2第二十一章原发性肝癌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十一章 原发性肝癌病人护理,1,学习目标,了解原发性肝癌的病因和分型。,熟悉原发性肝癌的临床表现和AFP诊断方法。,掌握原发性肝癌的护理措施，在护理病人过程中注意保护性医疗制度。,2,肝脏解剖生理,肝脏是人体最大的实质器官，大部位于右上腹，小部达左季肋部。肝上界相当于右锁骨中线第五肋间，下界与右肋缘平行，左肝的下界可在剑突下触及。,3,肝呈楔形，右厚左薄，分为脏、膈两面。,4,5,肝内若干平面，缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂。用虚,6,7,8,肝血供,肝动脉,:25,，供氧,4060%,门静脉,:7570%,，供氧,6040%,，汇集肠道血液，供给肝营养。,总血流量占心排除量的,1/4,，,正常每分钟可达,1500ml,。,9,肝的结构基础是肝小叶，小叶中央是中央静脉，肝细胞索以该静脉为中心呈放射状排列，肝细胞索之间是肝窦。肝窦一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，一端和中央静脉相连。,10,生理功能,泌胆,:600,1000ml/,日,代谢,:,糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。,凝血,:,肝内合成许多凝血物质和凝血因子,解毒,:,吞噬或免疫功能,:,造血、储血功能,:,肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过,10,20,分钟为宜。,11,病例导入,男性，,50,岁，有慢性肝炎史,20,年，肝区隐痛,3,个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，,B,超和,CT,检查发现肝右叶,5cm,占位，肝肾功能基本正常。,(1),该病人可能的诊断是什么,?,（,2,分）,(2),最有效的治疗方法是什么,?,（,1,分）,(3),该病人术前若需灌肠，所用的灌肠液是什么,?,（,2,分）为什么？（,2,分）,(4),患者术后能否早期活动,?,（,1,分）为什么？（,2,分）,12,原发性肝癌,(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。,死亡率居第三位。,流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。,我国东南沿海地区发病率高。,4050岁为多，男女之比为23:1。,13,病因及病理,病因,病毒性肝炎、肝硬化、黄曲酶素等,病理,大体,:,巨块型（单发）、结节型（多见）和弥漫型。,组织学,:,肝细胞型（多见），胆管细胞型、混合型,浸润和转移,:,肝内转移,:,最早,，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移,:,血行转移，以,肺,转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,14,15,原发性肝癌早期无特征性,一般在,40,岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。,肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。,16,中晚期的临床表现,肝区疼痛为最常见,症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。,肝脏肿大,肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块。,血管杂音,:,半数病人可听到吹风样血管杂音。,门脉高压征象,:,肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大,17,黄疸,:,晚期出现，由于胆道梗阻所致。,全身表现,:,常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。,伴癌综合症,:,是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。,转移症状,:,如肺、骨、脑、胸腔转移。,18,19,20,并发症,上消化道出血:,食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。,若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。,肝昏迷(肝性脑病):,占死亡的1/3，终未期表现。,肝癌结节破裂出血:,最紧急。,继 发感染:,放化疗后,WBC,降低。,21,诊断,AFP,:,相对专一性。有助于诊断早期肝癌,。,500,u,g/ml,持续,4,周，或,200g/L,持续,8,周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。,AFP,异质体。,肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。,22,影像诊断,B,超,(2-3cm),是目前,首选肝癌定位诊断方法,CT,，,MRI(,1cm),X,线检查：肝阴影扩大，肝右叶的癌可见右侧横膈抬高,核素肝扫描,(ECT),：应用,113,铟等，分辨率高,肝穿刺活检，腹腔镜，剖腹探查也可。,选择性腹腔动脉造影：是目前对,小肝癌,的定位诊断最优者,23,治疗,治疗原则,:,手术疗法,:适用于小于,3,厘米的“小肝癌” 。,首选方法。,肝癌根治的概念,:,距肿瘤,2 cm,化疗（全身化疗、肝动脉插管化疗）,免疫治疗：转移因子、干扰素等,局部注射无水乙醇或抗癌药物,中医中药治疗,基因治疗,放射治疗,24,左半肝切除术,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,右半肝切除术:,结扎、切断肝右静脉，离断右半肝,肝中叶切除术:,切除后，形成楔状残腔,无血肝切除术:,按先后顺序逐一阻断腹主动脉第1肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉,25,肝动脉插管术,(,手指导引插,非手术疗法首选,),肝血管药物泵植入术：经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管化疗,26,继发性肝癌,系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏而发生的肿瘤，称转移性肝癌。