第七章妊娠期并发征妇女护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 妊娠期并发症妇女的护理,第一节、流产,第二节、异位妊娠,第三节、早产（自学）,第四节、妊娠高血压综合症,第五节、前置胎盘,第六节、胎盘早期剥离,第一节、流产,定义,1、流产：,指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。,2、早期流产：,指发生于妊娠12周前者。,3、晚期流产：,指发生于妊娠12周至不足28周者。,流产分为自然流产和人工流产，本节内容限于自然流产。据统计自然流产的发生率为15%20%，目前世界卫生组织（WHO）已将流产定义为妊娠20周前终止，胎儿体重在500g以下者。但我国国情，仍以28周为限。许多研究表明，16周的流产多数与染色体异常有关，17周以后流产的胎儿多数正常，如能获得恰当的治疗，部分可继续至足月分娩。,病因,自然流产的病因复杂，有的尚不清楚。较为常见的原因有：,1、遗传基因缺陷：是最为常见的导致流产的原因之一，主要为染色体异常，大约占自然流产发生原因的61.5%，可分为染色体数目异常和结构异常。较常见的染色体数目异常如单体、三倍体、三体等。染色体结构异常包括染色体断裂、缺失、易位等，均可导致流产，多为自然淘汰过程，可降低先天性畸形的发生率。,2、胎盘异常：早孕时蜕膜炎所致底蜕膜出血或增生，绒毛上皮及蜕膜细胞溶解，滋养层发育不良，胎盘退生性变，前置胎盘等均可影响胎盘血运，使胎儿发育受阻而致流产。早孕时，胎盘内分泌，如HCG、HPL、E等不足，有50%可发生流产。,3、母体因素：,生殖器官疾病：,先天性子宫畸形：子宫纵隔、单角子宫、双子宫等因子宫发育不健全影响孕卵着床及发育，故易致流产发生。,肿瘤：子宫肌瘤是最常见的引起流产的生殖器官肿瘤，肌瘤本身除可影响孕卵着床及发育外，尚可引起子宫收缩从而导致流产。,子宫内口松弛：先天性的宫颈内口功能不全或因损伤所致的继发性宫颈内口功能不全，伴随孕周的增长，宫腔内压力逐渐增大，宫颈难以承受压力，多导致中期流产，这是习惯性流产最常见的原因之一。,内分泌失调：雌孕激素的正常分泌是孕卵发育的基础，如果雌激素分泌失衡，必然导致胚胎发育受限或停止发育从而导致流产，此外如糖尿病、甲状腺疾病等因影响体内的生殖内分泌变化，也可造成流产的发生。,母体全身性疾病：母体在孕期患急性感染性疾病，或合并某些慢性疾病，如心脏病、肾炎、高血压病等，可使胎盘发生梗死或早剥而致流产。,4、免疫因素：妊娠物作为父母双方共同的产物，既具有母体的遗传特性，同时也有来自父亲的遗传特性，因此，从免疫学角度讲，它是个同种异体移植物，但为何其不被母体所排斥，原因尚未完全阐明，但这方面的研究已迅速发展。目前研究较多的有组织相容性抗原（HLA）、血型抗原、抗磷脂抗体、抗精子抗体及T细胞亚群单克隆抗体，而对胎儿确产生免疫学攻击，故流产率也越高。,5、外界因素：孕早期母体接触有害物质如铅、汞，药物如己烯雌酚、阿片类麻醉品的慢性中毒、吸烟及放射性物质均易致流产的发生。,6、精神神经因素：如惊吓、严重精神刺激等亦可造成流产。近年发现噪声、振动对人的生殖有一定影响。,病理,1、早期流产：胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。,2、孕8周以内妊娠：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完全地从子宫壁分离而排出，出血不多。,3、妊娠812周：胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。,4、妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块绕胎块，形成血样胎块稽留于子宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成肉样胎块或纤维化与子宫壁粘连。,临床表现及处理原则,流产的临床类型实际上是流产发展的不同阶段。,1、先兆流产：主要表现为少量阴道流血，伴轻微下腹痛，子宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符，经治疗及休息后有希望继续妊娠。,2、难免流产：由先兆流产发展而来，阴道流血量明显增多，腹痛加重，已破膜或未破膜，妇科检查时可见宫颈口已扩张，有时羊膜囊堵塞于宫颈口，妊娠难以继续。,3、不全流产：常发生于较晚期妊娠（孕10周以后），指部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留于宫腔内，此时阴道流血量多，甚至可致失血性休克。妇科检查时可见多量鲜血自宫颈口流出，整个胎盘或部分胎盘仍附着于子宫壁上，子宫不能很好收缩。血窦不能关闭，以致阴道貌岸然流血持续不止，量时多时少。如流产时间较晚，胎盘已形成，牢固地附着在宫壁上，胎儿或部分胚胎组织排出后，胎盘尚未完全剥离或滞留在子宫腔内，子宫不能很好收缩，胎盘剥离面及较大血窦凶猛出血，可导致休克，甚至死亡。胎盘残留日久，可形成胎盘息肉，反复出血，且易感染。,4、完全流产：妊娠物全部排出，子宫收缩良好，阴道流血不多，腹痛消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。,正常妊娠 先兆流产,此外，流产有三种特殊情况。,5、稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿已死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻胎心。因胎儿死亡，胎盘组织溶解，释放大量促凝物质进入母体血循环，可引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，因此稽留宫腔时间愈长，致DIC的可能性愈大。