第九章利尿药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,利尿药和脱水药,2024/9/29,1,利尿药（Diuretics）,定义,利尿药是一类直接作用于肾脏，促进电解质和水从体内排除，增加尿量的药物,临床应用,水肿,高血压等,作用机制,影响尿生成的各个环节,2024/9/29,2,尿生成的生理,尿的生成过程,肾小球滤过,肾小管和集合管的重吸收和分泌,2024/9/29,3,尿生成的生理,肾小球,髓袢降支细段,集合管,近曲小管,远曲小管,髓袢升支粗段,原尿,终尿,H,2,O,H,2,O,NaHCO,3,NaCl,NaCl,Na,+,K,+,2Cl,-,Na,+,K,+,2Cl,-,H,2,O,NaCl,2024/9/29,4,尿生成的生理,肾小球,髓袢降支细段,集合管,近曲小管,远曲小管,髓袢升支粗段,原尿,终尿,H,2,O,H,2,O,NaHCO,3,NaCl,NaCl,Na,+,K,+,2Cl,-,Na,+,K,+,2Cl,-,？,？,？,？,NaCl,2024/9/29,5,利尿药分类,高效利尿药,中效利尿药,弱效利尿药,2024/9/29,6,高效利尿剂,代表药物：,呋噻米（furosemide）,依他尼酸（etacrynic acid）,布美他尼（bumetanide）,作用部位,髓袢升支粗段，Na,+,-K,+,-2Cl,-,系统的Cl,-,结合点,2024/9/29,7,高效利尿剂,肾小球,髓袢降支细段,集合管,近曲小管,远曲小管,髓袢升支粗段,原尿,终尿,H,2,O,H,2,O,NaHCO,3,NaCl,NaCl,Na,+,K,+,2Cl,-,Na,+,K,+,2Cl,-,高效利尿药,NaCl,2024/9/29,8,高效利尿剂,作用,利尿作用,扩血管作用,作用机制,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,的同向转运系统,2024/9/29,9,减少经尿排出,增加经尿排出,Na,+,K,+,Ca,+,尿量,尿组成的相对变化,高效利尿剂,2024/9/29,10,临床用途,严重水肿，注意水电解质紊乱,急性肺水肿和脑水肿,预防急性肾功能衰竭，但禁用于无尿的肾衰患者,加速毒物排出,高效利尿剂,2024/9/29,11,不良反应,耳毒性,高尿酸血症,低血压,心率失常,低血钾,高效利尿剂,2024/9/29,12,主要药物,氯噻嗪（,chlorothiazide,）,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,氢氟噻嗪（,hydroflumethiazide,）,苄氟噻嗪（,bendroflumethiazide,）,环戊噻嗪（,cyclopenthiazide,）,作用部位,肾小管远曲小管,中效利尿药,2024/9/29,13,中效利尿药,作用,利尿作用,降压作用,抗利尿作用,作用机理,抑制,Na,+,-Cl,-,同向转运系统,2024/9/29,14,减少经尿排出,增加经尿排出,Na,+,K,+,Ca,+,尿量,尿组成的相对变化,中效利尿药,2024/9/29,15,临床应用,各种水肿,高血压,尿崩症,中效利尿药,2024/9/29,16,不良反应,低血钾,高尿酸血症,低血压,心率失常,高血钙,中效利尿药,2024/9/29,17,低效能利尿药,主要药物,氨苯喋啶（,triamterene, Dyrenium,）,阿米洛利（,amiloride, Midamor,）,螺内酯（,spironolactone, Aldactone,）,作用部位,远曲小管及集合管肾上皮细胞，腔侧的离子通道或醛固酮受体,2024/9/29,18,肾小球,髓袢降支细段,集合管,近曲小管,远曲小管,髓袢升支粗段,原尿,终尿,H,2,O,H,2,O,NaHCO,3,NaCl,NaCl,Na,+,K,+,2Cl,-,Na,+,K,+,2Cl,-,醛固酮拮抗药,阿米洛利,阿米洛利,NaCl,2024/9/29,19,作用机理,抑制肾上皮钠离子通道或阻断醛固酮受体,作用特点,与排钾利尿药合用，可预防低血钾。