11第17章神经肌肉接头疾病

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十七章 神经,-,肌肉接头疾病,Diseases of Neuromuscular Junction,珠江医院神经内科 陈爱敏,第一节 概述,概念,神经,-,肌肉接头,(neuromuscular junction, NMJ),疾病是指,NMJ,间传递功能障碍引起的疾病。,电冲动必须通过,NMJ &,突触间,化学传递,中枢,运动神经,末梢,支配,骨骼肌,运动,神经,肌肉接头的兴奋传递,神经,肌肉接头的兴奋传递,Action potential,Calcium channels open,，,Ca,2,go inside,Vesicle move & rupture, Ach release,Ach&AChR combine,Na,(sodium),、,K,(potassium),通透性,终板膜去极化终板电位（,EPP,）,EPP,电紧张性扩布至肌膜,Action potential,神经,-,肌肉接头突触结构示意图,产生,AChR,自身抗体,使,AChR,受损或减少,重症肌无力,肉毒杆菌中毒,高镁血症,抑制,胆碱酯酶,活力,导致,ACh,作用过度延长,ACh,合成,&,释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton,综合征,氨基甙类药物,阻碍钙离子进入,神经末梢,美洲箭毒素,与,AChR,结合,阻断,ACh,与,AChR,结合,肌无力,本组疾病发病机制涉及不同的环节,第二节 重症肌无力,Myasthenia Gravis,本节重点,1.,重症肌无力,(MG),的概念、临床表现及治疗,2.,肌无力危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则,3. MG,与肌无力综合征的鉴别,重症肌无力（,MG,）是乙酰胆碱,acetylcholine,受体抗体,(AChR-Ab),介导的，细胞免疫依赖及补体参与的,神经,-,肌肉接头处（定位）,传递功能障碍的,获得性自身免疫性疾病（定性）,。,病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体引起。,临床特征：部分或全身骨骼肌病态疲劳，呈波动性肌无力，活动后症状加重，休息后减轻、晨轻暮重，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。,神经肌肉接头,概念,可见于任何年龄段,人群发病率,820/10,万，患病率约,50/10,万,2040,岁发病者，女性多于男性，,3,：,2,4060,岁发病者，男性居多,合并胸腺瘤,: 5060,岁患者多见，,2,年，从,aB,型发展而来，症状同,型,型,:,眼肌型,A,型,:,轻度全身型,B,型,:,中度全身型,型,:,重症急进型,型,:,迟发重症型,临床分型,V,型,:,肌萎缩型,型,: 15%20%,仅眼外肌受累,A,型,: 30%,进展缓慢，累及眼、面、四肢肌，,无明显咽喉肌受累,，无危象，对药物敏感。,B,型,: 25%,眼外肌,+,咽喉肌,+,四肢肌肉受累明显，,呼吸肌受累不明显,，无危象，药物敏感性欠佳,型,: 10%,，病程,2,年以上，症状同,型，常有胸腺瘤，预后差,型,: 15%,症状危重,进展迅速,数周至数月达高峰,胸腺瘤高发,可发生危象,药效差,常需气管,切开,&,辅助呼吸,死亡率高,2.,儿童型：,约占,10,多为眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约,1,4,病例可自然缓解,少数累及全身骨骼肌。,*,新生儿型：,MG,母亲的婴儿，出生,1,天即发病。,*,先天性肌无力综合征：婴儿期肌无力，家族史阳性，母亲未患病,3.,少年型：,10,岁后起病；多为单纯眼外肌麻痹，部分累及全身骨骼肌。,常规肌电图基本正常，神经传导速度正常。,单纤维肌电图：肌纤维颤抖增宽，严重时阻滞。