,6、习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。其临床经过与一般流产相同。每次发生流产的时间可在或不在同一妊娠月份。习惯性流产的发生与黄体功能不全、染色体异常、先天性子宫发育异常、宫腔粘连、子宫颈人口松弛等因素有关外，目前研究显示，与免疫因素关系也较为密切。,7、流产感染：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、几血症及感染性休克等，称流产感染。,护理评估,1、病史：,2、身心状况：失血、贫血状况，感染征象。,3、诊断检查：,（1）妇科检查：慎重做。,（2）B型超声：应用较广泛。,（3）妊娠试验：尿及血HCG。,可能的护理诊断及合作性问题,有感染的危险：与阴道出血时间过长、宫腔内有残留组织等因素有关。,焦虑：与担心胎儿健康等因素有关。,潜在并发症：出血性休克。,预期目标,出院时，护理对象无感染征象。,先兆流产孕妇能积极配合保胎措施，继续妊娠。,护理对象能复述流产相关知识，从而使再次流产的发生率降低。,护理措施,根据不同的流产类型制定不同的护理措施。,1、先兆流产孕妇的护理,：以保胎治疗为原则，大约60%的先兆流产经保胎治疗有效。确定胚胎存活者应绝对卧床休息，待症状消失后可适当活动。禁止性生活，避免不必要的盆腔检查及肥皂水灌肠，减少各种刺激。可酌情给予对胎儿无害的镇静药如鲁米钠，口服3/d或安定5mg，2或3/d。只有在证实有黄体功能不全时需加用黄体酮20mg，肌注1/d，可帮助蜕膜生长及抑制子宫收缩，等症状消失后57d停用。值得注意的是保胎治疗需在B超监护下进行。,2、妊娠不能再继续者的护理：,作好终止妊娠的准备；,协助医师完成手术，使妊娠物完全排出；,作好输液、输血的准备。,3、预防感染：,监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物等，有感染征象应立即报告医生。,4、协助病人顺利渡过悲伤期、加强卫生宣教，避免再次流产,根据不同流产类型，向病人讲解可能的流产原因，避免再次发生流产。,结果评价,1、护理对象体温正常，红细胞计数及白细胞计数正常，无出血、感染征象。,2、先兆流产孕妇配合保胎治疗，继续妊娠。,3、护理对象能应用流产相关知识分析此次流产原因，讲述再次妊娠的注意事项,结果评价,1、护理对象体温正常，红细胞计数及白细胞计数正常，无出血、感染征象。,2、先兆流产孕妇配合保胎治疗，继续妊娠。,3、护理对象能应用流产相关知识分析此次流产原因，讲述再次妊娠的注意事项,异 位 妊 娠,输卵管妊娠,中国第二例肝脏妊娠,(世界第十四例肝脏妊娠、上海浦东新区公利医院提供）,一、异位妊娠（Ectopic pregnancy）,定义（Definitions）,指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕（Extrauterine pregnancy）。,注意：,严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分。,异位妊娠的发病率(Incidence),近年来，在世界范围内异位妊娠的发病率都有明显升高的趋势。从1976年到1993年，北欧每1000例妊娠中，异位妊娠从上升到了；1970年美国因异位妊娠入院治疗的病例为17800例，1989年上升为88400例；英国每年有11000例异位妊娠入院治疗（发病率为例妊娠）。国内近年未见确切的统计数据，大致发病率为10/1000例妊娠左右，并呈不断升高的趋势。,二、输卵管妊娠,卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育而发生输卵管妊娠。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约为78；其次为峡部，占2030；伞部和间质部最少见。,（一）病因(Etiology),1、输卵管炎症,是异位妊娠的主要原因，分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。,淋菌及沙眼衣原体输 卵管粘膜炎 粘膜皱褶粘连，管腔变窄，纤毛功能受损 受精卵在输卵管内运行受阻 受精卵在输卵管着床。,流产或分娩后感染 输卵管周围炎 输卵管周围粘连、输卵管扭曲 管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱 影响受精卵的运行 受精卵在输卵管着床。,2、输卵管手术史,如输卵管绝育术，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠；输卵管成形术（输卵管吻合术、输卵管造口术）；目前认为腹部外科手术如阑尾炎穿孔或其他腹部外科手术，盆腔手术常因炎症渗出，粘连，甚至损伤输卵管，均可增加输卵管妊娠的可能性。,3、输卵管发育不良或功能异常,输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏 输卵管妊娠。,雌孕激素失调 输卵管功能（蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌）异常 输卵管妊娠。,精神因素（过度紧张、恐惧、悲伤、抑郁） 输卵管痉挛、蠕动异常 输卵管妊娠,4、辅助生殖技术,与改变输卵管功能及胚胎输放中的错放有关。,5、避孕失败,宫内节育器（intrauterine device IUD）放置后，虽减少卵子受精的机会及防碍受精卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内受精和着床，因此带器者一旦妊娠，则输卵管妊娠的发生率相对增加，Mishell报道一旦妇女带器妊娠，则输卵管妊娠率为。,6、其他,子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管 输卵管管腔通而不畅 受精卵运行受阻。