PCOS诊断标准和治疗规范

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范,中华医学会妇产科分会内分泌学组,2011年6月,多囊卵巢综合征的诊断标准和治疗规范,中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；,广泛征求国内专家意见；,适用于全国各级各类医疗卫生机构及妇科执业医师对多囊卵巢综合征的诊断和治疗；,卫生部先行发布多囊卵巢综合征的诊断标准,背景介绍,提 要,多囊卵巢综合征诊断标准,1,3,多囊卵巢综合征治疗规范,2,提 要,多囊卵巢综合征诊断标准,1,3,多囊卵巢综合征治疗规范,2,范 围,本标准规定了多囊卵巢综合征的诊断依据和诊断,本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对多囊卵巢综合征的诊断。,术语和定义,多囊卵巢综合征,polycystic ovary syndrome,PCOS,育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为,2,型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。,代谢综合征,metabolic syndrome MS,心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。,多囊卵巢,polycystic ovary,PCO,超声检查对卵巢形态的一种描述，,一侧或双侧卵巢内直径,2mm,9mm,的卵泡数,12,个，,或卵巢体积,10cm3,（卵巢体积按,0.5,长径,(cm),横径,(cm),前后径,(cm),计算）,。,诊断,依据,危险因素,2,型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病,;,性毛过多，,PCOS,的阳性家族史。,临床表现,月经异常,高雄激素症状,肥胖,黑棘皮症,辅助检查,血清生殖激素浓度测定,盆腔超声检查,基础体温测定,筛查代谢并发症,临床表现,1,、月经异常,月经稀发,:,月经周期长度为,35d,6,月。,闭经：继发闭经（停经时间,6,月）常见；,原发闭经（,16,岁尚无月经初潮）少见,不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。,2,、高雄激素症状,痤疮,;,性毛过多,3,、肥胖,4,、黑棘皮症,辅助检查,1,、血清生殖激素浓度测定,（,FSH,、,LH,、,PRL,、,E,2,、,T,、,P,）,高雄激素血征（根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮值确定）；,血,LH,浓度及,LH/FSH,比值：血,LH,水平升高，,FSH,水平正常或偏低，,LH/FSH2,；,血,E,2,浓度相当于中卵泡期水平。部分患者,PRL,轻度升高。偶见,P,相当于黄体期水平。,2,、盆腔超声检查,超声检查前应停用口服避孕药至少,1,个月；,在月经规则患者中应选择在月经周期第,3d,5d,检查；,月经不规律者若卵泡直径,10mm,或有黄体出现， 应在下个周期复查；,无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查；,PCO,并非,PCOS,所特有，见于,2030%,的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高,PRL,血征 或分泌,GH,肿瘤；,辅助检查,3,、基础体温（,BBT,）测定,每天早晨起床前测定舌下体温,3min,，至少持续一个月经周期，记录在坐标纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。,4,、筛查代谢并发症,测空腹血糖和餐后,2h,血糖；,测空腹血脂；,肝功、肾功能检查；,病史询问,年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。,体格检查,身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。,妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病,见前面,辅助检查,诊断步骤,诊 断,疑似,PCOS,月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。,另外，再符合下列,2,项中的一项：,高雄激素的临床表现或高雄激素血症；,超声表现为,PCO,。,确诊,PCOS,具备上述疑似,PCOS,诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。,排除疾病,迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常 、高催乳素血症。,诊断分型,有无肥胖及中心型肥胖,有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征,PCOS,可分为：,1,、,经典的,PCOS,患者,：月经异常和高雄激素，有或无,PCO,，代谢障碍 表现较重；,2,、,无高雄激素,PCOS,：只有月经异常和,PCO,，代谢障碍表现较轻；,提 要,多囊卵巢综合征诊断标准,1,3,多囊卵巢综合征治疗规范,2,治疗目标,缓解临床症状,满足生育要求,维护身体健康,提高生活质量,治疗原则,PCOS,病因未明,难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；,PCOS,患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：,患者主诉,治疗需求,代谢改变,PCOS,治疗的目标人群,青春期女孩；,无生育要求的育龄期妇女；,生育后保健；,有生育要求的育龄期妇女；,调整月经周期,促进生育,保护子宫内膜,预防内膜癌,改善胰岛素抵抗和代谢异常,预防心、脑血管疾病,预防围生期并发症和胎源性疾病,一、调整月经周期，预防子宫内膜增生,适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。,对于有规律的排卵性月经患者，周期短于,2,个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。