麻醉意外的防范策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻醉意外的防范策略,麻醉意外的防范策略麻醉意外的防范策略一、麻醉意外的概念1 麻醉意外,意外（辞典）,意料之外,事情发生时不可预知的,一、,麻醉意外的概念,1 麻醉意外,意外,（辞典）,意料之外,事情发生时不可预知的,意外事件,- 法律定义,指行为人在尽到了正常义务的情况下，仍然不可能避免危害结果的发生的事件；即当事人不可能预见到的事件。,指行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或过失，而是由于不能预见的原因所引起的。,医疗意外,指医务人员在医疗护理的过程中，由于患者的病情或体质的特殊性，而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或功能障碍等不良后果的行为。,但这些损害不是出于医务人员,的故意或过失，而是由于不能预见的原因所引起。,麻醉意外,指麻醉和操作均按常规进行，但由于药物的异常作用，或患者对麻醉药或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障等所造成意想不到的后果，致使患者残疾、功能障碍甚至死亡。,麻醉意外在麻醉过程中并不违反任何规范或常规，是难以控制和防范的，是麻醉行为本身固有的，具有客观存在性。,因此，麻醉意外与麻醉行为中的,医疗过失,有着根本的区别。,麻醉意外的特性,客观存在性,限定性,偶然性,突发性,后果严重性,可防范性与可避免性,宋咏堂 中华全科医师杂志 2004,3(2),以1997年2月2002年6月报纸杂志上收集的,35,例麻醉意外引起的医疗纠纷案件作为研究对象,死 亡 19 起,植物人 11 起,2 麻醉并发症,麻醉并发症是指由于麻醉药物或方法、麻醉处理直接引起原发病之外的损伤和不良反应。医务人员已尽职尽责，仍难以防范。,二、麻醉意外的原因,麻醉意外的发生总是有原因可循的，且绝大多数是可以避免的。,1 缺乏麻醉技术规范和麻醉质量管理,麻醉技术操作规范,科室管理,工作人员,设施设备,质量管理,2 科室缺乏严格的管理制度,如果一个科室在术前访视制度、岗位责任制度、逐级请示制度、按级实施麻醉制度、药品管理制度、仪器设备保养制度、疑难和死亡病例讨论制度等一系列管理措施中的任何一环发生问题，都有可能导致麻醉并发症和意外的发生。,2005年，江苏一家医院施行阑尾切除手术。手术过程中出现意外导致病人呼吸、心跳骤停等情况，后经抢救病人最终死亡。,当日给患者实施麻醉的孙某某竟然不具备麻醉医师执业资格，只是麻醉科一名普通护士。,案例 1,女，55岁。因急性阑尾炎于2005年3月8日在硬膜外麻醉下行手术（南沙区珠江管理区医院）。先在T1112进行穿刺，但未成功，后改在另一处进行椎间穿刺，麻醉成功。麻醉后，患者血压及心率无明显变化，但发现口角不自主抽搐，经静注非那根25mg后抽搐缓解，血压、心率、呼吸正常，即开始手术。,案例 2,但注射非那根后患者处于睡眠状态。手术中患者出现过一次血压下降，经静注药物后回升至原来水平并维持至术毕。手术完毕后患者血压、心率、呼吸正常，遂将其送回病房。,回病房后刚放到病床上，即发现患者呼吸消失，继而心跳停止。经医护人员抢救后，约5分钟心跳恢复，血压回升；约30分钟后患者恢复自主呼吸，但神志一直未能恢复。,2005年6月21日，广州市医学会受番禺区人民法院委托，对该事件进行医疗事故技术鉴定。专家组5人，主要来自麻醉科，其次是普通外科。,“在医疗过程中，医方的外科医生从事了麻醉专业的操作，超出其执业范围，但与患者出现的麻醉意外无因果关系。”,鉴定组专家经合议后认为，医方根据患者的临床症状、体征、体格检查和辅助检查诊断为“急性阑尾炎”的诊断正确，患者有手术适应症，无禁忌症，选择手术治疗和手术所采用的麻醉方式符合医疗原则。临床上对麻醉药物利多卡因没有必须要做皮试的规定，且用量在规定范畴内，医方的麻醉用药无不当之处；患者在手术过程中的血压、呼吸维持正常，手术完毕送回病房前血压、心率及呼吸仍维持正常范围，整个手术过程是按医疗常规进行的。,鉴定专家组认为，患者送回病房后出现血压下降、呼吸心跳骤停，属麻醉意外。