,子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性,。,子宫内膜炎或过度刮宫,（二）病理(Pathology),1、输卵管妊娠流产tubal abortion,多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠,A、完全流产（囊胚剥离完整），出血一般不多。,B、不全流产（囊胚剥离不完整） 输卵管反复出血输卵管血肿或输卵管周围血肿。,2、输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy),多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血使患者出现休克。,输卵管间质部妊娠几乎均为输卵管妊娠破裂，由于输卵管间质部肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕1216周，但一旦发生破裂，犹如子宫破裂，极为凶险。,3、陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。称为陈旧性宫外孕。,4、继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，若存活胚胎的绒毛组织获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,5、子宫的变化（增大、变软、停经、蜕膜样变）,女性盆腔解剖礼赞,你是秀女，你是新娘，你是母亲，,从激动热情，花样年华，,到孕育生命，金秋时节。,你辛苦，你痛苦，你快乐，,经过无数分裂与融合，表达与修饰,你雍容华贵，盛装而出,阔韧带是披展的幔帐，,圆韧带是牵动的绳环,前后左右举托着你啊，多么尊崇！,前有膀胱宫颈韧带，洋人叫“Pilar”,后有子宫骶骨韧带，俗称八子胡,左右有子宫颈横韧带，也作主韧带,于是你飘飘欲仙，入坐轿中。,输卵管像飘逸的发辨，,那伞部是娇柔的结，,卵巢是系在上面的花儿呀，,美丽，珍贵而神秘。,一生唱了怎样动人的，或是凄楚的歌？,又有多少困惑的秘，,需要我们去栓释,（三）临床表现（Flinical Findings),1、症状（Symptoms）,（1）停经（Amenorrhea）,临床较多见，但有20%30%的患者无停经史。,（2）腹痛（Abdominal Pain),A 常表现为一侧下腹部隐痛、胀痛；,B 若输卵管妊娠流产或破裂，可有撕裂样疼痛，并有肛门坠胀感；,C 若内出血较多，刺激膈肌 肩胛部放射性疼痛及胸痛,（3）阴道流血（Vaginal bleeding),胚胎受损或死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。,（4）晕厥与休克（Syncope and Shock),2、体征（Signs）,（1）一般情况：,面色苍白，脉快而细弱、血压下降，体温正常、略低或稍高。,（2）腹部检查,下腹明显压痛，反跳痛，尤以患侧为著，移动性浊音阳性，有时可扪及下腹部包块。,（3）盆腔检查,A 输卵管妊娠流产或破裂前，子宫稍大、软，可触及胀大的输卵管并有压痛。,B 输卵管妊娠流产或破裂者，有宫颈举痛及摇摆痛，子宫有浮球感，子宫一侧或后方可触及包块。,Essentials of Diagnosis,Amenorrhea followed by irregular vaginal bleeding.,Adnexal tenderness or mass.,Ultrasonographic evidence of adnexal mass and no intrauterine gestation.,Positive HCG.,（四）辅助检查,1 HCG测定,血HCG动态变化对诊断输卵管妊娠有较大意义。,2 超声检查,诊断早期异位妊娠，若能将B型超声与HCG相配合，对确诊帮助很大，当HCG18kU/L，阴道B超便可见妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠。,3 阴道后穹隆穿刺,输卵管妊娠流产或破裂 血液流入腹腔,刺激腹膜产生纤溶酶原激活物 血中的纤溶酶原转化为纤溶酶 凝固的纤维蛋白裂解为流动的分解产物。所以可抽得不凝血。,4 诊断性刮宫,若刮出物无绒毛组织，病检结果无特征性，子宫内膜可呈蜕膜样变、高度分泌相、分泌反应欠佳或增生相,5 腹腔镜检查,目前该检查是异位妊娠诊断的金标准，且在确诊的情况下起到治疗作用，适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期，大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。,（五）鉴别诊断（Differential Diagnosis),输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿帝扭转相鉴别，,（六）治疗（Treatment),外科解剖刀就是剑，,用以披荆斩棘于病患毒瘤。,外科医师之乐在于手到病除，为患者解脱痛苦，一招一式都见功夫，要做到得心应手，平生需谨慎。,1、手术治疗,手术指征：,A 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；,B 诊断不明确者；,C 异位妊娠有进展者；,D 随诊不可靠者；,E 期待疗法或药物治疗禁忌证者。,（,1）根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者，以输卵管切除术为主。