,约,90%,的全身型,MG,患者,3Hz,或,5Hz,重复电刺激,出现衰减反应,(,神经肌肉传递障碍,),1.,电生理检查,低频波幅递减,(5Hz,右面神经,),辅助检查,具有确诊价值,用低频,(5Hz)&,高频,(10Hz,以上,),重复刺激,尺神经、正中神经,&,副神经,典型改变：,动作电位波幅第,5,波比第,1,波低频刺激时递减,10%,以上或高频刺激时递减,30%,以上,MG(+),率约,90%,应停用抗胆碱酯酶药,24h,后检查,否则可假阴性,神经重复电刺激检查,2. AChR-Ab,测定,85%,以上的全身型, 50%60%,单纯眼肌型,MG,患者,AChR-Ab,滴度增高,但抗体水平可与临床状况不平行,可发现胸腺瘤,40,岁以上患者常见,3.,胸部,X,线,& CT,平扫,4.,其他自身免疫疾病指标异常,甲亢：,T3,、,T4,升高,抗核抗体，抗甲状腺抗体阳性,胸部,CT,(,纵隔窗,),胸腺瘤,胸腺瘤,可疑病例可通过下述检查确诊,连续咀嚼、眨眼、举臂、蹲起等,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,AChR-Ab,滴度测定,AChR-Ab,增高,敏感性,88%,特异性,99%,但正常不能排除诊断,疲劳试验,(Jolly,试验,),新斯的明,0.51mg,肌注, 20min,肌力改善,约持续,2h,为,(+),特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸肌的评估,。,新斯的明,(neostigmine),试验,阿托品肌注可拮抗,瞳孔缩小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐,等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙,10mg+,注射用水稀释至注射,2mg,如可耐受,30s,内注射,8mg,30s,内肌力改善,持续约,5min,为,(+),特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。,腾喜龙,(tensilon),试验,注射前,注射后,依据：,临床表现（病态疲劳、晨轻暮重、症状波动）；,肌疲劳试验（）；,药物试验（）；,血清,AChR-Ab,（）；,神经重复电刺激（）；,单纤维肌电图；,胸腺,CT,或,MRI,。,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(1) MG,与,Lambert-Eaton,肌无力综合征鉴别要点,MG,Lambert-Eaton,综合征,病变性质及部位,自身免疫病,突触后膜,AChR,病变导致,NMJ,传递障碍,自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道,患者性别,女性居多,男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病,癌症,如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重,四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻,疲劳试验,(+),短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现,Tensilon,试验,(+),可呈,(+),但不明显,低频,高频重复电刺激,波幅均降低,低频更明显,低频使波幅降低,高频可使波幅增高,血清,AChR-Ab,水平,增高,不增高,明确的病史,新斯的明,&,腾喜龙也可改善症状,(2),肉毒杆菌,&,有机磷中毒,蛇咬伤引起,NMJ,传递障碍,(3),延髓麻,痹,隐匿起病；, 有舌肌萎缩、纤颤，四肢肌肉跳动；, 病情进行性加重；, 抗胆碱酯酶治疗无效,(4),肌营养不良症,隐匿起病，逐渐加重；, 肌无力症状无波动；肌萎缩明显, 新斯的明试验（,-,）, 抗胆碱酯酶治疗无效,(5),多发性肌炎,四肢近端肌无力，伴肌肉压痛，无晨轻暮重,；,血清肌酶显著增高,；, 新斯的明试验（,-,）, 抗胆碱酯酶治疗无效,1.,胆碱酯酶抑制剂,溴吡斯的明,：,(,根据症状确定个体化剂量,),用法,成人：,60120mg TidQid,婴、儿童：,1mg/kg Q46h,吞咽困难可餐前,30min,服药,晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明,180mg,少数患者可用新斯的明,12mg,肌肉注射,可改善症状,不能影响病程，,适用于轻度全身型和眼肌型。,治疗,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管,分泌物增多,流泪,瞳孔缩小,&,出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品可减轻肠管蠕动过强,&,唾液过多,抗胆碱酯酶药,适应症：用抗,Ach,药控制效果不佳的轻症以上病人或病情进展迅速者；中至重度的成年人，通常大于,40,岁；胸腺切除术前（准备）、术后（过渡）者；恶性胸腺瘤切除术后维持治疗。