颈肩臂痛

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,颈肩臂痛诊治进展,2020/11/3,1,一、概述：,颈椎及其周围组织，从解剖学、力学来看，的确较为脆弱，因某些病变致使颈脊柱易出现结构上的失衡，导致神经、血管的损害，出现头、颈、肩部、上肢、躯干及下肢出现各种症状。临床上以颈肩臂痛为主，伴有其他多种症状者，将此总称为颈肩臂痛综合征或症侯群。,2020/11/3,2,二、解剖概要：,颈部位于头颅和胸椎之间，以骨与软组织连接，在侧方与肩肿带连接上肢一同构成支持组织，在颈部容纳神经及血管组织，是生命及生活活动中的重要结构。,2020/11/3,3,三、病因：,外伤性有骨折或脱臼；退行性，如颈椎病；肿瘤性有良、恶性原发性骨肿瘤及转移癌等；炎症性有化脓性或结核性脊椎炎；非炎症性有强直性脊椎炎、风湿病；先天性畸形疾患，如枢椎突不连、齿突发育不良或缺如致成复枢椎半脱位等；其他，发育性颈椎椎管狭窄症、,OPLL,症及特发性弥漫性脊柱肥厚症（,DISH）。,2020/11/3,4,一、定义：,颈椎病是严重的颈椎退变性疾病。其基本概念：是颈椎间盘退变基础上发生相邻椎节及其继发性改变刺激或压迫神经根、脊髓或血管及相关组织，并引起与之相关的临床症状和体征，称之为颈椎病。仅有颈椎的退变而无临床表现者则称之为颈椎退行性改变。,2020/11/3,5,二、发病机制：,1、机械压迫学说,分为静态、动态压迫因素。,2、颈椎不稳定学说,3、血液循环障碍学说,2020/11/3,6,三、病理生理：,颈椎变性：变性最先出现于椎间盘，在成年的早期就已开始，随着年龄增长，变性程度逐渐加重，是一种生理老化变性现象，若变性超出了相应的年龄范围，则成为病理性改变，按变性进展程度可分为：,2020/11/3,7,病理生理,（1）椎间盘变性期：,（2）椎体内不稳期：,（3）椎体间过伸期：,（4）椎间隙狭窄期：,2020/11/3,8,颈椎病的,X,线片征像：,椎间隙狭窄；椎体上下缘骨刺形成；椎体终板上、下方骨质硬化；钩椎关节部骨刺形成；项韧带骨化；椎管矢状径狭窄；颈伸、屈侧位可见颈椎不稳。此外，侧位相上可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度变化。,2020/11/3,9,颈椎病,X,线表现,2020/11/3,10,四、颈椎病的类型、 临床表现与诊断,2020/11/3,11,颈椎病的类型,（,l）,神经根型，占60 70多见。,（2）脊髓型，占12 30。,（3）椎,A,型，少见。,（4）交感型，,（5）混合型上述各型可同时出现，不易确切划分。,2020/11/3,12,颈椎病神经根型,症状及体征:,1、颈痛和颈部发僵肩痛及肩肿骨内侧缘部疼痛，,2、上肢放射痛，,3、患侧上肢觉沉重，握力减退，有时持物坠落。,4、检查可见，颈僵直，颈活动受限，患侧颈部肌紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘部以及受累神经所支配的肌肉有压痛,。,2020/11/3,13,神经根型颈椎病,2020/11/3,14,检查,1、臂丛神经牵拉试验,2、椎间孔压缩（压头）试验,2020/11/3,15,疼痛部位 感觉部位 肌力减弱 腱反射,C5,肩部及上臂外侧 ， 上臂外侧，三角肌、肱二头肌、岗上、下肌, 肱二头肌键，,C6,前臂桡侧， 拇指 ， 肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌, 肱桡肌键,C7,前臂背侧 ， 示、中指 ， 肱三头肌、腕屈肌、指伸肌, 肱二头肌健,C8,前臂尺侧 ， 环指、小指， 指屈肌,T1,上臂内侧 ， 骨间肌,2020/11/3,16,脊髓型颈椎病,（1）下肢运动障碍，最初出现下肢软弱、行路困难,下肢发紧、麻木或灼痛等;,（2）一侧或双侧手感觉障碍，如麻木，手无力不灵活，持物易坠落;,（4）躯干部感觉障碍，常在腹部或胸部束带感;,(5）括约肌功能改变，排尿困难，大便秘结;,2020/11/3,17,检 查,下肢呈痉挛性瘫痪，但上肢在病损节段水平可出现迟缓性麻痹。