神经系统定位诊断PPT文档

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间脑 概述,包括丘脑和下丘脑，松果体属上丘脑,间脑病变多无定位体征，主要表现为颅高压,分为五部分：,背侧丘脑 下丘脑,后丘脑 底丘脑,上丘脑,间脑,diencephalon,间脑 丘脑,为各感觉（嗅觉除外）进入大脑之前最末级中继核,1.,对侧偏身感觉减退：对侧肢体自发性疼痛（丘脑痛）、止痛剂无效,2.,对侧动作性震颤或偏身共济失调、伴舞蹈徐动症,3.,情绪不稳：有强哭强笑倾向,4.,短暂性对侧轻偏瘫：病灶附近水肿，影响内囊有关,间脑,下丘脑,视前区,视前核,视上区,视上核,室旁核,下丘脑 前核,结节区,腹内侧核,背内侧核,乳头体区,乳头体核,后核,间脑,下丘脑,是植物神经皮质下中枢，也是有决定意义的内分泌腺体,主要症状,:,1.,尿崩症：视上核、室旁核或下丘脑垂体束受损,抗利尿激素（,ADH,）分泌不足,2.,体温调节障碍：中枢性发热,间脑,下丘脑,3.,摄食障碍,4.,性功能障碍,5.,睡眠觉醒异常,6.,胃和十二指肠溃疡和出血,间脑,上丘脑,松果体病变以肿瘤多见，常压迫中脑四叠体，可出现,parinaud,综合征,表现,:,1,）瞳孔对光反射消失（上丘）,2,）眼球垂直性同向运动障碍，特别向上凝视麻痹（上丘）,3,）神经性聋（下丘）,4,）小脑性共济失调（结合臂）,脑干,包括中脑、脑桥、延髓,常见病因为血管病变，肿瘤、感染,症状特点：病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍,-,交叉性麻痹,脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判断的,神经系统 概述,是人体最精细的系统,包括中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前者主管分析综合体内外环境传来的信息；后者主管传递神经冲动,神经系统的症状按其发病机制可分为四类：缺损症状、刺激症状、释放症状、断联休克症状,缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱,或缺失（,三偏征，面神经炎,）,刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋,表现（大脑皮质运动区刺激性病变,部分性运动性发作,）（ 腰椎间盘突出,坐骨神经痛）,释放症状：,CNS,受损,-,对低级中枢控制功能减弱,-,低级中枢的功能表现出来（,锥体束征）,休克症状：,CNS,急性局部性严重病变引起与之功,能相关 的远隔部位的神经功能短暂缺失 （,脑休克，脊髓休克）,神经系统损害的 定位诊断,一、 感觉系统,感觉系统 概述,感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括：,1.,浅感觉,(,来自皮肤和黏膜,),：痛觉，温度觉和触觉,2.,深感觉,(,来自肌腱、肌肉、骨膜和关节,),：运动觉、位置觉和振动觉,3.,复合感觉,(,皮质感觉,),：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等,躯干四肢痛温觉、粗触觉传导通路,感受器,躯干四肢皮肤感受器,周围突,脊,N,第一级,N,元,脊,N,节,中枢突,后根外侧部,背外侧束中上升,1-2,节段,第二级,N,元,交叉,白质前连合,第三级,N,元,丘脑腹后外侧核,投射纤维,丘脑上辐射（内囊后肢）,中央后回中上部,中央旁小叶后部,中央前回,大脑皮质,脊髓丘脑侧束,脊髓丘系,对,侧,脊髓后角,中脑,脊髓,延髓,脑桥,躯干四肢,深感觉、精触觉传导通路,传导通路,感受器,躯干四肢肌腱、关节,、皮肤感受器,周围突,脊,N,第一级,N,元,脊,N,节,中枢突,后根内侧部,薄束、楔束,第二级,N,元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三级,N,元,丘脑腹后外侧核,投射纤维,丘脑上辐射,中央后回中上部,中央旁小叶后部,中央前回,大脑皮质,内侧丘系,对,侧,(,内囊后肢,),S5,C8,T4,L3,延髓,脑桥,中脑,脊髓后索（不交叉）,-,在延髓交叉,-,触觉,-,后根,-,深感觉,-,后根,-,精细触觉,粗,触,觉,痛温觉,-,后根,-,运动,-,前根,-,上升,1-2,节段后交叉到脊髓前索,-,脊髓丘脑前束,皮质脊髓束,-,脑干椎体交叉,-,每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域,此种阶段性支配现象于胸段最明显,颈：,C3,，肩：,C4,胸骨角：,T4,，乳线：,T5,，剑突：,T6,，肋弓下缘：,T7,，脐：,T10,腹股沟：,T12,、,L1,上肢,：外侧：,C5,、,C6,中指：,C7,内侧：,C8,、,T1,、,T2,下肢,：股前：,L1-3,膝：,L4,小腿内侧：,L4,小腿外侧：,L5,大腿后：,L4-S2,鞍区：,S3-5,感觉系统 