,主要方法,周期性孕激素治疗,低剂量短效口服避孕药,雌孕激素周期序贯治疗,PCOS,患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响，周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。,孕激素治疗的,优点：,是对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。,孕激素治疗的,不足：,是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。,用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。,若为长期用药，每周期应至少用药,10,天。,具体制剂：地屈孕酮,1020mg/,天，,10,天；微粒化黄体酮,200mg/,天，,10,天；醋酸甲羟孕酮,610mg/,天，,10,天。,1,、周期性孕激素治疗,适用于有避孕要求的患者，短效口服避孕药不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。,用药方法为在用孕激素撤药出血第,5,天起服用，每天,1,片，共服,21,天；停药撤血的第,5,天起或停药第,8,天起重复。,应用前须对,PCOS,患者的代谢情况进行评估。,有重度肥胖，糖耐量受损的患者长期服用口服避孕药可能加重糖耐量损害程度。,必要时可及胰岛素增敏剂联合使用。,排除使用,OC,的禁忌证。,2,、低剂量短效口服避孕药,少数,PCOS,患者血总睾酮水平升高较重，往往伴有严重的胰岛素抵抗，且雌激素水平较低，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者为诱导人工月经，应选用雌孕激素周期序贯治疗。,3,、雌孕激素周期序贯治疗,周期的调整,孕激素周期调整,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4,5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,短效避孕药周期调整,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5,6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,P,E,P,地屈孕酮,1020mg/,天, 1014,天,安宫黄体酮,10mg/,天, 1014,天,微粒化黄体酮,300600mg/,天, 1014,天,炔雌醇,+,地索高诺酮, 21,天,炔雌醇,+,环丙孕酮, 21,天,炔雌醇,+,屈螺酮, 21,天,二、缓解高雄激素症状,有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗。,也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。,尤其在成年顽固性痤疮,对其他治疗抵抗或停药后复发,严重的痤疮,1,、短效口服避孕药,用药方法：同常规避孕方法,治疗痤疮,一般用药,3,6,个月可见效，为治疗性毛过多,服药至少须,6,个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期。,停药后可能复发。,2,、螺内酯,为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起利尿作用；同时抑制,5,还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。,用法：,50-100mg/,日，应用至少,6,个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使,50,的,PCOS,患者多毛症状减少,40,禁忌证：肝肾功能异常，高血钾。,副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质；不规则子宫出血；致畸作用，用药期间应避孕，或及短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛的疗效。,三、提高胰岛素敏感性,调整生活方式，减体脂治疗,二甲双胍,1,、调整,生活方式，减体脂治疗,减低体脂是肥胖型,PCOS,患者的一线治疗方案。,长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。,适量耗能规律的体格锻炼（,30,分,/,天,每周至少,5,次）是减重最有效的方法。,改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因也很重要。,医生、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而不使体重反弹。,目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症,一般不行手术减重。,2,、二,甲双胍,适应证,: PCOS,伴胰岛素抵抗的临床特征者；,PCOS,不育、耐,CC,患者促性腺激素促排卵前的预治疗。,禁忌证,:,心肝肾功能不全,酗酒。,用法：为减少胃肠道反应，可选择渐进式：,0.5,晚餐中服，持续,1,周；,0.5,早晚餐中各,1,次，持续,1,周；,0.5,早餐中、,1.0,晚餐中，持续服用。 每,3,6,月随诊,1,次，记录月经，定期监测肝肾功能，血胰岛素，,T,，必要时测,BBT,或血清,P,观测排卵。二甲双胍可长期服用。,副作用：胃肠道症状,(1025%),轻微短暂；可适当补充维生素和叶酸；乳酸中毒发生率,3/10,万人，仅见于老年心、肝、肾病者；妊娠,B,类药，孕期原则上应停药。,排除其他的健康和生育问题,强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重,枸椽酸氯米酚（,CC,）,促性腺激素或手术治疗,辅助生殖技术,四、促进生育,体重控制是,PCOS,促排卵的优先步骤,减轻体重是,PCOS,伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到,5%,；,肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；,克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；,临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,CC,促排卵的临床指标评价,一线治疗,CC,仍然是,PCOS,促排卵的第一线药物，可以获得每周期,75-80%,的排卵率，,22%,的妊娠率，但是仍然有,15%,的患者存在,CC,抵抗, 50%,的患者仍然不能获得妊娠。