,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量,&,疗程个体化,Cushing,综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,抑制自身免疫，减少,AChR Ab,生成,2.,皮质类固醇,泼尼松,(,小剂量递增开始,隔日,20,mg,，逐步增至,6080 mg/d),症状好转逐渐减至维持量,(,隔日,515mg/d),隔日用药可减轻副作用, 1,个月症状改善,数月疗效达峰,甲基泼尼松龙冲击疗法,: 1g/d,连用,35d, 13,个疗程,用于反复发生危象,&,大剂量泼尼松不缓解,2.,皮质类固醇,适应症：激素治疗半年无改善，不能用、不能耐受激素或激素减量复发者。,环磷酰胺,:,成人：,50mg Bid-Tid,，总量,1030g,硫唑嘌呤,:,成人：,50-100mg Bid,，,环孢霉素,A,：,成人：,，疗程,12,个月,骨髓抑制，易感染，胃肠反应，出血性膀胱炎,应定期检查血象,&,肝、肾功能,白细胞,3,10,9,/L,停用,3.,免疫抑制剂,病因治疗,疗效持续数日,&,数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化,&,肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免,&,改善术后呼吸危象,4.,血浆置换,清除血浆中,AChR-Ab,、,补体和免疫复合物,剂量,0.4g/(kg.d), i.v,滴注,连用,35d,用于各种类型危象,较血浆置换简单易行,辅助治疗缓解病情,5.,大剂量静注免疫球蛋白,干扰,AChR,抗体与,AChR,结合,60,岁,MG,患者,伴有胸腺增生和高,AChR-Ab,效价者,伴胸腺瘤的各型,MG,年轻女性全身型,抗胆碱酯酶治疗不满意,6.,胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜,胸腺切除可行,胸腺放射治疗,患者急骤发生延髓肌,&,呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象,.,是,MG,常见的致死原因,肺部感染,&,手术,(,胸腺切除术,),可诱发危象,情绪波动,&,系统性疾病可加重症状,7.,危象的处理,肌无力危象及其分型,肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象,概 念,ChEI,不足,ChEI,过量,ChEI,不敏感,瞳 孔 大 小 正常或偏大,出 汗 少 多 多少不定,流 涎 无 多 少,腹痛、腹泻 无 明显 无,肌肉抽动或跳动 无 常见 无,对抗胆碱酯酶药物 良好 加重 不定,1,）肌无力危象,myasthenic crisis,：,最常见。抗,AchE,药量不足引起。,注射新斯的明后症状好转。,处理：加大抗胆碱能药。,2,）胆碱能危象,cholinergic crisis,：,抗,AchE,药过量引起。,肌无力加重，毒,蕈碱样反应、肌束颤动等,注射腾喜龙,2mg,症状加重。,处理： 停用抗,AchE,药；适量阿托品对抗；, 输液维持，,23,天后调整抗,AchE,药。,3,）反拗危象,brittle crisis,：,抗,AchE,药不敏感引起。对腾喜龙无反应。,处理： 停用抗,AchE,药；, 输液维持，,23,天后调整抗,AchE,药量或改药。,气管切开无菌操作护理,雾化吸入,及时吸痰,保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开,人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症,(,肺不张,肺感染等,),是抢救成功的关键,第一步：辨别是哪一类型危象。,第二步：关键是管理好呼吸机能。,1.,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用人工呼吸,机辅助呼吸，是处理危象的关键，适用于各型危象。,2.,必须进行,ICU,监护，治疗潜在的感染。,3.,暂停给予胆碱酯酶抑制剂，以排除胆碱能危象。,4.,可考虑使用激素。,第三步：调整抗,AchE,药物,分,型处理。,下列治疗通常可加速危象恢复：,a.,非药物治疗,血浆置换,b.,药物治疗,经静脉给予免疫球蛋白,危象处理步骤,大多数,MG,患者药物治疗有效,重症患者常死于吸入性肺炎等并发症,预后,Thank you,