解剖生理,肢体的分布规律较复杂,周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感觉分布不同,每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感觉，称皮节,重叠支配,:,每一皮节均由,3,个相邻的神经根重叠支配,髓内感觉传导束的层次排列,对诊断脊髓病变有重要价值,深感觉，精细触觉,痛温觉，粗触觉,感觉障碍 临床表现,分为抑制性症状和刺激性症状：,（一）抑制性症状：,感觉径路被破坏或功能受抑制时,-,感觉缺,失或感觉,减退（痛温触深）,如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存,-,分离性感觉障碍,感觉障碍 临床表现,（二）刺激性症状,1.,感觉过敏,:hypersthesia,指轻微的刺激引起强烈的感觉,（较强的疼痛感）,2.,感觉倒错,:dysesthesia,指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉,3.,感觉过度,: hyperpathia,一般发生在感觉障碍的基础上。感觉的刺激阈增加， 反应时间延长，强烈，定位不明确。见于丘脑和周围神经损害,感觉障碍 临床表现,4.,感觉异常,: paresthesia,没有刺激发生感觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，电击感，束带感和冷热感等，具有定位价值,5.,疼痛：,pain,(1),局部疼痛 ：如神经炎所致局部神经痛,（,2,）放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神经系统刺激性病变时，疼痛由局部扩展到受累感觉神经支配区,（,3,）扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支，,手指远端挫伤,整个上肢痛,（,4,）牵涉性疼痛：由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段，,心绞痛左侧胸及上肢内侧痛,胆囊病变右肩痛,感,觉,障,碍定,位,诊,断,感觉障碍,定位诊断,（一）周围神经损害：,各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入脊髓，因此完全断离时，支配区域各种感觉均丧失,感觉障碍,定位诊断,1.,末梢型,:,对称性手套和袜套样分布。如,:,多发性神经炎,2.,神经干型,:,感觉障碍大片状分布，沿神经干压痛,3.,神经丛型,:,多片状分布,4.,神经后根型,:,阶段性分布，根性疼痛,感觉障碍,定位诊断,（二）脊髓损害,1.,后角型,:,单侧阶段性分离性感觉障碍，病变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保存。,见于一侧后角病变（,脊髓空洞症,）,2.,前联合型,:,双侧阶段性分离性感觉障,碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保存,3.,传导束型,:,感觉障碍,定位诊断,后柱损害,-,深感觉丧失和触觉减退，感觉性共济失调,侧柱损害,-,脊髓丘脑侧束损害,-,对侧浅感觉丧失,半侧损害,Brown-Sequard Syndrome:,损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对侧痛温觉缺失,如外伤、脊髓肿瘤早期,（三,),脑干损害,交叉性感觉障碍,深感觉，精触觉,痛温觉，粗触觉,运动,脊髓半侧损害临床表现,感觉障碍,定位诊断,1.,丘脑性损害,:,对侧各种感觉缺失,刺激性,-,对侧自发性疼痛，弥漫性，一般镇痛剂无效,2.,内囊性损害,:,内囊后肢,1/3,损害 对侧偏身感觉缺失,感觉障碍,定位诊断,3.,皮质性损害,:,中央后回和旁中央小叶附近,(,第,3,，,1,，,2,区,),。