,（2）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，尤其是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，伞部妊娠可行挤压术；壶腹部妊娠可行输卵管切开，取出胚胎缝合术；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合术,。,（3）腹腔镜手术,做一个德技双馨、文武兼备的外科医师。,2、药物治疗,（1）化学药物治疗,指征：,A 无药物治疗的禁忌征,B 输卵管妊娠未发生破裂或流产,C 输卵管妊娠包块直径4cm,D 血HCG2000U/L,E 无明显内出血,甲氨蝶呤（MTX）,药理机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。,（2）中药治疗,以活血化瘀，消癥杀胚为治则，以宫外孕II号方加减,3、期待疗法,指征：,A 疼痛轻微，出血少,B 随诊可靠,C 无输卵管妊娠破裂的证据,D 血HCG低于1000U/L，且继续下降,E 输卵管妊娠包块3cm或未探及,F 无腹腔内出血,第四节 妊娠高血压综合征（PIH）,妊娠高血压综合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH，简称妊高征）是妊娠期所特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。目前仍是孕产妇及围生儿死亡的重要原因。,病因,妊高征的好发因素，至今尚未阐明。妊高征好发因素及主要的病因学说简介如下。,一、妊高征的好发因素：,1、年龄、胎产次及孕妇体型：年龄超过30岁以上，第一胎、第一产，双胎或多胎妊娠，体型矮胖（体重指数者），妊高征发病率较高。,2、家族史：妊高征有明显的家族发病倾向，有人曾作过观察，妊高征在人群中发病率为5%，而母亲患过先兆子痫或姐姐有先兆子痫史的孕妇妊高征的发生率则分别达22%和39%。我国妊高征协作组的调查也证明母亲有妊高征史者，发病率高达38.36%。婆母有妊高征史者发病率占14.3%。父母有高血压史者较无家族病史者高。,3、妊娠合并症：如妊娠合并贫血、糖尿病及肝、肾病变者，妊高征发生率增高。,4、妊娠期营养不良：特别是蛋白质摄入不足。,二、病因学说：,1、免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持有赖于胎儿母体间免疫平衡的建立与稳定。这种免疫平衡一旦失调，即可导致一系列血管内皮细胞病变，从而发生妊高征。但目前从免疫学观点尚不能确切阐明妊高征发病的具体机制，不过普遍认为免疫与该病发生有关。,2、子宫-胎盘缺血学说：本学说认为临床上妊高征易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，系由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血缺氧所致。亦有学者认为子宫-胎盘缺血非疾病的原因，而是血管痉挛的结果。,3、妊高征与血浆内皮素：内皮素（ET）是血管内皮细胞分泌的一种多肽激素，是强有力的血管收缩因子。ET与血栓素A2（TXA2）和血管内皮细胞舒张因子（EDRFs）与前列环素（PGI2），正常时保持动态平衡，控制机体的血压与局部血流。妊高征时，患者体内调节血管收缩的ET和TXA2增加，而调节血管舒张的EDRFs和PGI2 却减少，使血管收缩与舒张的调节处于失衡而发生妊高征。,4、一氧化氮与妊高征：NO系由血管内皮细胞释放的一种血管舒张因子，它的产生减少被认为是影响妊高征的病理生理变化的关键因素。目前认为内源性血管舒张因子NO参与了妊高征的发病过程，NO合成或释放功能障碍可能是妊高征发病机理中的一个主要环节。,5、凝血系统与纤溶系统失调学说：正常妊娠时，特别在孕晚期即有生理性的高凝状态，各种凝血因子及纤维蛋白原均较非孕妇女增多。同时孕期纤溶系统的活性也增强，凝血与纤溶处于一种动态平衡。若这种平衡失调，被认为是妊高征发病的一种因素。,6、缺钙与妊高征：近年来认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素，有资料表明，人类及动物缺钙均可引起血压升高。妊娠易引起母体缺钙，导致妊高征发生，而孕期补钙可使妊高征的发生率下降。,7、其他：如遗传因素、肾素-血管紧张素-醛固酮学说等。,病理生理变化,（一）全身小动脉痉挛为全病的基本病变。,小动脉痉挛血管管腔狭窄周围阻力增大血管内皮细胞损伤通透性增加体液和蛋白质渗漏高血压、蛋白尿、水肿、血液浓缩全身各器管组织缺血缺氧而受到损害。,（二）主要脏器病理组织学变化,1、脑：脑部小动脉痉挛脑组织缺血缺氧、水肿脑血管自身调节功能丧失点状或局限性斑状出血,2、心：冠状小动脉痉挛心肌缺血间质水肿及点状出血与坏死,3、肾：肾小动脉痉挛肾小球肿胀血管壁内皮细胞浆肿胀、体积增大管腔狭窄血流阻滞急性肾小球坏死，甚至急性肾衰,4、肝：若小动脉痉挛过久可发生肝细胞不同程度坏死。,5、胎盘：小动脉痉挛管腔狭窄母体对胎儿血供减少胎盘功能受损及导致胎儿宫内发育迟缓，甚至胎盘早剥。,临床表现与分类,分轻、中、重度三种类型,一、轻度妊高征：,诊断标准：血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/10mmHg，可伴有轻微蛋白尿，和（或）水肿。,1、高血压：孕妇在未孕前或妊娠20周前，血压（基础血压）不高，而至妊娠20周后血压开始升高，休息时，间隔6小时以上的二次血压均升高达140/90mmHg，或比基础血压升高达30/15mmHg。妊高征的血压特征是不同观察者或同一观察者在不同时间所测得的血压可出现较大的差异，观察者切不可轻易抛弃高读数，盲目乐观。血压高低差异较大的波动警告血管痉挛未得到控制，预示病情可能恶化。,2、水肿：起自足背，向上发展呈凹陷性或紧张性水肿，休息12小时不消退，根据显性水肿程度分为：,+：局限在小腿及小腿以下；,+：局限于大腿及大腿以下；,+：累及腹壁、外阴及上肢；,+：全身水肿。