双相障碍详解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双相障碍详解,双相障碍BPD的概念,临床表现：躁狂或轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍,双相情感障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常,环性,环性心,双相情感,双相情感,情感变化,人格,境障碍,障碍,II,型,障碍,I,型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,躁狂状态,临床病症,心境高涨,思维奔逸,精神运动性兴奋,躁狂发作,诊断标准： 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从快乐愉快到欣喜假设狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻,者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性病症。,【病症标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有以下3项假设仅为易激惹，至少需4项：,(1)注意力不集中或随境转移；,(2)语量增多；,(3)思维奔逸语速增快、言语迫促等、联想加快或意念飘忽的体验；,(4)自我评价过高或夸大；,(5)精力充分、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变方案和活动；,(6)鲁莽行为如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等；,(7)睡眠需要减少；,(8)性欲亢进。,【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。,【病程标准】 (1)符合病症标准和严重标准至少已持续1周；,(2)可存在某些分裂性病症，但不符合分裂症的诊断标准。假设同时符合分裂症的病症标准，在分裂病症缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。,【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂,抑郁状态,临床病症,抑郁心境,思维缓慢,言语动作减少,抑郁发作,诊断标准： 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲哀欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性病症。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,【病症标准】以心境低落为主，并至少有以下4项：,(1)兴趣丧失、无愉快感；,(2)精力减退或疲乏感；,(3)精神运动性迟滞或激越；,(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；,(5)联想困难或自觉思考能力下降；,(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,(8)食欲降低或体重明显减轻；,(9)性欲减退。,【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,【病程标准】 (1)符合病症标准和严重标准至少已持续2周。,(2)可存在某些分裂性病症，但不符合分裂症的诊断。假设同时符合分裂症的病症标准，在分裂病症缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 【,排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,双相障碍的流行概况,国外双相障碍流行状况：,西方兴旺国家20世纪7080年代，双相障碍终生患病率为，,90年代那么上升到(Angst，1999)。,Goodwin 等(1990)报道,双相I 型患病率为1，,双相I 型与型合并为3，,假设再加上环性心境障碍那么超过4。,双相障碍的流行概况,国外双相障碍流行状况：,首次多为抑郁发作。,男女性别间患病率相近。,25,50,的双相障碍患者有过自杀行为，,11,19,自杀身亡。,约,40,的患者同时合并有物质依赖,双相障碍的流行概况,中国双相障碍流行情况：,缺乏系统的调查。,中国内地,12,地区,(1982),协作调查发现，双相障碍患病率仅为,(,包括仅有躁狂发作者,),，,台湾省,(19821987),在之间，,香港特区,(1993),男性为、女性为。