眼底病眼与全身病视力下降

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010.3.24,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眼底病、眼与全身病视力下降的原因分析,永州市第四人民医院 黄红胜,眼底病的范围,玻璃体病,视网膜病,视神经和视路病,眼与全身病,正常眼底图,视网膜病,视网膜解剖,色素上皮层,神经上皮层,生理特点,色素上皮：提供营养、维持代 谢、吞噬细胞,神经上皮：视细胞、双极细胞及神经节细胞。将光能转变成信息并逐级传递,视网膜血供：,脉胳膜毛细血管,外层视网膜,视网膜中央动脉,内层视网膜,脉络膜视网膜屏障,Brush,膜和,RPE,间紧密连接,血视网膜屏障,内皮细胞闭锁小带和周细胞,血眼屏障,裂隙灯下前置镜检查,间接眼底镜检查,三面镜,直接检眼镜,B超,正常眼,B,超图,视网膜脱离,B,超图,光学相干视网膜扫描（,OCT,）,眼底荧光素血管造影（,FFA,）,吲哚青绿脉络膜血管造影（,ICG,）,正 常 眼 底,视乳头,颜色淡红，边界清,，,血管,走形正常，动静脉比,=2:3,视网膜,平伏，无出血、渗出，无变性、裂孔,黄斑,中心凹反射（,+,），无渗出、出血,视网膜病的表现,血循环障碍有关的病变,视网膜水肿,视网膜渗出,视网膜出血,视网膜新生血管,RPE,的病变,神经组织病变,视网膜前出血,内界膜和神经纤维层之间，多位于后极部，较大，半圆形或新月形，液平面,视网膜浅层出血,神经纤维层，出血沿神经纤维层走向分布，火焰状或线状，鲜红色,视网膜深层出血,内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或墨迹状，暗红色,视网膜下出血,色素上皮下，黑红色，境界清楚，易误诊为“脉络膜肿瘤”；神经上皮下，色稍红,软 性 渗 出,硬 性 渗 出,原因：血,-,视网膜屏障受损，,脂质或脂蛋白溢出,形态：常位于后极部，,呈黄色颗粒状，边界清,位于黄斑部可呈星芒状,原因：毛细血管闭塞致组织缺氧,形态：棉絮状白色斑，边界不清,视网膜色素改变,脱色素,色素沉着,视网膜增生性改变,视网膜前膜,视网膜下膜,病例,1,患者张,，男性, 52,岁,左眼突发无痛性视力下降,3,小时。,全身病：高血压史,12,年,眼部体征：,视力,: OD: 1.0 OS:,手动,/30cm,（无法矫正）,左眼瞳孔散大，直接光反射迟钝，间接存在,其它前段检查无异常,眼底检查见下图,特征性眼底改变,视盘色苍白，边界模糊,视网膜动脉明显变细，管径不均呈串珠样，血柱中断,视网膜水肿，灰白色混浊,黄斑,“,樱桃红点,”,FFA,动脉充盈延迟,静脉回流时间延长,动脉细或串珠状,诊断？,治疗？,诊断：视网膜中央动脉阻塞,（,CRAO),OS,特点,是可导致盲目的,眼科急症,之一,多因素、多伴全身疾病、多有诱因,多见于动脉硬化、高血压患者,无痛性急剧视力下降、甚至无光感,发作前可能有一过性黑曚,樱桃红,治疗,眼科的危急症,分秒必争 限时抢救！,目的, 恢复视网膜血液循环及功能, 治疗越早，效果越好, 超过,90,分钟将发生不可逆损害,原则,扩张血管（硝酸酯类，中成药）,吸氧,降低眼压（压迫眼球，前房穿刺，药物）,抗凝、抗血小板聚集（阿斯匹林，潘生丁）,治疗原发病（高血压、动脉硬化等）,视网膜分支动脉阻塞,病变局限于分支供血区,动脉充盈时间延长,阻塞的血管荧光缺损,FFA,病例,2,患者刘,男性，,59,岁，左眼突发视物不见,1,周,高血压史,20,余年,眼部体征：,眼前节段检查无异常,视力：,OS,：,0.1 OD,：,眼底检查见图,患者眼底,正常眼底,怎样描述其眼底改变？