,隐性水肿：指每周体重增加超过。,3、蛋白尿：蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微小，开始时可无。,二、中度妊高征,诊断标准：血压150/100mm，160/110HgmmHg，蛋白尿+，,和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。,三、重度妊高征,诊断标准：血压160/110mmHg，蛋白尿+，5g/24h和（或）水肿。即使血压达不到诊断标准，如果出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状或出现抽搐，均要诊断重度妊高征。,1、先兆子痫：在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，称先兆子痫。表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示将发生抽搐。,2、子痫：在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称子痫。典型发作过程为：眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，持续约1分钟。,抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至同折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。,子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分婚过程中，称产时子痫；个别发生于产后24小时内，称产后子痫。,四、妊高征对母儿影响,1、对孕产妇的影响：妊高征，特别是重度妊高征，可发生妊高征心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症。这些并发症多可导致患者死亡。,HELLP综合征：指重度妊高征除有典型的高血压、水肿、蛋白尿三种症状外，还并发溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少三种症状。临床表现为剑突下或右上季肋部疼痛，全身疲乏无力，有的病人有恶心、呕吐。体征有右上季肋部压痛，水肿使体重明显增加。,2、对胎儿的影响：妊高征时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,处理原则,一、轻度妊高征：处理原则是防止病情恶化、延长妊娠时间。,1、休息：适当减轻工作，保证充足睡眠，坚持2小时午睡，避免焦虑及精神紧张，休息及睡眠时采取左侧卧位，可使右旋的子宫向左方移位，减轻子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。,2、饮食：减少脂肪和过多盐的摄入，增加蛋白质（鱼类蛋白更佳）、维生素、铁、钙及其他微量元素的食品，保护血管内皮细胞，降低血管及神经肌肉的的敏感性，纠正贫血和微量元量缺乏。,3、药物：药物治疗并不重要，目的是保证休息，可给镇静剂如苯巴比妥，一日三次口服。,4、监护：加强孕期检查次数，动态监测血压、尿蛋白、尿量及体重，有条件的地方还可以定期作彩色多普勒超声动态观察子宫血流及脐血流情况。值得注意的是个别所谓轻症病例病情可突然恶化，甚至迅速进入子痫状态。,二、中重度妊高征：,治疗原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。,一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。,1、解痉治疗：硫酸镁是目前治疗中、重度妊高征的首选药物。,作用机制：,镁离子能抑制运动神经末梢对乙先胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，故能有效地预防和控制子痫的发作；,镁离子可使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，痉挛解除，血压下降；,镁依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的。,用药方法：,肌肉注射：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，1次/6小时。,静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%GS20ml（5g）中，缓慢静脉注入（不少于10分钟），继以25%硫酸镁60ml加于25%GS1000ml静脉滴注，滴速以每小时1g为宜，最快不超过2g，每日用量1520g。,毒性反应：,正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L，治疗有效血镁浓度为1.73mmol/L，若高于3 mmol/L即可发生中毒症状。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,注意事项：,膝反射是否存在；,呼吸16次/分；,尿量30ml/h，以防镁中毒。,一旦发现镁中毒给静脉推注葡萄糖酸钙1g可达立即缓解之效。,硫酸镁治疗有效的表现有以下几方面：,小便量增加，水肿减轻或消退；,肾功能改善，尿蛋白减少或消失；,自觉症状好转（血压可下降，也可无明显下降）；,24小时尿E3增加；,胎儿发育情况改善。,2、镇静：常用药物为安定。,3、降压：降压药物仅适用血压过高，特别是舒张压高的患者。舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，可应用降压药物。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。