,国内外双相障碍的防治现状,来自欧美国家的统计资料(Lewis，2000)显示，首次出现肯定的双相障碍临床病症后，,经过平均8 年才能得到确诊；,现症双相障碍病人中，,有69的患者曾被误诊为“单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。,国内外双相障碍的防治现状,来自美国的统计调查(Lish 等，1994)发现,双相障碍患者发病后要经过平均10 年才能得到首次治疗，,50以上的现症患者在长达5 年以上的时期内未承受过治疗，,其中36甚至长达10 年以上未承受治疗。,双相障碍的主要危险因素,遗传是双相障碍最为主要的危险因素。,双相障碍具有明显的家族聚集性，,其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，,但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗传。,双相障碍的主要危险因素,遗传是双相障碍最为主要的危险因素。,家系研究发现，双相,I,型障碍先证者的一级亲属患双相,I,型障碍者，较对照人群高,8,18,倍。,约半数双相,I,型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。,双相障碍的主要危险因素,遗传是双相障碍最为主要的危险因素。,父母中假设一方患有双相I 型障碍，其子女患心境障碍的机率约为25；,假设父母双方均患有双相I 型障碍，其子女患心境障碍的机率达5075。,单卵双生子双相I 型障碍的同病率达3390，,双卵双生子约525。,双相障碍的其他危险因素,年龄,双相,I,型的平均发病年龄为,18,岁，,双相,型平均约为,21.7,岁,(Burke,等，,1990),。,大多数患者初发年龄在,20,30,岁之间,也有人认为年龄在,15,19,岁,(weissman,等，,1988),。,性别,婚姻,季节,人格,社会心理,双相障碍的神经生物学机制,神经生物化学因素,5-,羟色胺,(5-HT),和去甲肾上腺素,(NE),能神经递质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切,多巴胺系统,乙酰胆碱与去甲肾上腺素,双相障碍的神经生物学机制,神经内分泌,第二信使平衡失调,CCMD-3,和,ICD-10,双相障碍的临床分型,临床亚型 目前主要临床相,双相障碍 目前为轻躁狂 轻躁狂,目前为无精神病性病症的躁狂 躁狂,目前为有精神病性病症的躁狂 躁狂伴,目前为轻抑郁 轻抑郁,目前为无精神病性病症的抑郁 抑郁,目前为有精神病性病症的抑郁 抑郁伴,目前为混合性发作 躁狂抑郁混合/转换,目前为快速循环发作 躁狂/抑郁,环性心境障碍,轻度高涨/低落持续2年 轻度高涨/低落,DSM-,双相障碍的亚型分类,临床亚型 本次发作 以往发作,双相 I 型障碍,单次躁狂发作 躁狂 无,最近为轻躁狂发作 轻躁狂 躁狂混合,最近为躁狂发作 躁狂 抑郁躁狂混合,最近为混合发作 混合 抑郁躁狂馄台,最近为抑郁发作 抑郁 躁狂混合,双相型发作 抑郁轻躁狂 抑郁轻躁狂,环性心境障碍 未达病症标准的躁狂抑郁病症交替 无,快速循环,快速循环：,频繁发作4次/年,见于BPD和BPD，约占双相的1030,女性较多，约4，因D而住院较多,锂盐疗效较差，预后差,晚发者的快速与应激、物质依赖、甲低、药物有关,抗抑郁药可诱发，约3350，称为心境不稳定型；停药可能终止循环，但可能代之以严重抑郁发作，治疗较棘手。,超快速：每月发作，持续一周或缺乏一周。,超超快速：一天之中M和D病症频繁出现,混合状态,混合状态心境恶劣M，不亚于快M,混合性发作指发作时躁狂和抑郁病症混合或(在数小时内)迅速交替持续2 周以上，,患病率平均30，锂盐发应差，预后差。,双相情感障碍特点,高复发率、高致残和死亡率，,2550未遂自杀，,1119自杀身亡;,高同病率：40%BPD患者合并,酒或物质依赖。,人格障碍、,惊慌障碍、,社交恐惧等。,病症多而复杂病症及及精神病性病症,双相情感障碍特点,自然,病程,躁狂或混合性发作约数周至数月，平均约,3,个月,抑郁发作约,6,12,个月，平均,9,个月,20,30,的双相,I,型和,15,的双相,型患者持续存在情绪不稳,10%,可转为慢性病程,.,双相情感障碍特点,发作方式的复杂性,90%以上为反复发作，终生平均发作9次，平均每年次,青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D时机相似,随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率那么增多,间歇交替发作：快速循环发作RC：自发或诱发,近期与远期预后,近期复发率,1年内 50%,5年内 90%,远期预后,反复发作 70-95%,转慢性 10%,自杀死亡 5-15%,康复 15%,1/3 BP-I者有残缺病症及社会功能损害,预后,长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。,I 型障碍：,13 有慢性病症和明显的社会功能缺损。