Y围术期肺动脉导管临床应用指南刘爱英

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,近十年，中华医学会麻醉学分会制定了数十部专家共识和临床治疗指南（,2007,版）,2014,年对其中,16,部进行修订、更新，并新制订,21,部，于,2014,年,9,月全国麻醉年会出版发行（共,41,部，其中,2007,版,1,部，,2008,版,2,部，余为,2014,版）,2015,年中国医师协会麻醉学医师分会（石学银、俞卫锋）制订：促进术后恢复的麻醉学管理专家共识,2014,版 围手术期肺动脉导管临床应用指南,于布为 王天龙（共同执笔人,/,负责人）李立环,吴新民（共同执笔人）岳云 姜桢（共同执笔人）,卿恩明 熊利泽 薛玉良 薛张纲,Contents,临床应用指征和禁忌症,1,PAC,放置的基本设备和操作,2,PAC,参数的正常值及其解释,3,PAC,并发症,4,基于,SvO,2,的临床诊断与治疗图解,5,肺动脉导管概念,肺动脉导管（,PAC,）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过,PAC,可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（,PAP,）和心排出量（,CO,）、右心室射血分数（,RVEF,）、右心室舒张末期容积（,RVEDV,）和混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,），测定中心静脉压 （,CVP,）和肺动脉楔压（,PAWP,）等指标，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管 阻力、氧转运量和氧消耗量等，来评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此，,PAC,是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法之一。,PAC,导管（,Swan-Ganz,导管）的历史,1929,年，德国医生,Forssmann,在同事的协助下将,1,根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。,1953,年,Seldinger,创立了经皮血管穿刺技术。,1956,年，,Werner Forssmann,（德国）因在心导管检查方面的卓越成就和,Cournand,、,Richards,（美国）获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。,1970,年，,Swan H.J.C.,和,Ganz W.,推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的,Swan-Ganz,导管。,PAC,导管结构,目前临床常用的,PAC,导管有六种，分别为二腔（测定,PAP,和,PAWP,）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压,-CVP,监测）、四腔（增加心排出量,CO,监测）、五腔（增加,SvO2,监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量,-CCO,的监测功能；另一种,CCO,监测功能外，还增加了右心室射血分数,-RVEF,和右心室舒张未期容积指标,-RVEDV,的监测功能）。,最常用四腔和五腔。,我院：六腔。,PAC,导管全长,110cm,，每,10cm,有一刻度。,标准四腔结构：,黄色,的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。,红色,的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端,1cm,，气体（空气或二氧化,碳）容量为，充胀后的气囊直径约,13mm,，导管尾部,经一开关连接一的注射器，用以充胀或放瘪气囊。,蓝色,腔的开口位于距导管尖端,30cm,处，用于右房压力监测和热稀释,法测量心输出量时推注冰盐水。,圆形接头,是热敏电阻接头，将其位于距管端,4cm,处的电热阻丝感知的,温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。,五腔：,SvO,2,监测,一、临床应用指征和禁忌症,（一）临床应用指征,临床使用,PAC,需根据：患者是否存在心肺等严重疾病；手术是否属于高风险或复杂手术；术者是否具有,PAC,操作条件和能够准确解释,PAC,数据的能力这三方面来加以考虑。,1,、患者因素,低危：,ASA I,II,级，血流动力学改变轻微，器官功能正常；,中危：,ASA III,级，血流动力学较明显改变，且影响一定的器官功能；,高危：,ASA IV,V,级，血流动力学明显改变，严重影响器官功能状态，,甚至死亡。,2,、外科手术风险,低风险：失血量少和血流动力学变化小，围手术期并发症和死亡率极,低；,中风险：失血量中等和血流动力学变化较大或存在感染，可导致围手,术期并发症，但死亡率并不高；,高风险：失血量大和显著血流动力学改变，围手术期易出现高并发症,和较高死亡率。,3,、操作者的熟练程度,熟悉：具有熟练的,PAC,操作、护理的技术和完善的设备及具备处理,并发症的能力；,较熟悉：进行过,PAC,操作、护理技术一般和设备支持较少；,不熟悉：极少进行过,PAC,操作、缺乏护理经验和设备支持，不能及,时判断和处理并发症。,鉴于肺动脉导管价格较昂贵、属有创操作 ，综合以上三方面因素， 对,PAC,的适应症可归纳为：强烈推荐、推荐和不推荐（表,1,）。,肺动脉压（,PAP,）和混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,）监测为,PAC,所特有的监测功能；,PAC,在连续监测心排出量（,CO,）、体、肺血管阻力等血液动力学指标，指导输液输血以及血管活性药物的使用，优化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。,高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用,PAC,，通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率、缩短,ICU,的住院时间、缩短住院天数，并可以降低器官衰竭的发生率，改善患者的转归。,（二）禁忌症,PAC,无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌症，可根据病情需要及操作者熟练程度，权衡利弊决定取舍。,二、,PAC,放置的基本设备和操作,（一）基本设备,1,、,PAC,和相关物品,穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。,2,、,PAC,种类,目前临床常用的,PAC,导管有六种，分别为二腔（测定,PAP,和,PAWP,）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压,-CVP,监测）、四腔（增加心排出量,CO,监测）、五腔（增加,SvO2,监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量,-CCO,的监测功能；另一种,CCO,监测功能外，还增加了右心室射血分数,-RVEF,和右心室舒张未期容积指标,-RVEDV,的监测功能）；应根据临床需求选择不同类型的,PAC,导管。使用不同厂家生产的,PAC,导管测定心排出量时，应注意采用各自的校正因子。