,CC,抵抗的标准定在,150mg/,天,5,天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致,75%,的排卵。,一般促排卵周期应达到,6,个周期的时间，累计,6,个周期的活产率可达到,50-60%,。,副作用较少，多胎率,10%, OHSS,罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠。,B,超监测和黄体酮支持并不是必须的。,Claman, P.,et al. Fertil Steril 2004, 82(1): 13-6.,Eijkemans MJ, et al, Hum Reprod 2003;18:23572362.,Homburg R. Hum Reprod. 2005;20:20432051.,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,促排卵治疗的基本方案,克罗米芬或来曲唑,HCG,B,超复查,黄体酮,HMG, ,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,+-+-+-+-+-,+-,+-+-+-+-+-+-+-+,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,B,超监测卵泡,Gns,促排卵的临床指标评价,二线治疗,Gns,应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和,OHSS,风险，因此作为第二线治疗。,在促排卵方案的比较中，,Gns,仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的。,低剂量,FSH,方案的妊娠率及高剂量相似，但是多胎妊娠和,OHSS,的风险是有限的。,Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009,，,小剂量,FSH,递增的诱导排卵方案,3,1,2,2.5,1.5,3.5,4,3,3,1,2,2.5,1.5,3.5,4,3,3,1,2,2.5,1.5,3.5,4,3,75-100 IU,37.5-50 IU,100-150 IU,14,7,7,Days,低剂量,FSH,递增方案的使用原则,推荐,Gns,的起始剂量为,37.5 IU-50 IU /,天；,坚持起始剂量持续的时间至少为,14,天；,.,递增剂量不大于起始剂量的,50%,；,Gns,的促排卵周期通常不应超过,6,个；,使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和,OHSS,的风险；,取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意；,因为显著升高的,OHSS,和多胎妊娠风险，患者的不便和价格等原因，不推荐在,PCOS,的,Gns,方案中使用,GnRH-a,降调。,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,PCOS,的卵巢打孔术,二线治疗,腹腔镜下卵巢打孔术,小剂量,FSH,递增方案和,LOD,手术的比较,FSH,方案优点：,无创伤,可重复,方便，相对价廉,FSH,方案缺点：,多卵泡发育，取消率高,多胎妊娠率高,OHSS,风险,适合,IR,、肥胖者,LOD,优点：,单卵泡发育和单胎率高,近期效果好,适应高雄、大卵巢、苗条者,LOD,缺点：,创伤性,昂贵,效果持续时间有限,一次性治疗,IVF,治疗,PCOS,的临床指标评估,三线治疗,在体重控制、,CC,或,AI,刺激、或,LOD,治疗失败后，是否放弃,Gns,方案，直接进行,IVF,的观点存在争议；,因为可控的胚胎移植数目，,IVF,是一个合理选择。,合理的,IVF,促排卵方案仍然存在争议；,需要临床的,RCTs,研究比较,FSH+GnRH-a,或,+GnRH-A,方案的优劣。,现有文献表明，对,PCOS,或非,PCOS,患者，,IVF,治疗的妊娠率相似，提示,PCOS,并未累及胚胎种植的环节。,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,关于青春期,PCOS,的诊疗争议,至今尚未见到国际权威性的青春期,PCOS,诊断标准的发布，因为青春期女孩的下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴还处在发育中，是一个动态的变化过程。,对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的,PCOS,患者。,对青春期有,PCOS,高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整。,采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每,1-2,个月进行撤药性出血，或序贯调整周期。,总 结,PCOS,是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；,PCOS,的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的,PCOS,诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；,青春期,PCOS,的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；,对,PCOS,的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程；,安全的、防止多胎和,OHSS,的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症；,