,只有躁狂发作比有抑郁发作者预后好，,混合发作或快速循环型的预后更差。,预后不良：病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁残留和男性；,预后较好：躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念和共病情况者。,其他预后不良因素,诊断错误与延误,治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当,病症严重对心境稳定剂反响不好,发作未完全缓解,发作时间过长，间歇期太短,BPD,的诊断和鉴别,双相情感障碍,精神分裂症,分裂情感障碍,偏执性精神病,单相抑郁,双相障碍临床诊断中存在的问题,诊断率过低,中国：20世纪80年代前：11-40%误诊为分裂症。,国外：,确诊平均经过8年,69%BPD患者曾被误诊为Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖,40%双相抑郁被误为单相抑郁,37%患者在出现M或HM病症后仍被误诊为单相抑郁,漏诊、误诊的后果,自杀：2550的患者有自杀企图，,导致不恰当的治疗；从而引起：诱发躁狂、快速循环、诱发抑郁、恶化病程；,增加治疗难度。较高的躯体患病率和死亡率；,严重损害生活质量；,躁狂病症带来经济和社会灾难性的后果；,导致离婚率增加比普通人群高3倍；,治疗的挑战性,为精神疾病中治疗最复杂者,心境稳定剂为根底治疗药物,所有的精神药物除兴奋剂均被用于,双相障碍治疗,某些非精神药物的增效剂,抗抑郁剂的慎用及使用技巧,治疗结果的双面性：有效、恶化,综合治疗原那么,应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用。,其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。,长期治疗原那么,由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环病程者为甚。,因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期病症外，还应坚持长期治疗原那么以阻断反复发作。,长期治疗原那么急性治疗期,此期治疗目的是控制病症、缩短病程。,一般情况下68 周可到达此目的。,长期治疗原那么稳固治疗期,目的是防止病症复燃、促使社会功能的恢复。,一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。,一般稳固治疗时间为：抑郁发作46 个月，躁狂或混合性发作23 个月。,长期治疗原那么维持治疗期,目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。,使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。,维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为屡次发作者，可考虑在病情稳定到达既往发作23 个循环的间歇期或23 年后。再边观察边减少药物剂量，逐渐停药。,患者和家属共同参与治疗原那么,由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进展相关的安康教育。,治疗策略,1、决定治疗场所,A、住院治疗：,急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，,依从性不良，,不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，,伴有明显精神病病症，,药物治疗效果不好而需进展电抽搐治疗，,伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，,老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。,B、门诊治疗：,病情许可、且能依从治疗，,或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；,经住院治疗已完全缓解1 个月以上者；,已处于维持治疗阶段者。,治疗策略,2、决定治疗方案：不管其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。,3、调整治疗方案,疗效评估,调整治疗,如疗效不满意，需寻找原因。,其一，治疗方案以外的原因。,其二，治疗方案有关的因素。,药物治疗的原那么,1、首先使用最平安有效的药物，以心境稳定剂为主。,2、根据病情需要，及时联合用药：,心境稳定剂联用，,心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮革类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。