医方采取的抢救措施是及时和积极的。,在医疗过程中，医方的外科医生从事了麻醉专业的操作，超出其执业范围，违反了执业医师法。,综上所述，医方对患者徐女士的整个诊治过程是按医疗常规进行的。在医疗过程中，医方有违反了执业医师法的情形，这与患者出现的麻醉意外无因果关系。因此，本事件不构成医疗事故。,月日、月日、月日、月日，三明市第二医院连续发生了起病人在手术中和起病人手术后死亡事件。经初步分析，这起意外事故均与麻醉有关。,撤换了麻醉科主任,麻醉医师暂停临床业务,案例 3,卫生部和省级专家组初步调查,与医院围手术期患者管理不当有关，主要存在着以下问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。,2004年7月23日，垫江县周嘉镇14岁女孩因右肩胛骨骨折送往周嘉医院救治。麻醉后浑身发紫，并出现了抽搐、呼吸困难和瞳孔放大。在昏迷了两天后死亡。,患者家属发现该院手术室里连氧气瓶都没有，在他们一再催促下，院方与垫江人民医院联系。当晚7时30分左右，垫江人民医院医生赶到医院，带来氧气瓶。,案例 4,3 麻醉人员的素质问题,责任心不强,理论水平不高,临床经验不足,一足月孕妇在山西万柏林区大众医院分娩。在生产过程中，主治医生发现胎儿枕横位，难产，按理应剖宫产。但没有按照家属要求采取剖腹产手术。医师告诉家属，未常规设麻醉值班医师，麻醉医师最快也得半个小时才能赶到。遂采用产钳助产。,结果婴儿死亡。而麻醉医师实际到达医院的时间是在两小时后。,案例 5,女，26岁，因早孕行无痛人流手术。病人体健，一般情况好。缓慢静注异丙酚100mg后开始人流。此时，麻醉医师到隔壁房间接听电话。5min后回到人流室，发现患者发绀，继而心跳停止。最终成为植物人。,案例 6,女性35岁，因早孕行无痛人流手术。病人体健，一般情况好，神清合作，中午未进食。,麻醉医生给予芬太尼0.1mgIV后，异丙酚缓慢推80mg后开始人流；后追加推注80mg时发现病人发绀，无呼吸，继发心跳停止。,案例 7,4 仪器设备故障,维护与保养,麻醉前检查,应急保障,伤残医学杂志 2000, 8(2): 63,女，2岁，体重l0kg。常规准备后在低温全麻体外循环下行室间隔缺损修补术。应用Savns7400型体外循环机，FD.M008型膜肺。转流33分时(鼻温30，肛温29.5)因动脉过滤器破裂及贮血袋排空(空气进入动脉供血管但未进入主动脉内)的意外而停止循环，进行紧急处理过程中因排气方法不当共停循环18分钟。,案例 8,中国厂矿医学 2008, 21(4):476,女，53岁，在全麻下行脑膜瘤切除术。术中经过顺利，生命体征平稳；术终时意识尚未恢复，而自主呼吸恢复后又停止，低血压。急查血气示高碳酸血症(PaCO,2,86mmHg)。经检查发现，由于长时间手术，螺纹管内水分聚积，使呼气活瓣活动失灵所致，立即更换麻醉机。,案例 9,河北医药 2003, 25(6):431,女，39岁。于2002年5月27日于全麻气管插管下行左纵隔肿物切除术，术中血压、脉搏、血氧饱和度正常稳定，麻醉时间1h25min，术后病理诊断畸胎瘤。患者出院后3周来院复查时，x线发现在肺底有一密度增高影，伴随呼吸幅度运动，胸片示：3.5 cm x 0.2cm异物。考虑为麻醉过程中气管导管铜导芯折断后的残端。即向患者及家属说明情况，患者表示愿意取出。,构成医疗事故分级标准四级13款。器械或异物误入呼吸道、体腔，无功能障碍。,案例 10,5 患者病理生理改变和体质的特殊性,病人病情的严重程度，病变性质，主要脏器功能状况，潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应性等。,82岁的刘某因为右肱骨骨折，到某医院进行治疗。当晚，拟行手术治疗。在进行臂丛神经阻滞麻醉时，患有冠心病和高血压的刘某突然出现血压急骤升高、哮喘等现象，后经抢救无效死亡。,法院审理后认为，刘某发生骨折，保守治疗就可以治愈，但是医院却对刘某进行了麻醉实施手术，导致刘某死亡，医院存在一定的过失。遂判决医院承担50的责任，赔偿刘某家属各项费用共计 80474元。,案例 11,许金玉于2003年10月24日，因左股骨颈骨折入住世纪坛医院诊治。