,常用心痛定10mg舌下含服降压，心痛定为一种钙通道阻滞剂，对血管平滑肌的松弛作用大于对子宫平滑肌的松弛作用，作用迅速。,4、扩容：扩容治疗的目的是纠正血容量不足，增加血循环灌注，纠正组织缺氧，改善重要器官的功能，预防DIC。,适应症：,（1）红细胞压积35%；（2）尿比重；（3）全血粘度比；（4）血浆粘度比；（5）中心静脉压降低。,禁忌症：,心血管系统负担过重或心力衰竭病人；,脑水肿；,肾功能不全；,肺水肿；,明显的全身水肿；,无血容量不足的证据。,扩容时要注意观察脉搏、血压、呼吸和尿量的改变，防止肺水肿和心力衰竭的发生。,常用扩容药物：,晶体扩容剂：平衡盐液、复方氯化钠、5%GS等。,胶体扩容剂：低分子右旋糖酐、血浆、人体白蛋白、全血706代血浆等。,利尿：,适应症：,全身水肿，包括脑水肿、视网膜水肿、肺水肿；,过高血容量；,肾功能不全。,常用利尿剂：,速尿：2040mg静注；,双氢克尿塞：50mg，口服，3次/日；抑制近端肾小管对Na+的再吸收。,甘露醇：250ml静脉滴注，3060分钟滴完。为渗透性利尿剂。注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，排出时带出大量水分，并同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。常用于子痫或先兆子痫肾功能不全或颅内压升高者，心力衰竭，肺水肿者禁用。,6、适时终止妊娠：妊高征是妊娠所特有原疾病，终止妊娠是迄今为止唯一的根本治愈的方法，目的是将产妇的安全放在首位，但在可能的情况下，酌情延长妊娠期，使胎儿能够在存活时结束分娩。这需要正确掌握孕周、有无并发症、治疗效果与胎儿情况、胎盘功能、B超羊水批数等，全面考虑，切不可因等待胎儿成熟，忽视孕妇面对的危胁，但同时也应注意在母体条件许可的情况下，尽可能使胎儿成熟，以降低围生产儿死亡率及减轻早产所造成的新生儿神经损害。,终止妊娠的指征：,先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者；,先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者；,先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；,子痫控制后612小时的孕妇。,终止妊娠的方式：,引产：适用于宫颈条件较成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失时，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注，或单用缩宫素静脉滴注引产。静滴缩宫素划或临产后，应对产妇及胎儿进行严密监护。分娩时，第一产程严密观察产程进展，保持产妇安静；适当缩短第二产程，会有侧切和（或）胎头吸引、低位产钳助娩；第三产程式注意胎盘和胎膜及时完整娩出，防止产后出血。,剖宫产：适用于有产科指征者：宫颈条件不成熟，不有在短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。,6、抗子痫的处理：,专人护理，置病人于安静避光的单人房间内；,禁食，吸氧，留置导尿管；,记录出入量，每小时测量血压，脉搏、呼吸；,控制抽搐：具体用法：,安定 10mg 静脉推注，25%硫酸镁加入10%葡萄糖20ml中静脉缓注，继之硫酸镁7.515g加在5%10的葡萄糖5001000ml中，静脉滴注。肼苯哒嗪10mg肌注或20mg加入葡萄糖液中滴注。应用上述三种药物后，再用甘露醇250ml静脉滴注，以降低颅内压。如病人烦躁，可用半量或1/4量冬眠合剂肌注，心率120次/分者用西地兰改善心功能；应用广谱抗生素，预防吸入性肺炎，速尿2040ml静注或肌注，特别是在心率120次/分时，可防治脑水肿。,护理评估,一、病史,二、身心状况,三、诊断检查,（一）反映血液浓缩方面的检查,1、血常规：血红蛋白显著升高。,2、红细胞压积，血浆粘度比，全血粘度比。,3、尿比重。,（二）映血管痉挛方面的检查,1、眼底检查：眼底动脉:静脉=1:2，甚至1:4，视网膜可有水肿、渗出、出血、剥离。,2、甲床镜检查：末梢毛细管袢呈细尖形或鹿角形，血流呈断线型，并有红细胞积聚。,（三）常规及24小时尿蛋白定量。,（四）肝功能：SGPT可升高，血浆蛋白降低，白/球蛋白倒置。,肾功能：,1、尿酸：（5mg%）为最敏感指标。,2、尿素氮：（13mg%），肌酐（1.5mg%）表示肾小球滤过率及肾血流量下降，肾功能受损。,（六）电解质钠、钾、氯测定：血钠138mmol/L为低钠。,（七）症状严重，有DIC可疑时，应作血及纤维蛋白溶解测定等DIC指标。,可能的护理诊断及合作性问题,预期目标,1、轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症；,2、中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症；,3、妊高征孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。,护理措施,（一）轻度妊高征孕妇的护理,1、保证休息,2、调整饮食,3、加强产前保健,（二）中、重度妊高征孕妇的护理,一般护理：,用药护理,子痫患者的护理,（三）妊高征孕妇的产时及产后护理,（四）预防：由于妊高征病因不明，尚未做到完全预防其发病。,1、做好产前保健，早发现早治疗；,2、开展妊高征的预测：对预测为阳性者应密切随诊。,（1）平均动脉压（MAP）：一般在妊娠2028周进行MAP测定。计算公式为：（收缩压+舒张压2）3。85mmHg为预测妊高征的分界线，表明孕妇有发生妊高征倾向。,翻身试验（ROT）：一般在妊娠2630周进行测定。孕妇左侧卧位时测血压。