WHO三阶梯止痛原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,WHO,三阶梯止痛原则,对癌症患者疼痛的认识不统一,疼痛的影响因素复杂,对吗啡成瘾性的担心,镇痛药物选择复杂,缺乏统一的、合理用药的指导原则,对吗啡类镇痛药物的政策限制,WHO,癌症止痛专家,Foley,博士访谈：,WHO,三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,WHO,“,三阶梯”止痛的制定背景,WHO,三阶梯止痛原则回顾,1980年,1980年,1982年,1984年,1986年,WHO,召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切,可行的止痛方案,英国,NAPP,公司研发了以,CONTIN,技术为基础的美施康定，,使吗啡广泛用于止痛成为可能,意大利米兰会议制定了,WHO,三阶梯癌症疼痛治疗方案,并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标,在欧洲多个国家进行试点,在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广,“三阶梯止痛原则”,WHO,编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等,三阶梯治疗原则,疼痛,定义,“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。,疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。,世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。,疼痛的分类,依疼痛持续时间：,急性疼痛：疼痛存在，少于,2,月,慢性疼痛：持续,3,个月或以上,依病理学特征,内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛,神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉,询集全面、详细的疼痛病史,注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素,仔细的体格检查,评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,疼痛评估内容,疼痛部位及范围,疼痛性质,疼痛程度,疼痛发作的相关因素,疼痛对生活质量的影响,疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则,2002,疼痛强度的评估方法,数字分级法（,NRS,）,根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,视觉模拟法（,VAS,）,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸（脸谱法）,疼痛的评估,数字分级法,(NRS),13,轻度疼痛，,4,6,级中度疼痛，,7,10,重度疼痛。,VRS,法（患者主诉简易分级法）,0,级：无痛；,级,(,轻度,),：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,级,(,中度,),： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；,级,(,重度,),： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,目测模拟法,(VAS-,划线法,),划一长线（一般长为,10cm,），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划,的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,脸谱评分法：用于,7,岁以下儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,快速判断疼痛强度,如果疼痛使患者睡眠受到影响即为,中度疼痛,如果疼痛使患者无法睡眠则,为重度疼痛,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,1,2,3,5,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO,三阶梯止痛原则,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等,第一、二阶梯用药有天花板效应,以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,WHO,三阶梯镇痛,非甾体消炎药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1,、按阶梯给药；,2,、口服；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意具体细节,3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock,2 “one”: One route, one drug,口服给药,尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径,能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,2,三阶梯治疗原则之二,WHO,三阶梯止痛原则,2,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受,吸收影响因素少,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、依从性好,但有首过效应,建议首选,不易接受,直肠影响吸收,吸收完全,调整剂量容易,首过效应少,无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,吸收较完全,无首过效应,建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多,吸收不完全,不易调整剂量,影响生活习惯,无首过效应,卫生经济学劣势,不能口服的选择之一,WHO,三阶梯止痛原则,口服给药治疗疼痛的优势,简单，经济，方便,药物吸收规律，医生易于控制剂量,疗效确切，安全性高,易于剂量调整,患者依从性高，利于长期服药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,3,WHO,三阶梯止痛原则,按时给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的,PRN,医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,3,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,WHO,三阶梯止痛原则,用药个体化,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理,根据患者,疼痛强度,、性质，,对生活质量的影响,，对药物的耐受性、,偏爱性、经济承受能力,，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO,三阶梯止痛原则,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,5,WHO,三阶梯止痛原则,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解,(CR),：治疗后完全无痛：,部分缓解,(PR),：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；,轻度缓解,(MP),：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：,无效,(NR),：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物,(,非阿片类、阿片类,),第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药,(NSAIDs),作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果,花生四烯酸 前列腺素+白三烯,疼痛刺激向神经传递,阿片类药物,作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制,P,物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶,（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,非阿片类药物,非阿片类药物：,NSAIDs,治疗基础用药,解热、止痛及抗炎作用,无耐药性和依赖性,有剂量极限性,(,天花板效应,),如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统,COX-1,抑制了血栓素,A2,的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血,胃肠道反应,前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血,对肾脏的影响,前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰,肝功能的影响,长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变,老年人,体内代谢能力下降，而致血药浓度上升,COX-2,抑制剂,可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物,按对,受体,的作用分类：,激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因,部分激动剂：丁丙诺菲,拮抗剂：纳络酮,阿片类药物,阿片类药物：,癌痛治疗基础用药,供选择种类多、剂型也多,无剂量极限性,(,无天花板效应,),剂量滴定个体差异明显,首选口服途径给药,弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少,弱阿片类药物,:,以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛,可待因在体内,10%-15%,需转换成吗啡发挥作用,人群中,1%-29%,左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱,弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药,弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量,弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降,-,对弱阿片药物的认识,大部分弱阿片类药物只联合使用,(,如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛,),。,虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中,NSAIDs,类药物的限制）,-,对弱阿片药物的认识,辅助药物的使用,辅助用药：,辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯,减少阿片类镇痛药用药量及不良反应,改善终末期癌症患者其他症状,显效多缓慢,(,除皮质醇类外,),缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿,抗惊厥药，神经病理性疼痛有效,抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠,NMDA,受体拮抗剂，提高吗啡疗效,抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,THANK YOU !,