本类药品的不良反应少,2024/9/29,20,减少经尿排出,增加经尿排出,Na,+,Ca,+,尿量,尿组成的相对变化,K,+,2024/9/29,21,渗透性利尿（脱水剂）,主要药物,甘露醇（,mannitol,）,山梨醇（,sorbitol,）,高渗葡萄糖（,50% glucose,）,2024/9/29,22,渗透性利尿（脱水剂）,本类药物的特点,易透过肾小球滤膜,不易被肾小管重吸收,在体内不代谢,不易从血液向组织中转运,2024/9/29,23,甘露醇mannitol,是一种已六醇，药用,20%,浓度,药理作用及作用机制,静脉给药,脱水，不从毛细血管渗入组织,口服给药,泻药,利尿作用,稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量,肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿,扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液,Na+,髓质高渗区渗透压,利尿,2024/9/29,24,甘露醇mannitol,临床应用,脑水肿、青光眼,术前降低眼压，不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，,iv gtt,组织脱水、颅内压,预防急性肾功能衰竭,在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量,使小管内有害物质稀释,保护肾小管不被坏死,预防急性肾衰。,2024/9/29,25,甘露醇mannitol,不良反应,过性头痛、眩晕、视力模糊,心功能禁用循环血容量心脏负荷,2024/9/29,26,山梨醇sorbitol,用25%浓度,是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇,2024/9/29,27,葡萄糖,50%GS iv. 脱水、利尿,作用不持久代谢,可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。,2024/9/29,28,利尿药的合理临床应用,水肿的发病机制和临床症状不同，利尿药的选择也应有所不同。,合理应用利尿药不仅能消除水肿，还可避免利尿药所致水盐电解质、酸碱平衡紊乱。,2024/9/29,29,利尿药的合理临床应用,心性水肿,对心性水肿， 一是应用强心苷消除病因，二是应用噻嗪类利尿药消除水肿，减少血容量、降低衰竭心脏前负荷，改善心功能。,对重症水肿应用高效利尿药，但应注意补钾或加服留钾利尿药以防止低血钾的发生，并应根据病情调整给药剂量，使其利尿速度不超过水肿液进入血浆的速度。,2024/9/29,30,利尿药的合理临床应用,高血压,应用利尿药的目的,降低血容量和总外周阻力（早期）,降低血管对缩血管活性物质的反应（后期）,减少水钠潴留，增强降压药的作用（联合用药）,利尿药是基础降压药,注意对糖耐量和脂质代谢的影响,2024/9/29,31,利尿药的合理临床应用,肾性水肿,急性肾炎性水肿通过低钠膳食和卧床休息可消除水肿。无特殊需要时， 一般不应用利尿药。,慢性肾炎水肿与血浆中白蛋白丢失过多导致血浆胶体渗透压降低和肾血流量减少有关，故应以补充白蛋白及限食氯化钠为主。重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时，改用高效利尿药并补钾。,2024/9/29,32,利尿药的合理临床应用,急性肾功能衰谒,对急性肾衰早期及早应用高效利尿药可通过利尿、增加肾血流量及流速以防止肾小管萎缩和坏死。,慢性肾小球肾炎,利尿可减轻水肿，必要时可用激素和其他药物治疗。,急性肾小球肾炎,水肿及少尿轻者不一定要用利尿药，水肿明显者用呋塞米（速尿）,20,40mg,，每日,3,次，严重的伴有急性肾炎综合征者可用呋塞米,80,200mg,加于,5,葡萄糖液,20m1,静脉注射，也可以在,20,甘露醇,250ml,中加速尿,80,100mg,，,2024/9/29,33,利尿药的合理临床应用,肝性水肿,主要是肝硬化引起,肝性水肿多伴有肝内压力升高、低蛋白血症和醛固酮升高，宜先用醛固酮拮抗药，而后合用噻嗪类利尿药，无效时，改用高效利尿药或联合应用醛固酮拮抗药。,2024/9/29,34,利尿药的合理临床应用,急性肺水肿,急性肺水肿在采取综合治疗措施的同时，静注呋塞米等高效利尿药可通过减轻左心负担，迅速消除肺水肿。对急性肺水肿伴有心源性休克的病人应禁用上述药物。,一般急性肺水肿，属左心衰竭。都需应用快速的强心苷。 通过应用利尿药降低血容量，以改善心功能,要注意控制静脉给药的速度和量，可通过中心静脉压或肺毛细管楔压的监测和调整。,2024/9/29,35,利尿药的合理临床应用,脑水肿,对脑水肿的治疗，除一般治疗和病因治疗外，主要是在迅速降低颅内压,可用利尿药和脱水药,甘露醇；,20,甘露醇,250ml,，静注，,20,30,分钟注完。推持,4,6,小时，甘露醇每,6,8,小时,1,次。 也可应用山梨醇、尿素和甘油。但后两者使用不广泛,利尿剂：此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇。降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。,2024/9/29,36,