四肢肌张力增高、四肢健反射亢进、霍夫曼试验（） 。有髌、踝阵挛（）、浅反射消失，若上肢腱反射减弱或消失则表示病损在该神经节段水平。,2020/11/3,18,脊髓型颈椎病,MRI,2020/11/3,19,脊 髓 型 颈 椎 病,MRI,2020/11/3,20,鉴别诊断：,（1）椎管内肿瘤；（2）脊髓空洞症：多在2030岁，有感觉分离现象，即痛、温觉消失，触觉存在；（3）蜘蛛膜炎：造影时，造影剂不聚集，呈蜡泪状。,2020/11/3,21,（4）进行性肌萎缩性侧索硬化症：原因不明的脑干运动核、皮层脊髓束和脊髓前角细胞损害，多在中年人颈膨大处；,a）,手内在肌萎缩，由远向近端发展；,b）,下肢痉挛症状；,c）,病变发展到脑干时，出现延髓麻痹而亡。鉴别诊断无感觉障碍，二便正常，肌肉颤动（肉跳），肌电图示自发电位，巨大电幅波，脊髓无压迫。,2020/11/3,22,颈椎病交感型,颈椎关节变性，不但能刺激躯体神经，且能直接或反射性地刺激交感神经，所以其他类型颈推病多有交感神经功能紊乱的症状，以交感神经功能紊乱症状为主的称之为颈椎病交感神经型。,2020/11/3,23,交感神经兴奋症状：,头部症状：头痛或偏头痛、头昏、枕部痛或颈后痛。头转动与症状无关。眼部症状：眼球后痛，视野内冒金星，霍纳氏征（）（瞳孔扩大，眼球下陷及眼睑下垂）。周围血管症状：因血管痉挛，肢体发凉畏冷，局部温度，肢体遇冷有刺痒感，有头颈、面躯干或肢体麻木，其痛觉减退不按神经节段分布。如指（趾）尖痛等。心脏症状：心动过速。心前区痛、血压升高。发汗障碍：如半侧肢体，单一肢体，头、双手、双足及四肢远端等多汗。其他：听力或声音改变。,2020/11/3,24,颈椎病椎动脉型,颈椎椎间不稳及椎间隙狭窄时，能使椎动脉扭曲并受挤压，钩椎关节和关节突关节骨刺能压迫椎动脉或刺激其周围的交感神经使其痉挛，管腔变细，血流量减少，出现脑干供血不全的症状。,2020/11/3,25,（1）发作性眩晕，复视伴有眼震。有时有恶心、呕吐、耳鸣或失听，这些症状多与颈部体位改变有关。（2）下肢突然无力摔倒，但意识清醒，多在头颈处于某一体位时发生。,（3）肢体麻木。感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷，有条件者可行,MRI,检查。,2020/11/3,26,治 疗,大部分颈椎病经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效而需手术治疗。颈椎病脊髓型及颈椎椎管狭窄症者不应推拿治疗，牵引治疗需慎用。,2020/11/3,27,颈椎病,cervical spondylotic,一 基本概念,：,以椎间盘退变为基础，发生继发性改变刺激压迫邻近组织，并引起各种与之相关的症状和体征。继发性改变有：髓核突出和脱出，韧带骨膜下血肿，骨赘形成和继发性椎管狭窄；动力性改变包括：颈椎不稳定，如椎间松动，错位，生理弯曲改变；这些病理生理和病理解剖的改变，构成颈椎病临床发病的实质。,2020/11/3,28,二 发病机制,发生和发展有二种主要病变：,（一）以颈椎间盘为主的退行性变；,（二）退变的组织和结构必须对颈部脊髓，血管，神经或食管等器官或组织构成压迫或刺激；从而引起临床症状。,2020/11/3,29,1,椎间盘变性阶段,人类间盘变性从,20,岁已开始，主要特征是：弹性模量改变，间盘内压力增高，椎间不稳定和应力重新分布。