待舒张压定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg为阳性，提示孕妇有发生妊高征倾向。,血液流变学试验：低血容量（血细胞比容）及血液粘度高(全血粘度比值；血浆粘度比值1.6)者，提示孕妇有发生妊高征倾向。,尿钙排泄量：妊高征患者尿钙排泄量明显降低，仅为正常孕妇的13%15。妊娠2434周进行，测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值。若尿Ca/Cr比值时，则有预测妊高征价值。测定尿Ca/Cr比值可作为预测妊高征的一种简单、易行、准确的方法。,结果评价,1、轻度妊高征孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解，未发展为重症。,2、中、重度妊高征孕妇病情得以控制，未出现子痫及并发症。,3、妊高征孕妇积极配合产前检查及治疗。,4、治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。,第五节、前置胎盘,目的：,1、掌握前置胎盘的概念，不同分类与临床表现的关系，诊断要点及处理原则。,2、了解前置胎盘的病因，对母儿的影响及鉴别诊断。,概述及流行病学,胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,定义,：指孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，其发病率为0.24%1.57%，是引起围产儿及孕产妇死亡和病率的主要原因之一。,自B超问世以来，胎盘种植部位在妊娠早就能确定，并发现其随子宫下段的伸展而上移。重庆医科大学附属第二医院对30例妊娠1520周的孕妇进行B超检查，发现胎盘位置种植较低者，90%至妊娠晚期可移至正常位置，仅有3例为前置胎盘。同济医科大学也报道妊娠早期胎盘位置低者，88.5%可移至正常位置。因此，1991年全国妇产科妊娠并发症学术研讨会决定以28孕周并经B超、阴道检查或剖宫产确定胎盘种植异常者为前置胎盘的诊断依据。如孕早、中期阴道流血，即使B超发现胎盘位置异常，也不诊断为前置胎盘，而诊断晚期流产。,病因,可能与下列因素有关。,1、子宫内膜病变与损伤：如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养胎盘伸展到子宫下段。前置胎盘病人中有人工流产史者占72.73%。,2、胎盘面积过大：如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。,3、胎盘异常：如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。,4、受精卵滋养层发育迟缓：受精卵的滋养层发育迟缓，在到达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段，仍继续下移植入子宫下段，在下段生长发育而形成前置胎盘。,分类,以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型。,1、完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：指宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。,2、部分性前置胎盘：指宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。,3、边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。,前置胎盘的分类反映病情轻重，对处理方案的制定至关重要，但胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也随之而改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,临床表现、诊断,1、症状：绝大多数病人都有妊娠晚期或临产前无痛性阴道流血，少数患者为剖宫产时或B超检查时偶尔被发现。阴道出血的时间、形态和出血量，有助于估计前置胎盘的类型。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。,出血时间早于32周，且反复出血，血量逐次增多者，中央性前置胎盘的可能性大。,出血时间在36周后，往往一次性出血，血量中等或较少，应疑为边缘性前置胎盘或低置胎盘。,出血时间在3236周间，多为部分性前置胎盘，出血量多少及性质视胎盘遮盖宫颈面积而定。,2、体征：,胎头高浮：胎盘后位时，胎头可出现骑跨现象；胎盘前位时，又似轮廓不清的膨胀膀胱。,胎位异常：臀位、横位、斜位等发生率较高。,与胎盘早剥比较子宫轮廓清楚，胎体及胎心音清楚。,阴道出血多时，呈急性（慢性）贫血貌。,胎儿窘迫和孕妇休克与阴道出血量成正比。,胎盘位于子宫下段前面时，在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音。,3、阴道检查：不恰当的阴道检查可造成阴道大出血，甚至孕产妇死亡，因此在阴道检查前必须做好输血及急症剖宫产的准备。阴道检查的适应症为：,用于决定终止妊娠，选择分娩方式时进行。保守治疗时禁止阴道检查。阴道检查时以穹窿部扪诊为主，禁止手指伸入宫颈内将血块及胎盘剥离，否则将引起难以控制的大出血。,排除宫颈或阴道疾患引起的出血。应以双叶阴道拉钩将阴道前后壁轻轻由外向内拉开，观察有无阴道壁病灶，直至暴露宫颈，检查有无引起出血的病灶；最好在出血明显减少或停止24小时后进行。,4、B超：目前B超检查已广泛应用于妇产科临床，对胎盘定位的准确率达95%，因其简便、安全、可靠、无创伤，已基本取代其他检查方法。,患者取仰卧位，膀胱中度充盈行B超检查，即可诊断前置胎盘的三种类型：,（！）