,视网膜出血在哪一层？,诊断及治疗？,视盘色稍红，表面血管扩张，边界不清,视网膜静脉迂曲扩张，,A:V=1,：,3,视网膜内可见广泛火焰状出血,黄斑区可见斑片状出血,视网膜内浅层,诊断：视网膜中央静脉阻塞,（,CRVO),OS,特点,常见的可致盲的视网膜血管疾病,多见于,50,岁以上的中老年人,动脉硬化、高血压、糖尿病、血管炎等,血液流变学异常,急性视力下降,程度及速度均较中央动脉阻塞为轻,FFA,静脉迂曲扩张充盈时间延迟,片状出血形成荧光遮蔽,毛细血管迂曲扩张荧光渗漏,毛细血管闭塞无灌注区,黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏,病因治疗,药物（抗凝、纤溶、抗血小板、中成药等）,视网膜激光光凝,预防新生血管,治疗黄斑水肿,玻璃体手术,并发症治疗,治疗原则,并发症,黄斑囊样水肿,新生血管性青光眼,新生血管,并发症,牵引性视网膜脱离,视网膜分支静脉栓塞,视网膜病变局限于分支引流区域,病例三,患者王,，男，,42,岁，右眼视力下降,1,月余，伴闪光感，眼前固定黑影，从颞下方开始,查体：,右眼视力,0.1,矫正视力无提高,眼前段无特殊，玻璃体混浊（,+,）,眼底如下图,右眼鼻上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔,诊断：裂孔性视网膜脱离,OD,病因：,视网膜变性：囊样变性、格子样变性,玻璃体改变：液化、浓缩、牵引,外伤,遗传,高度近视,和,眼外伤,是高危因素,裂孔源性视网膜脱离的发生,诊断要点,症状：飞蚊症、闪光感、,幕样遮挡,、视力,下降、视物变形,体征：全面检查，寻找,所有裂孔,灰白色隆起的视网膜,辅助检查：,B,超（用于屈光间质混浊时）,B,超,视网膜脱离类型,裂孔性视网膜脱离（最常见）,渗出性视网膜脱离,牵引性视网膜脱离,马蹄形裂孔,巨大裂孔,黄斑裂孔,治疗,治疗原则：封闭视网膜裂孔,治疗目的：促使神经上皮与色素上皮粘附,消除或缓解玻璃体对视网膜的牵拉,治疗方法：,外路：巩膜扣带术,内路：玻璃体切割术,视网膜光凝后,视网膜脱离复位术分类,外路巩膜扣带术,内路玻璃体切割术,眼与全身病,大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统,许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一定是在眼科,强调原发病的治疗,内科,心血管、内分泌、泌尿、造血、感染,外科,颅脑损伤、面部疖肿,儿科,早产儿视网膜病变，白血病、产伤,妇产科,妊高症,其它,传染病、耳鼻喉、口腔疾病、药物反应,糖尿病视网膜病变,发病率在不断上升,DM10,年，,50,DR,DM20,年，,80%,90,DR,影响眼部多种组织,主要致盲原因之一,治疗棘手,病例四,女性，,68,岁，双眼视力逐渐下降,1,年余，无视物变形,糖尿病史,10,年,查体：,VOD 0.5,VOS 0.2,矫正视力无提高,双眼晶状体皮质混浊,眼底如图,怎样描述其眼底改变？,视网膜渗出的种类？,诊断及治疗？