,2,骨赘形成,人体的一种防御机制，表明所在节段椎间盘退变引起椎节应力分布的变化，重建力学平衡；多见于,C5-6,。,2020/11/3,30,3,临床发病阶段,（,1,） 前方压迫以椎间盘和骨赘为主，前正中压迫侵犯前中央动脉或沟动脉，侵犯脊髓前角与前索；,（,2,） 侧方和后侧方的压迫来自黄韧带，小关节突，主要表现以感觉障碍为主。,（,3,） 脊髓的病理变化取决于压力的强度和持续时间，急性压迫造成血流障碍，血管痉挛，血栓形成，脊髓灰质和白质均萎缩。,（,4,）神经根压迫源于钩锥关节及侧后缘的骨赘，椎动脉是椎节活动时刺激椎动脉，发生扭曲，不同程度的痉挛。,2020/11/3,31,三 分类（无统一标准）,颈型，神经根型，脊髓型，交感型，椎动脉型 。,前中央动脉压迫型，食道型，混合型（脊髓,神经根型）,*（交感型，椎动脉型有争议）,2020/11/3,32,四 诊断,(,一）首先确定：,1,是不是颈椎病？,2,什么类型？,3,自然史状况（病变过程）；,4,病变程度。,2020/11/3,33,（二） 具备条件,（,1,）临床表现：,（,2,）影像学征像：,（,3,）影像学与临床表现相对应：,2020/11/3,34,（三）脊髓型颈椎病早期诊断,A,早期临床症状,（,1,）,4050,岁，头昏眩晕，易落枕。,（,2,）颈部发硬，乏力，后伸出现四肢麻木。,（,3,）晨起拧毛巾时感双手无力，拿小物体常落地，不能扣衣服钮扣。,（,4,）劳累后下肢乏力，发沉，发麻，肌肉发紧。,（,5,）协调能力差，不能快走，抬步慢。,（,6,）双足有踩棉花样感觉，胸腹有束带感。,（,7,）下肢症状一般先出现。,（,8,）胸,1,以下皮肤感觉减退，尿潴留。,2020/11/3,35,B,体征,（,1,）最明显四肢肌张力升高，下肢明显 于上肢。,（,2,）手部及前臂感觉区有助于定位，躯干部常左右不对称。,C4-5,三角肌，,C5-6,拇指，,C6-7,中指，,C8-T1,环小指。,（,3,）反射与病理反射：腱反射亢进，膝反射亢进更重要，,Hoffman,征单侧阳性更有意义，动态病理征检查,。,2020/11/3,36,C,辅助检查,（,1,）,X,线片：动力,X,线片，椎管矢状径,1012mm,退变最严重部位不是脊髓压迫最严重的部位。 椎管,/,椎体小于,0.75(palov,比值,),(2)CT,检查：,(3)MRI,：,2020/11/3,37,五 治疗,：,（一）非手术治疗,1,调整改变生活习惯,2,颈部制动,3,颈椎牵引（医生指导）,4,辅助用药（非甾体抗炎药）,5,手法推拿（绝不用暴力）,2020/11/3,38,(,一）基本原则：,1,符和颈椎生理解学基础,2,观查患者反应,3,纠正颈椎病理状态,2020/11/3,39,(-),适应症：,1,颈型：轻度椎间盘突出症,2,早期脊髓型,3,神经根型,4,颈椎病未确诊,5,手术恢复期,2020/11/3,40,（二）外科干预目的,：,（）挽救脊髓功能,（）防止进一步恶化,（）解除压迫,（）恢复解剖排列,（）提供必要稳定性,2020/11/3,41,（三）外科干预注意事项：（脊随型）,（）早期干预效果好，非手术治疗,月为限；,（）血源性病损，即使早期减压，效果不理想；,（）对于不可逆脊髓损害，外科干预神经功能不能恢复；,（）部分解除压迫仍继续恶化。