,药物相互作用,碳酸锂与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。,丙戊酸与氟哌啶醇及噻吨类、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药可降低丙戊酸的效应。,卡马西平与,氟哌啶醇，降,50%,氯氮平,利培酮，降,50%,阿利哌唑，降,奥氮平，廓清率增加,44%,三环类抗抑郁药：降,42-50%,喹硫平：增加卡马西平毒性,药物治疗的原那么,3、定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反响。,4、一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物。,要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3 周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。,心境稳定剂,常用的心境稳定剂,1,、锂盐,2,、丙戊酸盐、卡马西平,候选的心境稳定剂,3,、拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁,4,、第二代抗精神病药：氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮。,锂盐历史回忆,40,年代：首先被研究于治疗躁狂,60,年代,70,年代：被广泛使用,90,年代中期：在世界范围内广泛使用于双相情感障碍,锂盐一,优点：,治疗躁狂症的第一个药物,双相情感障碍治疗的主要药物,一个有效的抗躁狂药物和预防复发的药物,减少死亡率特别是自杀率,锂盐二,缺点：,治疗浓度与中毒浓度接近，需监测血锂浓度,起效较慢，需要持续用药,2-3,周的时间才能显效,常不能很好地控制兴奋及严重行为障碍,对孕妇和儿童的影响较大,长期大量服用引起甲状腺功能低下,与酚噻嗪类合用增加后者的血药浓度，与,SSRIs,合用增,加发生,5-,羟色胺综合征的危险,锂盐三,缺点：,对心境恶劣性躁狂，屡次发作的快速循环型治疗反响不佳,最初疗效良好的患者，在长期治疗过程中有些会出现反跳性发作；,多年服用锂盐者具有较高的复发率,口渴、多尿、记忆力减退，恶心，体重严重增加致肥胖等不良反响造成依从性不佳；2550的病人需要减用或停用。,一些停用锂盐者再次服用后疗效不佳,锂盐难于使用，稍微过量就引起严重不良反响,多数双相情感障碍者单独使用锂盐疗效并不充分，2530失败。,锂盐四,使用：,过去单用锂盐剂量较高，现在剂量要低,1500mg/,日，血浓度；,维持血浓度,联合用药，剂量更小；,锂盐最主要的问题不是疗效的问题，而是副作用的问题。,锂盐：权衡利弊,优点：,对,50,70,的急性躁狂患者有效,研究最透彻和使用最广泛的治疗双相,型的心境稳定剂,有效预防自杀,缺点:,单一治疗时有效率不到 40,高复发率直接与多种病因相关，快速循环型，混合相),平安性差,短期和初期应用副反响明显,锂盐五,锂盐的抗躁狂作用机制：通过,NMDA,受体降低谷氨酸能的功能，这是通过刺激谷氨酸的快速释放，从而慢性耗竭谷氨酸,。,抗癫痫药AEDs有意义的替代物,最初开发用于治疗癫痫,1983,年首次被建议用于双相情感障碍的治疗,现在成为广泛使用的锂盐的替代物或辅助治疗剂,并非所有的抗癫痫药物都可作为心境稳定剂,抗癫痫药物开展史,1912,苯巴比妥,1938,苯妥英钠,未用于治疗,M,1963,卡马西平,1964,丙戊酸钠,第二代抗惊厥药物AC一,卡马西平：,具有抗躁狂和预防复发的作用,长程的预防性治疗中，似有防止抑郁的复发,中断治疗有关的难治性抑郁的发生率低于锂盐,最初反响良好者，一些可能会耐受,单独使用疗效不尽如人意，尤其快速循环患者,有镇静，共济失调，血液异常、胃肠道病症和红斑状皮疹发生率15,卡马西平,优点,急性躁狂疗效,可预防反复的躁狂,和维持阶段的可能,的抑郁状态,缺点:,耐受性？,对快速循环型的疗效不确切,需要血像和肝功能监测,副反响包括：,皮疹1015患者,共济失调,镇静,血质不调,缺乏有力的数据支持对于干预的效果,第二代抗惊厥药物AC(二),丙戊酸钠：,有效治疗双相情感障碍；似乎很少无效者；,减少躁狂包括心境恶劣躁狂和快速循环型,和急性抑郁的复发风险；,可用于对锂盐或卡马西平疗效不佳者；,不良反响：镇静、头痛、共济失调和胃肠道紊乱，个别有脱发，体重增加；,两盒用药好。,心境稳定剂的选择,1、对双相障碍I 型急性躁狂或双相型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。,2、如果既往对锂盐缺乏疗效，那么选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的根底上加用丙戊酸盐或卡马西平。,3、如果不能耐受锂盐治疗，那么选用丙戊酸盐或卡马西平。