气管插管的操作流程 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,*,气 管 插 管 操 作 流 程,（经口明视下插管法）,9/28/2024,1,只有呼吸道畅通,(,即开放气道,),，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。,9/28/2024,2,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,9/28/2024,3,根据CPR2005国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等,；然而,气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,9/28/2024,4,一、气管插管的适应症,9/28/2024,5,1、各种全麻手术；,2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；,3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；,4、心跳呼吸停止，需,高级生命支持。,9/28/2024,6,二、相对禁忌症,1、喉头水肿；,2、急性喉炎；,3、升主动脉瘤；,4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,9/28/2024,7,三、气管插管的优缺点,9/28/2024,8,（一）优点,1、保持呼吸道通畅，防止误吸；,2、保证,人工气道密闭不漏气，便于,人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；,3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,9/28/2024,9,（二）缺点,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；,2、,气管,导管存在折屈不通、,插管,过深或导管脱出的危险；,3、插管可引起,较多的并发症,，如因,操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,9/28/2024,10,四,、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插,管,法：,经口插,管方法简单快速，而,经鼻的,耐受性较好。,（二）,明视或盲探插管法：,弯型喉镜,导管盲探,1.明视,直型喉镜 2.盲探,手指探触,纤支镜引导,逆行引导,9/28/2024,11,五、有关的解剖学知识,9/28/2024,12,9/28/2024,13,1、,喉 头,9/28/2024,14,喉头位于颈,4 5,椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。,喉头的重要结构包括,会厌,、,声门裂和环甲膜三部分：,9/28/2024,15,（1）会厌,位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,9/28/2024,16,（2）声门裂,左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在,明视下,显露，声门裂暴露得越好则,插管,越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,9/28/2024,17,（3）环甲膜,甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要,解剖意义在于，如果病人因,异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管,插管或无法,气管,插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,9/28/2024,18,2、气 管,相当于颈7,胸5椎体前面，全长约为10,14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16,20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配,气管遇刺激后易发生剧烈呛咳,(,尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,9/28/2024,19,表1. 气管各部位的长度和内径（cm）,9/28/2024,20,3、左右支气管,右支气管总长2cm，与气管构成20,25角，内径较粗，易误入,左支气管总长5cm，与气管构成40,50角，异物相对不易进入,9/28/2024,21,4、上呼吸道三轴线,口轴线,去枕平卧，头低位,（直角）,咽轴线,头部抬高（抵消）,（锐角）,喉轴线,头部后仰（必须）,三轴线平行得越好，则,插管,越顺利。,9/28/2024,22,如图,：,9/28/2024,23,5,、,气管插管的解剖标志,门齿, 舌 ,悬雍垂,会厌, 声门裂,（第一标志）,（第二标志）,9/28/2024,24,六、气管插管的必备,器械,（一）喉镜,1、弯型喉镜：,放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；,2、直型喉镜：,放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,9/28/2024,25,（二）气管导管：,Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒, 固化套囊、不透X光,Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成,Murphy导管 有侧孔, Tovell导管 内含螺旋金属丝,支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气,气管切开导管 银制（无套囊）,聚氯乙烯（带有套囊）,9/28/2024,26,表2. 成人,气管插管的实用数据,(mm),管径与深度,男,女,平均,导管管径（内径）,导管管号（英制）,插管深度,(距门齿),7.59.5,3240#,180230,6.58.0,2834#,160210,8.0,1,34,4,#,200,20,9/28/2024,27,七、经口明视下的 插管方法与步骤,9/28/2024,28,（一）插管前物品准备,1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）,2、气管导管（检查套囊是否完好）,3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）,4、10ml注射器（用于套囊充气）,5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）,9/28/2024,29,6、牙垫与胶布（用于外固定导管）,7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）,8、,带活瓣的复苏球囊,(须连接好氧气),9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）,10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）,11、插管钳和喷雾器（必要时）,12、纤支镜（必要时）,9/28/2024,30,（二）摆放体位与开放气道,1、摆好体位：,病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；,而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,9/28/2024,31,2、开放气道：,术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。,3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,9/28/2024,32,1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。,托下颌使口张开,9/28/2024,33,（三）在解剖标志,引导下用,喉镜,暴露声门裂,4、保护口唇：,随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。,9/28/2024,34,5、喉镜置入口腔：,术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。,喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,9/28/2024,35,2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,声门,会厌,舌,喉镜,9/28/2024,36,声门,9/28/2024,37,3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。,9/28/2024,38,4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。,9/28/2024,39,9/28/2024,40,6、以解剖标志为引导深入喉镜：,喉镜在口腔居中见到悬雍垂（,第一标志,）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。,待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (,第二标志,)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,9/28/2024,41,7、上提喉镜暴露声门裂：,待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。,用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,9/28/2024,42,上提喉镜的三个前提条件：,只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作,（1）喉镜必须居中；,（2）喉镜必须在会厌的上方；,（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,9/28/2024,43,（四）直视下插管并调整深度,8、直视下插入,气管,导管：,右手以握毛笔手式持气管导管,(,握持部位在导管的中后1/3段交界处,）,，斜口端朝左对准声门裂，沿着,喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；,轻柔旋转,导管，使其顺利地一次,通过声门裂进入气管内。,9/28/2024,44,9、,拨出管芯后再前进到位：,待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离,气管隆突至少有,2cm,（经,X光胸片证实,）。,10、,调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,9/28/2024,45,（五）确定导管是否在气管内?!,11、尽管是在明视下,插,入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：,（1）出气法,按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；,（2）进气法,挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。,9/28/2024,46,（六）确定后妥善固定导管,12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：,（1）,内固定,往套囊内充气,510ml,左右，具体充气量可观察小气囊的张力；,（2）外固定,然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与,牙垫分开缠绕一圈后，再将两者,捆绑在一起。要求牢固美观。,9/28/2024,47,（七）保持呼吸道畅通,13、气管,插管成功后，应随时,吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,9/28/2024,48,14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用,复苏球囊手动捏皮球，而不要急于,接人工呼吸机；,待使用复苏球囊抑制掉病人自主,呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气,9/28/2024,49,（八）特别提示,1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如分）加分或减分。,9/28/2024,50,2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出,喉镜,和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。,9/28/2024,51,3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！,9/28/2024,52,（九）操 作流 程 图,去枕平卧 托双下颌 有心跳时,体位,开放气道,面罩给氧,保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘,进入口腔,舌体,悬雍垂,（第一标志）,防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管,会 厌,暴露声门,声门裂,（第二标志）,过声门裂6cm 确认在气管内,插入导管,深度插到位,固定导管,9/28/2024,53,八.气管内插管的并发症,9/28/2024,54,1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。,2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。,9/28/2024,55,3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。,4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。,9/28/2024,56,九、拔管指征及注意事项,9/28/2024,57,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。,2、呼吸频率，成人14,20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。,3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。,9/28/2024,58,4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；,5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；,6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,9/28/2024,59,