,2020/11/3,42,（四）手术指征,：,出现脊髓，神经根，椎动脉损害，经非手术治疗无效,原有颈椎病，在外伤作用下突然加重,颈椎间盘突出经非手术治疗无效（,3-6,月）,颈椎明显不稳定：颈痛明显，正规非 手术治疗无效,2020/11/3,43,（五）前路或后路手术方法选择,（）致压物位置,（）致压范围,（）个人经验,2020/11/3,44,前路手适应症：,1,脊髓型颈椎病,2,颈椎间盘突出症,3 OPLL,（,3,个节段）,4,颈椎不稳定,5,神经根和椎动脉型,2020/11/3,45,前路手术优点：,1,、体位方便,2,、手术创伤小,3,、操作内固定安全，即刻稳定,4,、恢复椎间高度及生理曲度,5,、利于植骨融合,2020/11/3,46,前路手术的缺点：,1,、解剖结构复杂,2,、可致严重并发症,3,、无轴向加压,4,、抗旋转能力差,5,、费用昂贵,2020/11/3,47,（六）前路手术选择,（）直接减压：恢复弧度，高度，序列， 哪里有压迫，哪里就应该减压,（）单节段减压：环锯法减压植骨,Cage,Orion,，开曹法,+,植骨（,Orion),（）多节段减压：椎体次全切除植骨,+ Orion,（）一般融合,间隙可获得充分减压,2020/11/3,48,（七）后路手术选择,目的：恢复椎管容积，脊髓漂浮后移，解除压迫,;,适应症：（）多节段病变（，）,（）并椎管狭窄（显示串珠状改变）,方法：减压术，成形术,（）椎板切除减压术：半，扩大半，全椎板，（保留，棘突及椎板）,（）椎板成形术：开门手术，单开，双开门,2020/11/3,49,后路手术缺点：,1,、体位不适,2,、出血量大,3,、破坏颈椎稳定性,4,、融合范围广,5,、无法解除前方致压物,6,、无法恢复椎体高度和曲度,7,、开门后可在关门,后路手术间接减压范围广、可做前路补救手术,2020/11/3,50,（八）前路侧方减压术,椎动脉，神经根有效,2020/11/3,51,九 术后疗效评价,：,（）无反应型：术后诉松快感，但无感觉，运动改善，术后,月无改善，表明神经已变性，恢复无望,（）缓慢反应型：术后周有些症状改善，但功能 好转不明显，,月后不再进步。,（）一过性反应型：术后明显恢复，一周后突然停止,（）即刻反应型：预后良好,（）迟发反应型：术后,月缓慢改善，有恢复可能。,2020/11/3,52,非手术治疗适应证: 神经根型,交感型,椎,A,型。,治疗方法,包括卧床休息、牵引、颈围领,按摩推拿,针炙、穴位封闭和中西药物治疗。 牵引可取卧位或坐位，颈微屈，重量由3公斤开始，最后可增加到8公斤左右。重量过大常使症状加重，不宜采用。牵拉头部使症状加重者，不宜牵引治疗。,2020/11/3,53,手术治疗适应证,（,l）,脊髓型颈椎病，宜早行手术治疗;（2）颈椎病其它各型，经非手术综合治疗; (3)无效或疗效不巩固而反复发作者。,2020/11/3,54,颈椎病四头带牵引,2020/11/3,55,颈椎前路适应证：,患者颈椎管中矢径比椎体中矢状径之比值大于 075。间盘后突及椎体后缘骨赘所致脊髓腹侧受压。节段性颈椎间不稳定。广范围的椎板切除术后致颈椎不稳。孤立型后纵韧带骨化。钩椎关节骨赘或间盘压迫椎动脉或神经根。椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状。局限性颈椎管狭窄。,2020/11/3,56,颈椎病自锁钢板内固定,2020/11/3,57,颈后路指征：,椎管扩大术（单、双开门术），广范围发育性颈椎椎管狭窄（合并退变性因素）。颈椎后纵韧带骨化（,ossification of the posterior longitudinal ligament，,简称,OPLL）,所致继发性广范围椎管狭窄者。颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变（或退变性椎管狭窄）者。黄韧带肥厚所致脊髓背侧受压出现颈髓病者。椎管内肿瘤。颈前路术后，症状改善不佳时，经检查综合分析后，有时需后路术。,2020/11/3,58,手术术式: 颈前路和颈后路。,2020/11/3,59,