,心境稳定剂的选择,4、对快速循环发作或混合性发作，因其对锂盐缺乏理想的反响，那么应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。,5、对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。,6、对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。假设仍无效，可在原治疗根底上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效剂。,苯二氮卓类药物,苯二氮革类药中的氯羟西泮罗拉)和氯硝西泮具有抗躁狂作用。,这些药物并不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖。,第一代抗精神病药物,对于具有兴奋、激惹、攻击或精神病性病症的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性病症的抑郁发作患者，也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神病药。,联合第一代抗精神病药可能影响认知功能，诱发抑郁，因此不宜长期维持用药。,在双相障碍治疗中，假设需要长期使用抗精神病药，那么以选用第二代抗精神病药物为宜。,增效剂的应用与药物的联合治疗,对于难治性双相障碍患者，特别是难治性双相快速循环发作患者，,1,、候选的心境稳定剂、,2,、钙通道拮抗剂、,3,、甲状腺激素、,4,、,5-HT1A,受体拮抗剂,(,如丁螺环酮、心得静,),等，可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。,增效剂的应用与药物的联合治疗,钙通道拮抗剂：主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍,甲状腺激素：主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相,型的难治性抑郁患者。,心得静：能增强,5-,羟色胺重摄取抑制剂的抗抑郁作用。临床上可以作为一种抗抑郁药的增效剂用于双相抑郁的治疗。,抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题,1、在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。,2、如抑郁病症十分严重、且持续时间超过4 周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，那么可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。,抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题,3、一般可首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，,4、其次选用5羟色胺再摄取抑制剂，转躁率 (3.7%)和抚慰剂 (4.2%)相似,5、而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁药。转躁率 (11.2%),万拉法新和米氮平等的转躁狂作用尚欠清楚。,抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题,6,、对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂。,7,、对双相,型抑郁发作患者，心境稳定剂与抗抑郁剂合用可取得较好效果。,电抽搐治疗,起效迅速、平安有效的最正确选择之一,双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂，,无法阻断的快速循环发作，,特别是对拒食、木僵、有严重自伤或自杀危险的病人，更应优先采用。,极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的病人，,躯体疾病不能承受药物治疗者,治疗前应适当减少药物的剂量。,双相障碍的心理治疗,许多双相障碍病人即使在心境正常时也可能存在社交、婚姻、职业和认知功能方面的障碍；,另一方面，单纯使用以药物治疗为主的生物学治疗，即使治疗方法正确，病人的依从性良好，也往往缺乏以控制病症，仍然有较高的复发率，并造成较大的社会和经济负担。,因此，双相障碍的治疗方法中有必要进展心理治疗。,特殊人群中双相障碍的处理,精神药物对胎儿及经乳汁对婴儿的影响,目前尚缺乏关于精神药物对胎儿或妊娠有何危害的全面而系统的研究。,妊娠最初的3 个月是胎儿组织器官形成的重要时期，接触精神药物导致器官畸形多发生在这个阶段。,确定治疗方案之前取得他们的知情同意，以防止不必要的纠纷。