Daza O, Arraiza F J, Bark ley JM, et al Endovascu lar therapy of traum atic vascular lesions of the head and neckJ. Cardiov asc In tervent Radio,l 2003, 26(3): 213-321.,治疗原那么,非手术治疗：,1、锐性损伤：维持循环稳定、预防感染和对,症支持治疗。,2、钝性损伤：防止血栓形成和栓塞，包括抗,凝、祛聚及对症支持等治疗。,血管损伤慢性期：,动静脉瘘与假性动脉瘤, 主要依靠手术治疗。,手术治疗,开放性手术和腔内治疗,是治疗颈部重要血管损伤的重要方法。,手术干预的指征:,( 1)颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大, 损伤程度属于第、级;,( 2)损伤部位附近出现血管杂音;,( 3)损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失;,( 4)损伤部位与颈部重要动脉邻近;,( 5)颈区损伤出现双上肢动脉血压严重差异;,( 6)动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于、级;,( 7)已确诊动脉钝性损伤, 非手术治疗无效,病症逐渐加重者。,目前更多的证据显示,血管修复并不加重神经功能障碍,应及时进展手术修复血管损伤。,Kuehne JP, Weaver FA, PapanicolaouG, et al Penetrating trauma,of the internal carotid artery J. Arch Surg, 1996, 131(9): 942,-947.,传统手术方法,包括直接修复、血管补片血管成形术、颈内外动脉移植术、间置大隐静脉或人工血管移植术等。,血管重建前应清创血管边缘到正常内膜, 切除到距水肿缘2cm的正常血管壁。,开放性损伤尽量采用自体静脉作移植物,以进步抗感染才能。,闭合性损伤可选用自体静脉或人工血管。,符伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原那么A.中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513.,介绍几种修复方法,1、颈外动脉的舌形瓣修复颈内动脉壁缺损,颈内、外动脉穿插换位修复重建颈内动脉节段性缺损,聚四氟乙烯人工血管置换修复重建颈动脉缺损,腔内手术治疗,( 1)支架植入成形术:对于颈动脉夹层、内膜撕脱等,病变, 植入支架后可到达贴覆内膜、恢复血流通,畅的目的。,( 2)支架型人工血管植入修复术: 动静脉瘘与假性动,脉瘤, 支架型人工血管可以封闭瘘口与瘤腔,手术,效果确切, 创伤小。,Schonholz C, K rajcer Z, CarlosParodi J. Stent-graft treatment of pseudoaneury sm s and arteriovenous fistulae in the carotid artery J. Vascular, 2006, 14(3): 123-129.,( 3)栓塞治疗:适宜动静脉瘘、假性动脉瘤和,非重要血管的活动性出血。,对于区和区的颈动脉损伤,腔内治疗的优势尤为明显。,Diaz DO, Arraiza FJ, Barkley JM, et al Endovascular therapy of,traumaticvascular lesions of thehead and neck J. Cardiovasc,In tervent Radio,l 2003, 26(3): 213-221.,常见颈部血管损伤的处理,1、颈动脉损伤的处理：颈外动脉损伤,可以,直接结扎;颈总动脉和颈内动脉损伤, 那么要,尽一切可能重建血管通路,恢复大脑血运。,文献报道, 结扎一侧颈内动脉或颈总动脉的死亡率为0 50%。,Nayak UK,Donald PJ,Stevens D. Internal carotid artery restec,tionfor invasion of malignant tumors J .Arch Otol aryngol Head,NeckSurg,1995,121( 9): 1029- 1033.,2、颈动脉锐性损伤：对于第、级病人,需立即手术修复;处于级的病人, 慎重考,虑是否行手术处理。,3、腔内修复术：,1DSA检查中发现活动性出血, 可直接植,入 支架型人工血管封闭破裂口。,2动静脉瘘行植入支架型人工血管修复,术后能立即修复瘘口。,熊江, 景在平, 包俊敏, 等. 外伤性颈总动脉假性动脉瘤并发颈动静脉瘘带膜支架腔内隔绝术 J. 外科理论与理论，2004, 9(1): 67-68.,椎动脉损伤的处理,Thomas等发现,结扎一侧椎动脉后发生脑干缺血的概率很低,左侧是3.1%, 右侧是1.8%,。,如对侧椎动脉存在且发育良好, 最好的治疗手段是,病变处近远端的血管封闭,。,Thomas GI, Andersen KN, Hain RF, et al The sign ificance of a-nomalous vertebra-lbasilar artery communi cations in operations on theheart and great vessels J. Surgery, 1959, 46: 747-757.,Demetriades D, Asensio JA, VelmahosG, et al Complex prob-lems in penetrating neck trauma J. Surg Clin North Am,1996, 76(4): 661-683.,主动脉弓分支大血管的损伤,一旦发生损伤即可出现威胁生命的大出血, 因此应立即手术处理。传统手术方式与其他血管损伤处理方式一致。,对于局部难以修复的锁骨下动脉损伤,可以直接结扎, 通常不会发生上肢缺血。,符伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原那么A.中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513,主动脉弓分支大血管损伤时, 植入支架能迅速修复血管壁破裂、夹层形成等病变。,McCoy DW, Weiman DS, Pate JW, et al Subclavian artery inju-riesJ. AmSurg, 1997, 63(9): 761-764.,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,