,继发性肝癌常以肝外原发性癌肿引起的症状为主要表现。,AFP,多为阴性。,27,随堂练习,男，,65,岁，结肠癌术后,1,年，近来出现乏力、消瘦伴肝区隐痛。,B,超发现肝右前叶多个占位性病变。否认肝炎史。,1.,以下最可能阳性的指标是：,A.,谷丙转氨酶,B.,谷草转氨酶,C.,甲胎蛋白,D.,癌胚抗原,E.,乳酸脱氢酶,2.,如确诊为转移性肝癌以下最不可能阳性的指标是：,A.,甲胎蛋白,B.,谷草转氨酶,C.,谷丙转氨酶,D.,癌胚抗原,E.,乳酸脱氢酶,3.,关于继发性肝癌的论述正确的是：,A.,多由腹腔内肿瘤转移,B.,多为单发结节,C.,一定能找到原发病灶,D.AFP,多阳性,E.,多能手术切除,DAA,28,护理,护理评估：术前、术后,护理问题：预感性悲哀、疼痛、营养失调、潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血等、自理能力低下,护理措施：,（一）,1,、心理护理,2,、营养支持和保肝疗法,3,、预防并发症,4,、肠道准备（术前,3,天进流质饮食口服抗生素，,术前,1,天灌肠、禁用肥皂水、易酸性液，减少血氨来源,）,（二）,1,、,术后,24h,内卧床休息,、病情观察、饮食、引流管护理、疼痛护理,2,、肝动脉插管化疗护理,29,（三）,并发症的预防和护理,1、癌肿破裂出血,2、上消化道出血,3、肝性脑病,肝性脑病的预防：避免诱因（高蛋白饮食）、禁用肥皂水灌肠、口服新霉素等减少细菌、使用降血氨药物：谷氨酸钾等,30,（四）肝动脉插管化疗护理,插管前解释目的和注意事项，术前禁食,4h,。,导管护理：固定、无菌；防堵用肝素冲洗； 观察腹部情况，有无引起胃胆胰脾动脉栓塞出现的上消化道出血及胆囊坏死等。,拔管后压迫穿刺点,15,分钟,，沙袋压迫,6,小时，,并保持穿刺侧肢体伸直,24,小时,。观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿。,31,病例导入答案：,（1）原发性肝癌。（2分）,（2）手术治疗。（1分）,（3）生理盐水或弱酸性溶液。（2分）预防肝性脑病。（2分）,（4）不能。（1分）防止术后肝断面出血。（2分）,32,分类：细菌性,阿米巴性,肝 脓 肿,liver abscess,补充内容,33,细菌性肝脓肿,细菌入肝途径:,胆道,:是引起肝脓肿的主要原因,;,大肠杆菌,肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；金葡菌,门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎,淋 巴,肝外伤,34,临床表现与诊断,感染中毒症状:寒战、高热，弛张热,全身表现：恶心、呕吐、乏力等,肝区疼痛、肝肿大,体征:肝区叩痛、压痛、右季肋区饱满,并发症：弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、可穿破心包,实验室检查：白细胞增高、贫血、肝功能异常,辅助检查:胸片、,B,超（首选）、,CT,等。,B,超定位,穿刺抽脓可确诊,，细菌培养、药敏试验。,35,36,治疗,全身支持治疗,抗生素,中药清热解毒。,切开引流,穿刺引流术,肝叶切除,37,肝脓肿经腹腔切开引流术,切口,在最软处试验穿刺,顺针方向伸入止血钳扩大引流,伸入手指分开间隔,脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流,38,较大肝脓肿的处理,肝脓肿对口引流,(2)肝脓肿灌注冲洗,(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿,39,阿米巴性肝脓肿,多单发,好发于肝右叶,从,结肠溃疡侵入门静脉,系统 所属分支淋巴管或直接侵入肝门,40,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,病 史,继发于胆道感染,继发于肠阿米巴痢疾,病 程,病情急骤严重，全身脓毒血症明显,起病较缓慢，病程较长，症状较轻,血液化验,WBC,计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性,白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性,粪便检查,无特殊发现,可找到阿米巴滋养体,脓肿穿刺,多为黄白色脓液,，涂片和培养发现细菌,多为棕褐色脓液,，镜检有阿米巴滋养体。,诊断性治疗,抗生素治疗有效,抗阿米巴治疗好转,脓肿,较小，多发,较大，多单发肝右叶,41,治疗要点,抗阿米巴：氯喹、依米丁、甲硝唑等,置管,闭式,引流术：以防细菌感染,切开引流术,42,病例分析,男性，56岁，过去有嗜酒及慢性肝炎史，近2个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下3cm，质硬，无腹水。B超检查发现病人肝右叶中央单个10cml2cm占位，AFP升高，肝肾功能正常。诊断为原发性肝癌。,1.与原发性肝癌的发生关系最大的是：,A.胆道感染 B.肝炎后肝硬化C.血吸虫性肝硬化,D.酒精中毒性肝硬化E.肝良性肿瘤,2.治疗此病最有效的方法为：,A.手术切除 B.全身化学治疗 C.中医治疗,43,D.,局部无水酒精注射,E.,放射治疗,3.,病人,2h,前打喷嚏后突然全腹痛，出冷汗。检查发现病人有腹胀，右上腹轻压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。可能的诊断为：,A.,肝硬化、腹水继发感染,B.,应激性溃疡穿孔合并出血,C.,肝癌破裂,D.,急性出血坏死性胰腺炎,E.,细菌性肝脓肿,4.,首先应采取的措施是：,A.,及时通知医师,B.,测量生命体征,C.,补液，输血,D.,做好急诊手术的各项准备,E.,应用止血剂,44,5.,病人经治疗后病情稳定，且经治疗肿瘤明显缩小至,5cm6cm,，肝肾功能基本正常，无远处转移，行肝叶切除术，术后护理措施中错误的是：,A.,常规需间歇吸氧,B.,专人护理,C.,早期下床活动,D.,口服新霉素或卡那霉素,E.,适量补充白蛋白和血浆,6.,病人肝叶切除术后，出现嗜睡、烦躁不安，可能原因为：,A.,膈下脓肿,B.,内出血,C.,肝性脑病,D.,胆汁性腹膜炎,E.,胆道感染,BACBCC,45,作业,原发性肝癌中、晚期的主要表现和体征是什么？,什么是门静脉高压症？门静脉压力正常值是多少？,如何预防上消化道出血？,简述三腔二囊管的护理要点。,46,47,