,(),（二 ）操作,1,、,PAC,置入途径,常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺，也可经锁骨下静脉穿刺置入,PAC,，依据方便程度选择置入路径。,2,、操作技术,经颈内静脉途径进入的导管，在置入,20cm,左右时，管端即可达右心房，可记录到低平的右房压波形；给予气囊充气，,PAC,顺血流通过三尖瓣进入右心室，导管尖端达右心室时，压力突然升高，下降支迅速回落接近零点，出现典型的右心室（,RVP,）波形。当转入,35cm(40),左右后，导管进入肺动脉（,PAP,），此时收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。将导管继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，并出现,PAWP,波形；气囊放气后可再现肺动脉波形。上图为心电图，下图为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线。,影响测定结果准确性的因素包括：（,1,）测压传感器零点的位置；（,2,）,PAC,尖端气囊所处的肺区带位置；（,3,）其它因素。,三、,PAC,参数的正常值及其解释,（一）前负荷相关参数,1,、中心静脉压（,CVP,）,2,、肺动脉楔入压（,PAWP,）,3,、右心室舒张末期容积 （,RVEDV,）,（二）后负荷相关参数,1,、体循环阻力（,SVR,）,2,、肺循环阻力,(PVR),（三）心脏收缩功能相关参数,1,、每搏量（,SV,）和每搏量指数（,SVI,）,2,、右心室射血分数（,RVEF,）,3,、心排出量（,CO,）和心脏指数（,CI,）,（四）压力相关参数,1,、肺动脉压（,PAP,）,2,、,CVP/RAP,3,、,PAWP/LAP,（五）全身氧供需平衡参数,1,、混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,）,2,、氧供（,DO,2,）（需动脉血气结果）,3,、氧耗量（,VO,2,）（ 需血气结果）,4,、氧摄取率（,ERO,2,）,（一）前负荷相关参数,1,、中心静脉压（,CVP,）,PAC,的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定,CVP,和右房压（,RAP,），正常值范围,6,10mmHg,。,CVP,可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。,小于,4mmHg,表示心腔充盈欠佳或血容量不足，高于,12mmHg,通常表示右心功能不全或输液超负荷。,测定,CVP,时应注意，不应仅以,CVP,的单次测定值来决定体内的 容量状态，应动态连续观察,CVP,变化，特别是液体负荷试验， 来判断循环血容量和心血管功能间的关系 。,CVP,会受到以下一项或多项因素的影响：,（,1,）循环血容量；,（,2,）静脉张力；,（,3,）心肌收缩力；,（,4,）胸腔内压力；,（,5,）肺循环阻力；,（,6,）心脏周围压力（如心包疾病等）；,（,7,）其他因素（如导管堵塞等）。,2,、肺动脉楔压（,PAWP,）,由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜 ，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，,PAWP,可反映左房压。如无二尖瓣病变，,PAWP,可间接反映左心室舒张末期压力（,LVEDP,），可帮助判定左心室的前负荷。其正常值范围,6,12mmHg,。,PAWP,可以估计肺循环状态和左心室功能， 鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。如果,SVI,降低，,PAWP,小于,6mmHg,提示可能存在低血容量；如果,SVI,低，,PAWP,大于,18mmHg,则通常反映左心功能衰竭，,PAWP,大于,25mmHg,可能存在急性肺水肿。同样，,PAWP,在反映,LVEDP,时，如存在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少，左室顺应性降低时，,PAWP,低于,LVEDP,；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心率过速、二尖瓣狭窄等病变时，,PAWP,高于,LVEDP,。,TEXT,TEXT,TEXT,3,、右心室舒张末期容积 （,RVEDV,）,容量型,PAC,具有直接测定右心室射血分数（,LVEF%,）的功能，其正常值范围为,40,60%,；通过,SV/EF%,（,SV=CO/HR,）计算可以获得,RVEDV,，其正常值范 围为,100,160ml,（右心室舒张末期容积指数，,RVEDVI,：,60,100ml/m2,），并通过,RVEDV -SV,计算获得右心室收缩末期容积（,RVESV,）指标，其正常值范围：,50,100ml,（右心室收缩末期容积指数，,RVESVI,：,30,60ml/m2,）。,RVEDV,不会受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与,SVI,均具有很好的相关性。在分析,RVEDV,指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。,（二）后负荷相关参数,1,、体循环阻力（,SVR,）,为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。,SVR,的正常值为,800,， 提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响、败血症等；提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌流。,2,、肺循环阻力,(PVR),PVR,正常值为：,120,，提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺疾病 、肺水肿、左心衰竭、,ARDS,）。,（三）心脏收缩功能相关参数,1,、每搏量（,SV,）和每搏量指数（,SVI,）,SV,是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：,60,90ml,（,SVI,：,25,45ml/m2,），主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力，它取决于心肌收缩力和心室后负荷，是关键的血流动力学参数。在低血容量和心脏衰竭时，,SV/SVI,是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义。每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持,CO,的正常。因此，,CO,并不是心脏射血功能的可靠反映。,SVI20mmHg,的重度右室功能不全患者，更易发生，可出现房性早搏、室性早搏、室上速、室速甚至室颤。如若仅出现短暂的室上速和房性早搏，只要把导管往后退出，心律失常便会转为正常，以后再改变方向和角度进入肺动脉。对于持续性的快速性室性心律失常，甚至发生室颤时应及时电复律并按复苏处理。,3,、留置导管时可能会造成肺动脉破裂,(0.03%1.5%),、血栓性静脉炎（,6.5%,）、附壁血栓（,28%61%,）、静脉血栓（,0.5%66.7%,）、 、肺梗死（,0.1%5.6%,） 、瓣膜,/,心内膜炎（,2.2%100%,）和导管尖端细菌培养阳性,(1.4%34.8%),，发生与导管相关的脓毒血症,(0.7%11.4%),，甚至导致因,PAC,相关的死亡,(0.02%1.5%),。,