中央型前置胎盘，胎盘实质回声由前壁、后壁和侧壁向内口延伸，完全覆盖子宫颈内口。,部分性前置胎盘，胎盘下缘覆盖部分子宫颈内口，但未跨越至对侧。,胎盘低置，胎盘下缘仅达到或接近宫颈内口，其距离小于2cm。,5、产后检查胎盘及胎膜：对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。,处理,处理原则是止血补血。,1、期待疗法；,2、终止妊娠,【护理评估】,（一）病史,（二）身心状况,（三）诊断检查,1、产科检查,2、超声波检查,3、阴道检查,4、产后检查胎盘及胎膜,（四）产后或剖宫产术后评估,【可能的护理诊断】,组织灌注量改变（altered tissre perfusion）：与前置胎盘所致的出血有关。,优感染的危险：与出血多、机体抵抗力下降及胎盘剥离面大且距宫口近有关。,恐惧：与担心本人及胎儿的预后有关。,【预期目标】,1、病人于治疗24小时内，血压、脉搏稳定，血液动力学指标恢复正常。,2、住院治疗期间，病人无感染发生，体温、白细胞计数及分类维持正常。,3、分娩经过顺利，产妇和新生儿不存在因护理不当造成的并发症。,4、病人能坦诚地表达其对胎儿预后的恐惧，并能以积极的态度考虑胎儿的状况，积极配合处理方案。,【护理措施】,1、维持正常血容量,2、预防感染,3、术前准备,4、提供心理支持,【结果评价】,1、病人入院24小时内生命体征的血液动力学指征趋于正常。,2、病人在住院期间体温正常，无感染的症状和体征发生。,3、病人能与护理人员讨论她所关心的问题，并表示在其听到正常的胎心音后，她对胎儿的预后的恐惧有所缓解。,第六节 胎盘早期剥离,定义,胎盘早剥指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。常并发大量出血、DIC、急性肾功能衰竭，危及产妇生命。,发生率：国外平均为1%2%，国内为0.462.1%。,病因,发病机理尚未完全明了，可能与以下因素有关。,1、孕妇血管病变：重度子痫前期、原发性高血压、慢性肾炎合并妊娠等为胎盘早剥的首要病因。其发病机理是胎盘部位的底蜕膜螺旋小动脉痉挛，引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂出血形成血肿并逐渐扩大使胎盘与子宫壁剥离。,2、机械因素：前壁胎血当腹部受到撞击、外倒转纠正胎位时用力过大、羊膜腔穿刺点如恰好在胎盘附着部位的周围或突然改变体位时可能造成妊娠子宫扭转，以上均可发生胎盘早剥。,3、宫腔内内压力骤减：羊水过多或突然破膜或双胎之一娩出宫腔内压力急速下降时，也常可发生胎盘早剥。,4、子宫静脉压突然升高：孕妇仰卧位时，妊娠子宫压迫下腔静脉血回流受阻，导致内膜层静脉瘀血、破裂、引起胎盘早剥。,5、其他：脐带过短或脐绕颈、绕体在分娩期中胎儿下降，脐带长度不足或强力牵引可以导致胎盘早剥。另外，近年发现一些高危因素，如吸烟、或卡因滥用、孕妇代谢异常，孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等与胎盘早剥发生有关，有胎盘电剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥史者高10倍。,以下五项共20分钟,病理,主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。,病理分型：显性、隐性、混合性。,临床表现与分型,根据病情轻重，Sher将胎盘早剥分为3度：,度：轻型，胎盘剥离面积少于1/3，以外出血为主。主要表现为阴道流血，一般多于月经量，腹痛轻或无，无明显失血表现。腹部检查：子宫软，压痛不明显，胎心好或有轻度改变。产后检查胎盘，或见其母体面有血凝块及压迹。,度：重型，胎盘剥离面积大于1/3，以内出血为主。主要表现为突然发生的腹痛并迅速加重，可伴有恶心、呕吐、冷汗及血压下季等休克症状。如剥离面积大于1/2，胎儿多已死亡。腹部检查：胎心音消失，子宫底升高，宫体硬如板状，压痛明显。此型往往伴有其他严重并发症。,a：无凝血功能障碍；,b：有凝血功能障碍。,辅助检查,1、B超：,2、实验室检查：,诊断与鉴别诊断,一、诊断：依据病史、症状、体征，结合实验室检查作出临床诊断。,二、鉴别诊断：,1、轻度胎盘早剥与前置胎盘：B超证实胎盘的位置即可鉴别。,2、重型胎盘早剥与子宫破裂：先兆子宫破裂有分娩梗阻史，子宫有病理性缩复环，胎心可正常，重型胎盘早剥患者呈失血性休克表现，无胎心音。,并发症,胎盘早剥时常发生DIC、凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭及羊水栓塞等并发症，威胁产妇及胎儿的生命。,处理原则,以纠正休克，及时终止妊娠为处理原则 。,【护理评估】,（一）病史,（二）身心状况,（三）诊断检查,1.产科检查,2B超,3.实验室检查,【可能的护理诊断及合作性问题】,个人应对无效（ineffective individual coping）：与个人对出血和预后无能为力有关。,有胎儿受伤的危险（risk for injury to fetus：与胎盘功能障碍有关。,躯体移动障碍（impaired physical mobiloty）：与绝对卧床休息有关。,潜在并发症：出血性休克。,【预期目标】,1病人能及时识别致病因素，列举预防措施。,2.病人能接受入院时的健康问题。,3.住院期间，不发生产后出血。,4.出院时，母儿健康状态良好。,【护理措施】,1.预防,2.补充血容量,3.为终止妊娠做准备，一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护理人员需为此做好相应的准备。分娩方式及选择指征为：经阴道分娩剖宫产,4.预防感染,5.提供心理支持、维持自尊,【结果评价】,1.出院时病人一般状态号。,2.病人没有发生DIC，若发生，亦已得到有效的处理。,3.母儿安全出院。,4.产后随访或产后检查时，病人充满自信，已能恢复正常的生活。,