单肢感觉障碍,皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉障碍,刺激性病灶,-,感觉性癫痫发作,癔病性感觉障碍,二、 运动系统,运动系统 概述,运动机能可分为随意运动和不随意运动,随意运动,-,有意识的，能随自己的意志而执行的动作,不随意运动,-,不经意的，不受自己的意志控制的动作。在正常情况下，它常伴着随意运动而产生，协调着随意运动，使动作完成准确，保持机体正常姿势,运动系统 概述,神经运动系统由,4,部分组成 ：,1.,下运动神经元,2.,上运动神经元,3.,锥体外系统,4.,小脑系统,皮质锥体束解剖通路：,起自大脑额叶中央前回运动区辐射冠内囊后肢,-,锥体交叉,-,对侧脊髓侧索下行,-,脊髓前角,大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞,少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞,内囊后肢、膝部,中央前回,前角（细胞）,皮质脊髓束,延髓,延髓交叉到对侧,前根,下运动神经元 解剖生理,指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后共同通路,每个前角细胞支配,50-200,个肌纤维,下运动神经元 解剖生理,前根在椎间神经节后与后根结合形成前支和后支，其形成,5,个神经丛：,颈丛,C1-C5,：屈颈，伸颈，转颈,臂丛,C5-T1,：上肢,5,大神经：,1,：腋,N,，展肩、上臂外展等。,2,：肌皮,N,，屈肘等。,3,，桡,N,，伸展肘、腕、指（单独支配拇指伸直）等。,4,，正中,N,：屈肘、腕、（拇，示，中）指屈曲，握拳等。,5,，尺神经：分手指，夹手指，腕尺屈，（环，小）指屈曲，手外展等。,腰丛,L1-L4,：下肢,4,大神经,1,，股,N:,屈髋，伸膝等；,2,，,坐骨,N,：小腿屈曲，协助大腿伸直；,3,，腓总,N,：足背屈，足伸展等；,4,，胫,N:,旋后时踝关节屈，脚跟离地，足趾屈，足趾分开与并拢,骶丛,L5-S4,尾丛,S5-C0,注意：胸骨角（,T4,）处感觉异常，一定要检查双上肢，可能存在颈丛,N,损伤。,下运动神经元,临床表现,下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪，称,下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪,主要表现为：,A,肌张力缺乏或减退,B,肌肉萎缩,C,腱反射消失或减弱,D,无病理征,下运动神经元,临床表现,1.,前角细胞,:,慢性损害,-,肌束颤动,运动神经元病,2.,前根型,:,瘫痪分布是阶段性，有时可见 肌束颤动,3.,神经丛,:,如外伤，几组肌肉瘫痪,4.,周围神经丛型,(,神经干型，末梢神经型,),上运动神经元,临床表现,上运动神经元瘫痪的特点,:,(1),肌张力,(,主要是中枢对脊髓抑制作用被解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变,),（,2),腱反射亢进,(3),各种病理反射，最敏感有意义的是,Babinski Sign,(4),肌肉废用性萎缩,电测验无变性反应,上、下运动神经元瘫痪的比较,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪,瘫痪分布 整个肢体为 肌群为主,（单瘫、偏瘫、截瘫）,肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪,腱反射 增强 降低或消失,病理反射 有 无,肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显,肌束颤动 无 可有,肌电图 神经传导正常 神经传导异常,无失神经电位 有失神经电位,上运动神经元,瘫痪定位诊断,上运动神经元瘫痪 定位诊断：,皮质型,:,对侧肢体的轻偏瘫或单瘫,运动性失语,刺激性病灶可有,JACKSON,癫痫,上运动神经元瘫痪 