2003年11月3日9时10分开始在连续硬膜外麻醉下为患者施行左人工股骨头置换术。10时10分骨水泥植入，10时20分左右患者突然呼吸、心跳骤停，经抢救10时55分许呼吸、心跳恢复。12时30分手术结束。13时30分再次出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效于15时30分死亡。,案例 12,医学会鉴定意见,1世纪坛医院根据患者病情，作出左股骨颈陈旧性骨折的诊断正确，对其实行人工股骨头置换术有手术指征，术前进行了常规准备未发现异常，手术无禁忌症，手术操作未违反常 规。,2麻醉方案正确，麻醉及手术过程无过失。,3本例未做尸检，患者的死亡原因不能确定。但依据患者股骨颈骨折后卧床一个半月病史，具有下肢静脉血栓的 隐患，术前心电图正常，手术中出现血压下降、心跳、呼吸骤停前后的血气分析中二氧化碳分压的数值、对抢救药物不敏感的临床表现，分析患者的死亡原因为肺动 脉栓塞（血栓或者脂肪栓塞）的可能性大。肺动脉栓塞是股骨颈骨折患者长期卧床难以避免的并发症，一旦发生便很难救治。,4因施行人工股骨头置换术，应用骨水泥进行充填未违反常规，患者心跳、呼吸骤停发生在骨水泥植入10分钟后，不符合骨水泥中毒的临床表现，故患者死亡与骨水泥植入无关。,5根据麻醉记录分析，在术中患者出现心脏骤停后，虽然该院的监测、输液和抢救措施缺乏针对性，但未发现所实施的抢救措施有违反医疗常规之处。抢救过程中所使用的药物及除颤的时机均符合心肺复苏操作常规。,医学会鉴定意见,6医方在诊疗过程中存在的过错：（1）对患者高龄、 高血压、卵巢及肾癌术后、陈旧性肺结核等高危病情重视不够：（2）病历书写不规范，无术前讨论记录，无手术同意书，而以大手术预定书代替手术同意书，抢救 记录不详细等均违反了病历书写基本规范的有关规定：（3）病历中未发现手术应用骨水泥的告知内容，违反了,医疗事故处理条例,第十一条的规定；（4）第一次复苏成功后未做心电图检查以查明患者发生心跳、呼吸骤停的原因;（5）麻醉记录显示15分钟才记录一次不符合规范。该院上述的过错与患者的死亡无因果关系。”,结论为本病例不属于医疗事故。,医学会鉴定意见,法院认定的过失,（1）对患者高 龄、高血压、卵巢及肾癌术后、陈旧性肺结核等高危病情重视不够；,（2）病历书写不规范，无术前讨论记录，无手术同意书，而以大手术预定书代替手术同意书， 抢救记录不详细等均违反了病历书写基本规范（试行）的有关规定；,（3）病历中未发现手术应用骨水泥的告知内容，违反了,医疗事故处理条例, 第十一条的规定；,（4）第一次复苏成功后未做心电图检查以查明患者发生心跳、呼吸骤停的原因；虽然在患者呼吸、心跳骤停之后，世纪坛医院采取了全力的抢救措施，同时鉴定专家认定患者许金玉的死亡和医院的医疗过失行为无因果关系，但是由于医院在手术前对患者高龄、高血压、卵巢及肾癌术后、陈旧性肺结核等高危病情重视不够，医院应当知道肺动脉栓塞是股骨颈骨折患者长期卧床难以避免的并发症，一旦发生便很难救治，同时应当考虑到患者手术的高风险性，应当有严格的 告知程序，体现在手术前告知患者及其家属手术的高风险性，同时出具规范的手术同意书，并且采取针对性措施。医院第一次复苏成功后未做心电图检查以查明患者发生心跳、呼吸骤停的原因，该失误不但可能影响进一步的诊治，也导致患者死亡原因不能确定。,法院认定的过失,依据最高人民法院,关于民事诉讼证据的若干规定, 第四条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，在北京世纪坛医院行为有过错，虽然并非造成患者死亡的原因，但在其不能举证证明排除因医疗过错造成其他损害的可能性时，本院认定世纪坛医院的医疗过失与患者的损害之间具有一定的因果关系，应当承担相应的赔偿责任。,法院认定的过失,三、麻醉意外的防范策略,1,强化风险意识和法律意识,手术难度增加，手术禁区不断缩小,病人病情复杂化，涉及的专业扩大,使用的药物、仪器复杂化,麻醉工作遍及医院的各部门,工作透明化，病人要求不断提高,医患关系 - 针锋相对,2 建立完善的麻醉质量控制标准,为了提高麻醉工作质量，应全面开展麻醉质量控制工作，实施制度化、规范化管理，将麻醉质量控制纳入科室建设和管理轨道，提高麻醉人员素质，优化对患者的服务，提高麻醉安全性，减少或避免差错事故的发生。