,对双相障碍女性处理婚姻、妊娠及分娩问题的建议,妊娠期，尤其头3 个月服用锂盐的患者，其胎儿致畸率可高达412，其中尤以心血管畸形的风险率高。,妊娠头3 个月接触卡马西平或丙戊酸钠可能增加胎儿神经管发育障碍的风险。,目前在服用抗抑郁药的已孕或方案怀孕者，应试行减药或停药。,哺乳期患者的应用,1哺乳期是情感疾病的易复发阶段，必须维持治疗,2一般不宜服用锂盐,3选择药物要考虑临床情况、既往药物疗效、及不良反响,4对于婴儿，加强观察、检测血药浓度,青少年患者的应用,1很少主动表达其情绪体验，精神病症更多地表现为行为障碍，如活动过多、学校恐惧、破坏和攻击行为、发脾气、孤独或离家出走、自伤、自残甚至自杀。,2通过特征性的遗传标志来早发现、早治疗,3区分各种心境稳定剂的作用特点，并建立疗效预测指标，以选择用药,老年患者的应用,1老年人各个脏器功能衰退、代谢衰退,2注意药物的相互作用,3剂量需相应减低,其它治疗指南,双相情感障碍的治疗指南,APA 指南,1994,修订 2002,美国共识指南,1996,修订 2000和 2004,德克萨斯用药原那么,2002,修订 2005,CANMAT指南,1997,修订 2005,WFSBP专家组指南WPA,2002 至 2003,英国BAP指南,2003,APA,指南：躁狂的急性期治疗,Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,躁狂或混合性发作,病情不太重,一线治疗,锂盐,(),丙戊酸钠,(),奥氮平,() 苯二氮卓类 (,短期,)(),备选用药,卡马西平或奥卡西平代替锂盐或丙戊酸钠,(),齐拉西酮,或喹硫平代替另一种抗精神病药物,(),临床可信性高， ,临床可信性中等，, ,个案推荐,APA,指南：躁狂的急性期治疗,躁狂或混合性发作,重症,一线治疗,锂盐,+,非典型抗精神病药物,(),丙戊酸钠,+,非典型抗精神病药物,(), 苯二氮卓类 (,短期,),(),备选用药,卡马西平或奥卡西平代替锂盐或丙戊酸钠,(),齐拉西酮,或喹硫平代替另一种抗精神病药物,(),难治性的治疗,优化一线药物剂量,(),添加另外一种一线药物,(),加用卡马西平或奥卡西平,(),加用非典型抗精神病药物,(),换用另一种非典型抗精神病药物,(,),电抽搐治疗,(),Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高， ,临床可信性中等，, ,个案推荐,APA,指南：维持治疗,1,次躁狂发作后的推荐治疗,继续用治疗急性发作所用的药物,(),应当停用抗精神病药物,(),支持证据充分,锂盐或,丙戊酸钠,(),拉莫三嗪,(),卡马西平或奥卡西平,(),Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高， ,临床可信性中等，, ,临床可信性低,APA,指南：双相抑郁的治疗,一线治疗,优化一线药物剂量,备选,加拉莫三嗪,(),、,丁氨苯丙酮,、,加抗抑郁药，优选,SSRI,、,电抽搐治疗,(),难治性抑郁,电抽搐治疗(),Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高， ,临床可信性中等，, ,临床可信性低,急性躁狂治疗各指南推荐意见的比较,APA,德克萨斯规范,WFSBP,CANMAT,一线,重症,-,锂盐或,丙戊酸钠,轻度,/,中度,-,锂盐、,丙戊酸钠,奥氮平,锂盐、,丙戊酸钠,奥氮平,锂盐、,丙戊酸钠,奥氮平,利培酮,卡马西平,锂盐、,丙戊酸钠,奥氮平、利培酮,奎硫平、阿力哌唑 或,(,丙戊酸钠,/,锂盐,) +,非典型抗精神病药,二线,2,个一线药物,的各种联合,2,个一线药物,的各种联合,心境稳定剂,+,非典型抗精神病药的联合,电抽搐治疗,锂盐,+,丙戊酸钠,卡马西平,奥卡西平,电抽搐治疗,急性双相抑郁治疗各指南推荐意见的比较,APA,德克萨斯规范,WFSBP,CANMAT,一线,锂盐或,拉莫三嗪,或锂盐,+,抗抑郁药,电抽搐治疗,锂盐,丙戊酸钠,奥氮平,或,(,锂盐、,丙戊酸钠,奥氮平,)+(SSRIs,或拉莫三嗪）,抗抑郁药,+,心境稳定剂、,非典型抗精神病药物,锂盐,拉莫三嗪,或,(,锂盐、,丙戊酸钠,),奥氮平,+SSRIs,、,二线,一线药物联合,电抽搐治疗,2,种或多种,一线药物的联合,电抽搐治疗,一线药物联合,电抽搐治疗,奎硫平,+SSRIs,(,锂盐或,丙戊酸钠,)+,拉莫三嗪,维持治疗各指南推荐意见的比较,APA,德克萨斯规范,WFSBP,CANMAT,一线,锂盐或,丙戊酸钠,抗精神病药物、情感稳定剂单药治疗,或,+,证明急性期有效的抗抑郁药,(,间断使用,),抑郁发作后,-,抗抑郁药,+,心境稳定剂,躁狂发作后,-,心境稳定剂、,抗精神病药物,锂盐、,拉莫三嗪、,丙戊酸钠,、,奥氮平,二线,一线药物联合,应当停用,抗精神病药物,2,种或多种,一线药物的联合,一线药物的联合,心境稳定剂,+,非典型抗精神病药,或,+SSRIs,THANKS,谢谢大家！,结 语,