跟腱断裂诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,跟腱断裂诊断与治疗,男女比例约,1.7:1-30:1,发病人群呈双峰分布,30-45,岁,60-80,岁,人体最长、最强壮的肌腱,起于腓肠肌和比目鱼肌,止于跟骨结节,长约,15cm,功能：踝关节跖屈，完成脚尖站立、正常走路、跑、跳、上下楼梯等动作,解剖,层次,皮肤,皮下,腱外膜（深筋膜）,腱周组织,跟腱,跟腱获得血液供应的途径有三种,:,肌肉,肌腱结合部；,周围结缔组织；,腱,骨结合部；,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”,踝在过伸位突然用力，断裂多发生在,跟腱止点上方,2,6cm,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方,2,6cm,最窄，此处最薄弱,跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少,跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少,跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供,发生机制,内部因素,全身,全身血流灌注,系统性疾病,性别,/,年龄,/,体重,局部,外翻足,/,平足,肢体长度,外部因素,全身,皮质醇激素,喹诺酮类药物,药物,/,毒品,运动,Training errors,过度负荷,环境,发生机制,病理变化,伤后,20,天以后,跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。,伤后,1020,天,腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；,伤后,1,周内，,最多不超过,10,天,跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。,查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，,Thompson,试验阳性,患者经常诉脚后跟被人踢了一脚，或棒击感,Thompson,试验,腓肠肌挤压试验，称作,Thompson,试验,，患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈,跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失,跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行,漏诊,辅助检查：超声,完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区,部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区,MRI,跟腱撕裂,MRI,评价标准,:,(1),完全撕裂,:,跟腱增粗,腱束分离,局部,T1WI,、,T2WI,信号均匀增高或局部信号不均匀增高,腱束重叠交织但不连续,(2),部分撕裂,:,跟腱增粗,局部,T1WI,、,T2WI,信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影,X,线片,了解跟腱有无钙化，止点撕脱骨折等,可以考虑保守治疗的,24小时内，有凹陷，跖屈位凹陷消失，断端不清晰， MRI腱围完整,7-14天，肿胀，无凹陷，腱围完整,大于14天,有不利的合并症:糖尿病，足癣，皮肤破损等,倾向手术治疗的,大多数急性期的跟腱断裂（小于10天？14天？）,对功能要求较高的患者，如运动员，体育爱好者,既往有跟腱炎，局部封闭治疗史,手术方式,传统开放手术,微创手术,小切口手术,经皮手术,关节镜手术,手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险,开放手术,手术切口的选择：,选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口,后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题,避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉,缝合方法：,改良,Kessler,缝合法或,Bunnell,缝合法,改良,Kessler,缝合法,Bunnell,缝合法,三束缝合法,经皮跟腱缝合,腓肠神经,手术并发症的预防,手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后,跟腱内侧纵切口,应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；,保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；,修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力；,线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。,皮肤缝合不建议连续皮内缝合,陈旧性跟腱断裂,发生原因,:,保守治疗失败,误诊,处理不当,其中以误诊所致的陈旧性病例最多,陈旧性跟腱断裂,倾向于手术治疗,修复与重建方法比较多，如：,直接端端吻合,V-Y,法,肌瓣翻转,腓骨短肌法,趾长屈肌法,踇长屈肌法,游离股薄肌法,阔筋膜法,同种异体肌腱法,人工材料法,组织工程法还处在实验室中,对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑“,Z”,字短缩术。每种方法都有其优缺点和适应征,分型,Myerson,分型：,型，缺损长度, 5 cm,；,分型,根据,Myerson,分类选择治疗方案：,型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术；,型，用,V-Y,延长缝合法，采或不用肌腱转移术；,型，用单纯肌腱桥接法或加用,V-Y,延长缝合法,；,Lindholm,法,踇长屈肌,踇长屈肌腱很长，达,10-12cm,，所以可用来桥接巨大缺损,转移后仍可维持踝关节的平衡,一个跖屈转移为另一个跖屈,解剖靠近端，手术容易,但是踇屈肌力差了,V-Y,成形,“Z”,字成形术,术后康复,感谢聆听,谢谢大家！,