,3 强化科室管理,规章制度,人员队伍,设备药品,环境条件,规章制度,我们不缺少规章制度，而是缺少对规章条款不折不扣的执行。,-落实到实处,人员队伍,培养一位高质量的麻醉专业人员，通常需要10年时间,热爱本职工作,理论和技术水平的提高,善于积累和总结临床经验、精益求精,4 完善麻醉前准备、告之到位,许多手术“禁区”被突破,危重病人的早期死亡减少,老年患者增多,并存疾病多,患者及家属对麻醉要求越来越高,麻醉前准备,详尽评估,相关检查及术前准备是否到位,知情同意,麻醉预案（包括意外情况的防治）,药品、物品的准备,知情同意,维护患者的知情同意权,不少麻醉医生对手术患者的术前谈话，不个体化地针对患者病情、体质和手术、麻醉特点进行谈话，只是履行例行手续。,不少患者认为这种谈话也是例行手续，一旦发生不良情况，即使术前谈过，也照样要找院方麻烦。,实践证明，这种急功近利式的麻醉风险转移没有收到预期效果，反而使患者及其家人对医者产生不可信任感。,男，50岁，因腹痛6h入院。诊断腹股沟嵌顿疝，拟在硬膜外麻醉下行嵌顿疝修补术。术前进行了血常规、生化、胸透检查。在行硬膜外穿刺过程中，患者突发呼吸、心跳骤停。抢救无效死亡。心跳停止1h后查心电图和心肌酶谱，示心肌缺血和梗死。,麻醉意外；急性心肌梗死,鉴定：医疗事故（医方轻微过失）,案例 13,男，35岁，因腹痛3天转诊至上级医院。诊断胃肠道穿孔、腹腔感染。在全麻下行剖腹探查术。,入室时BP110/50mmHg、P110次/分、R25次/分、SpO,2,92,%。手术顺利，历时3h。术毕患者很快清醒，R32次/分， SpO,2,95%，不能脱氧。查动脉血气，PO,2,53mmHg，PCO,2,26mmHg。ARDS。呼吸机治疗。8h后死亡。,医疗纠纷,案例 14,男，63岁。因颈椎病就诊。外科医生告诉患者，“得颈椎病就像下水道被堵塞一样，必须进行疏通才能根治。”医生还保证，他们做过很多颈椎病手术，都是很成功的，不会有任何问题。,2006年8月2日在全麻下手术。手术从早上8时持续到下午16时。手术期间，医生出来说，“手术很成功，出血也很少”。,案例 15,当患者被推出手术室后，脸色青紫，双眼紧闭，氧气罩掉在一旁。送到病房后，护士为他安上了监护器，刚用手一摸脉搏便大声喊医生，“病人呼吸和心跳不正常！”,经抢救呼吸、心跳逐渐恢复，但却再也没有醒过来，成了植物人。,医院解释,“手术是成功的，主要是麻醉意外才造成了患者变成了植物人。”,昆明市、云南省医学会申请对病情的鉴定，两家鉴定机构的结果都表明“此病例不属于医疗事故”。,5 做好应急准备，防患于未然,健全麻醉意外发生的应急预案,每个手术患者的麻醉预案（包括意外情况的防治）,药品、物品的准备,严密的监测,先兆、早期症状,6 加强对麻醉意外病例的研究,在手术麻醉过程中发生了麻醉意外，医者有责任让患者及其家属信服和在心理上接受麻醉意外，减少可能引发的医疗纠纷；而且提高麻醉的安全性和有效性，也是医者不可推卸的责任。,医学发展应该重视研究麻醉意外，汲取经验和教训，提高麻醉质量，让更多的患者平安地度过麻醉期。,发生麻醉意外的病例不能随便处理，而要作为医学研究的重要资料加强整理、保管和研究。,这是解决麻醉意外引医疗纠纷的依据，又是明确麻醉意外原因的依据，也为医学的发展积累经验。,6 建立和实施麻醉意外保险制度,作为特殊消费者一方的患者，一旦发生后果严重的麻醉意外，对其本人、其家庭造成的损失是惨重的，有限的补偿解决不了这些客观存在的问题，随之而来的是增加社会不稳定因素和加重政府负担，使对灾难性后果的补偿陷入两难困境。,强制性麻醉意外保险(也可从属于医疗风险保险)制度不失为一条解决这一矛盾的可取之路。一旦发生麻醉意外、并发症等，能够对患者或家庭给予经济赔偿，这是医患双方都可以接受的解决途径。,结 语,麻醉意外不是麻醉医师的保护伞，也不是逃避责任的挡箭牌。,充分认识精细化管理时代，细节决定成败的理念。,把麻醉过程当作“艺术”追求精益求精，做好每一例麻醉。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,