定位诊断,(2),内囊型,:,纤维集中,完全性偏瘫,三偏征,多见于脑血管病,(3),脑干型,:,典型出现交叉性瘫痪,中脑,WEBER,征,:,本侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下神经及上下肢中枢性瘫痪,脑桥,MILLARD-GUBLER,综合征,:,病侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹,(4),脊髓：半切、横贯性损害的临床表现,锥体外系 解剖生理,锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统,广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统,纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核,统称基底节,基底节病变 解剖及临床表现,由尾状核和豆状核苍白球等组成，红核、黑质、丘脑底核也包括在内,主要表现为锥体外系症状,尾状核头,豆状核,横断面,纹状体,豆状核,lentiform nucleus,苍白球,Globus pallidus,旧纹状体,壳,putamen,新纹状体,尾状核,caudate nucleus,丘脑,纹状体功能,低等动物的最高运动中枢；在人类纹状体是锥体外路的重要结构，仅与肌张力的调节和姿势调整有关。,纹状体病变,1.,运动减少综合征,为旧纹状体病变,（震颤麻痹，帕金森病）,肌张力增高、运动减少、表情呆板和静止性震颤。,2.,运动增加综合征,为新纹状体病变,（舞蹈病）,肌张力低下、上肢与头部出现不自主、无目的的动作。,锥体外系,纤维联系：,红核、黑质、丘脑底核,反馈,苍白球,其中黑质纹状体束神经递质为抑制性多巴胺，病变时出现震颤麻痹,锥体外系,临床表现,(1),肌强直,(Rigidity):,伸、屈肌张力均增高，铅管样或齿轮样肌张力增高。因肌张力,-,运动减少、表情缺乏（面具脸）、语言单调、联合动作减少。如：帕金森综合征（,Parkinson Syndrome,）,(2),静止性震颤,(State Tremor):,静止时出现，运动时减轻或消失，入睡后完全停止，最多见为手指节律性抖动，频率一般为,4-,次,/,秒，,“,搓丸样,”,动作,锥体外系,临床表现,(3),舞蹈样动作（,Choreic Movement,）是迅速多变、无目的的、无规律、不对称、运动幅度大小不等的不自主运动，可发生于面部、肢体及躯干,(4),手足徐动症,(Athetosis),，是手指或足趾间歇的、缓慢的、扭曲的蚯蚓蠕动样伸展动作，又称变动性痉挛。见于纹状体大理石样变性，,Wilson,s,病，核黄疸等,锥体外系,临床表现,(5),扭转痉挛,(Torsion Spasm),或称变形性肌张力障碍。系围绕躯干或肢体长轴的缓慢扭转或呈螺旋形旋转的不自主运动。可为原发性、症状性，多见肝豆及酚噻嗪类、丁酰苯类或左旋多巴药物反应,(6),偏侧投掷运动（,Hemiballismus,）：为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度大、力量强，为对侧丘脑底核损害引起,锥体外系,临床表现,(7),抽动症（,Tic,）：为固定性或游走性的单个或多个肌肉的快速收缩动作。如挤眼、面肌抽动，一部分系基底节病变，一部分系精神因素，有些系药物所致,小脑 解剖生理,位于颅后窝，在脑桥和延髓背侧，其间为四脑室，上、中、下小脑脚与中脑、脑桥、延髓相连。,1.,小脑的内部结构,:,表面为灰质,里面为白质,小脑 解剖生理,（,1,）小脑白质：从外向内分为分子层、蒲肯野细胞（,Purkinge,）质层及颗粒细胞层。,（,2,）小脑内核（存在于小脑白质中）由外向中线,4,对核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核,（,3,）小脑白质：由神经纤维组成,a.,传入纤维,b.,传出纤维,c.,连接小脑不同部位的固有纤维,小脑,纤维联系,小脑,生理功能,绒球小结叶及顶核,-,原始小脑,-,平衡中枢,小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂,-,旧小脑,-,本体感觉、调节肌肉张力并维持身体姿势,后叶大部分新小脑,-,对随意运动起重要的协调功能，与精细动作有关,小脑 临床表现,急性较慢性明显,1.,共济失调,2.,肌张力减退,:,腱反射降低,钟摆样运动,3.,其他症状,:,姿势和步态异常,中线损害,-,躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震,半球损害,-,位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能,三、 反射,反射,解剖学基础,反射的解剖学基础是反射弧。