,视盘色淡红，边界清，,视网膜血管走行正常，,A:V=1,：,2,视网膜可见黄色渗出及点状、斑状视网膜内出血,黄斑区可见斑点状出血及渗出,硬性渗出,糖尿病视网膜病变的眼底改变,糖尿病视网膜病变分期（,1984,）,单纯型糖尿病视网膜病变（背景期）,I,期： 微动脉瘤、小出血点,II,期： 硬性渗出、小出血点,III,期：棉绒斑、硬性渗出,增殖型糖尿病视网膜病变（增殖期）,IV,期： 新生血管或并,玻璃体积血,V,期： 新生血管并,纤维增殖膜,VI,期： 新生血管并,牵引性视网膜脱离,糖尿病眼部表现,不只是视网膜病！,糖尿病视网膜病变,糖尿病性白内障,屈光不正,虹膜睫状体炎,虹膜新生血管,眼球运动神经麻痹,角膜知觉下降,治疗,严格的控制血糖,视网膜光凝术,增生,期,应进行广泛的视网膜光凝术,手术,适应证：玻璃体出血、视网膜前膜、玻璃体牵拉、视网膜脱离,方式：玻璃体手术,+,剥除血管增殖膜,+,术中行广泛视网膜光凝,高血压视网膜病变,hypertensive retinopathy,Gunn-Salus,分级,级：小动脉均匀普遍变细,级：小动脉明显狭窄，局部管径不均匀,级,: ,级出血，渗出和棉绒斑,级,: ,级视乳头水肿和视网膜水肿（多见于急进型高血压患者同时有颅内压增高的症状）,血管均匀收缩变窄,动静脉交叉,出血，渗出和棉絮状斑,视乳头水肿，火焰状,状出血,视神经及视路疾病,病例,5,患者陈,，女，,35,岁，左眼视力下降,1,小时,眼球转动痛,半月前患登革热，否认全身性疾病,V,os（矫正无提高）,OD:,眼底图示如下,右眼未见异常,视乳头充血，水肿，边界不清,视盘表面,/,周围小出血点,视网膜静脉充盈,黄斑中心凹反光清,病例 6,患者,XXX,，男，,33,岁,自觉右眼一过性视物模糊,1,周有时有恶心，头痛,否认糖尿病、高血压病史。,查体：,VOD,：,1.0,VOS,：，,BP,：,130/80mmHg,，裂隙灯检查无异常，双侧眼底检查如右图所示,。,诊 断,视乳头水肿 （,papilledema,）,OD,颅内占位性病变？,最重要最常见的原因,CT,或,MRI,检查以尽早除外颅内占位病变,额叶脑膜瘤,视力下降的诊断思路和鉴别诊断,获得清晰视觉的基本条件,眼屈光系统透明,外界物体成像落在视网膜中心凹；成像清晰，足够大,视觉通路完整，功能正常,视力障碍的病因分类,可以矫正,-,屈光不正,不能矫正,-,眼病,眼前段疾病：多数伴眼红痛症状，裂隙灯检查可以诊断,眼后段疾病：眼底镜检查可以诊断,视路和皮质，神经精神疾病,盲的分类,可逆性盲：屈光介质疾病：角膜病,/,白内障,/,玻璃体浑浊,不可逆盲：眼底，视路疾病,视力下降分类,一过性：,视力在,24,小时（通常,1,小时）内恢复,突然性,伴眼部红痛,不伴眼部红痛,逐渐性,眼底检查正常的视力下降,一过性视力下降,单眼：,即将发生的中央动、静脉阻塞,一过性缺血发作,大的玻璃体悬浮物,双眼：,视盘水肿,椎基底动脉供血不足,体位性低血压,偏头痛,过度疲劳、饥饿、紧张,突然视力下降,（伴眼部红痛）,角膜炎,葡萄膜炎,急性闭角性青光眼,眼外伤,突然视力下降,（不伴眼部红痛）,血管性疾病,视网膜中央动、静脉阻塞,缺血性视神经病变,视网膜脱离,炎症性疾病,视神经炎,视中枢病变,脑血管意外等,外伤,玻璃体出血、视网膜震荡、视神经挫伤、脑损伤,全身病,糖尿病视网膜病变新生血管,-,眼内出血,渐进性视力下降,屈光不正,老年性白内障,开角型青光眼,慢性葡萄膜炎,视网膜病变：,糖尿病性视网膜病变、老年黄斑变性、黄斑裂孔,慢性视神经萎缩,眼底检查正常的视力下降,球后视神经炎,弱视,皮质盲,癔病,伪盲,1.,怎么区分硬性渗出和软性渗出？,2.,视网膜神经上皮层的分层？,THANK YOU !,