它包括,（,1,）感受器,（,2,）传入神经元,（,3,）一个或数个联络神经元,（,4,）传出神经元,（,5,）效应器,反射的种类包括浅反射、,深反射和病理反射,深 反 射,反射 反应 肌肉 神经 定位,肱二头肌 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经,C5-6,肱三头 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经,C6-8,桡骨膜 肘关节屈曲 肱桡肌 正中、肌皮神经,C6-8,前臂旋前 旋前肌,指屈肌 手指屈曲 指深、浅屈肌 正中、尺神经,C7-T1,拇屈肌,膝反射 膝关节伸直 股四头肌 股神经,L2-4,踝反射 足向趾面屈曲 腓肠肌 坐骨神经,S1-2,深反射病理表现,深反射减弱或消失,:,反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征,在深昏迷、深麻醉、镇静、脑脊髓损害的神经性休克期，深反射可消失或减弱,深反射病理表现,深反射的增强,:,锥体系在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用,深反射增强是一种释放症状，见于反射弧未中断而锥体束受损伤时,深反射增强是上运动神经元损害的重要体征,浅反射 概述,浅反射为刺激皮肤、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收缩反应,包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、 肛门反射,浅反射 概述,浅反射的反射弧除了脊髓阶段性的反射以外，还有冲动循脊髓上升达大脑皮质，下降的纤维经锥体束至脊髓前角细胞,因此，脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失,浅反射,反射 检查法 反应 神经 阶段定位,角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 三叉面,N,脑桥,咽反射 轻触咽后壁 软鄂上举 舌咽、迷走,N,延髓,和呕吐,上腹壁 划过腹部上部 上腹壁收缩 肋间,N T7-8,反射 皮肤,中腹壁 划过腹部中部 中腹壁收缩 肋间,N T9,10,反射 皮肤,下腹壁 划过腹部下部 下腹壁收缩 肋间,N,T11,12,反射 皮肤,浅反射,反射 检查法 反应 神经 阶段定位,提睾反射 刺激大腿上部 睾丸上举 生殖股神经,L1-2,内侧皮肤,足底反射 轻划足底外侧 足趾及足向 坐骨神经,S1-2,跖面屈曲,巴宾斯基征轻划足底外侧 踇趾向足背屈坐骨神经 锥体束,其余足趾呈扇行分开,肛门反射 轻划或针刺 外括约肌收缩 肛尾神经,S4,S5,肛门附近,病理反射 概述,1,岁以内婴儿在尚未能站立和行走时，由于锥体束发育还完全，可出现病理反射,锥体束发育成熟，这些反射受到抑制,当锥体束受损后，抑制作用被解除，这类反射又有出现,病理反射 概述,巴宾斯基征是最重要的病理征，是锥体束受损的特征性反射,脊髓完全横贯性损害时可出现,自动反射、总体反射,：针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋 、膝、踝部屈曲和,Bbabinski,征。若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空，以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为,总体反射,锥体束受损后的 足部病理反射,名称 检查法 反应,Babinski,征 以针在足底外缘自后向前 踇趾背屈，余各趾,划过各趾 呈扇状散开,Chaddock,征 以针划过足部外踝处 踇趾背屈，余各趾,呈扇状散开,Oppenheim,征 以拇指用力沿小腿胫骨 踇趾背屈，余各趾,从上而下擦过 呈扇状散开,Gordon,征 用手捏压腓肠肌 踇趾背屈，余各趾,呈扇状散开,锥体束受损后的 足部病理反射,名称 检查法 反应,Schaeffer,征 挤压跟腱 踇趾背屈，余各趾,呈扇状散开,Gonda,征 紧捏中小趾，使之向下， 踇趾背屈，余各趾,数秒钟突然放松 呈扇状散开,