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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏纤维骨架的外科解剖,朱晓东,中国医学科学院 阜外心血管病医院,2014,“从标本台 向,手术台”的转化实践,Table to Table Translation,Fibrous,Skeleton,of the Heart,几句前言,传统古老的解剖学仍然是不可替代的外科基础。现代化的影像技术、,3D,打印技术等都立足于真实的标本研究。,心脏外科专科医生不是仅仅复习心脏解剖的基础知识，而是要积极向临床应用转化，因为你们已经毕业多年有了相当的实践经验。,学用心脏解剖的过程也是技术创新的过程，作为研究型医师（不是医匠）会不断提出问题研究问题。,心脏纤维骨架的,构成,1.,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,心脏横断面看纤维骨架,主体：纤维三角,+,二尖瓣环,+,主动脉瓣环,附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。,PA,MV,AV,TV,瓣间纤维三角,+,二尖瓣环,+,主动脉瓣环,心脏纤维骨架的主体,右纤维三角（中心纤维体）,瓣间三角,左纤维三角,3,个纤维三角,中心纤维体（右纤维三角）实体标本,外科意义,1.,心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。,2.,二尖瓣环,+,主动脉瓣环是心脏骨架的主 体,3.,三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接,2.,心脏纤维骨架上的,“翼状结构”,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,大动脉瓣环扩大术的解剖基础,与此断面相关的,4,个解剖成分,呈鸟翼状组合,AV,后壁,LA,前壁,MV,前叶,纤维三角,心脏矢状面看纤维骨架主体,（即跨,AV-MV,环切口断面）,APP,PPP,FO,Left Triangle,这,4,个解剖成分组合暂叫做,“翼状结构”,纤维三角好比是鸟身，,主动脉后壁和左房前壁是两翼。,“翼状结构”, AV-MV,联合切口手术必经之路,虚线为,AO,MV,LA,的汇合缘,“翼状结构”可以涵盖,AVMV,联合切口的解剖特征。,主动脉根部扩大术,（大动脉关系正常）,C-TGA,的翼状结构,CTGA,：,MV-RA-PV,正常心脏：,MV-LA-AV,RA,PA,LV,LV,LA,AO,正常心脏的翼状结构,外科意义,1.,跨,AV-MV,切开必然涉及的,4,个重要解剖成分，称之为“翼状结构”，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，主动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。,2.,跨,AV-MV,联合切口（正常心脏结构）的“翼状结构” 正是,扩大主动脉瓣环手术途径,的解剖基础。,3.,矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系，跨,PV-MV,联合切口也涉及“翼状结构”。以此设计出,扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道,的手术途径。,3.,心脏骨架上的,膜部,间隔,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,膜部间隔,瓣间三角,膜部间隔的位置,膜部间隔的两部分,1,、膜部间隔上缘为主动脉右瓣,-,后瓣环交界。,2,、膜部间隔后下方有房室束走行。,3,、三尖瓣瓣环横跨膜部，分成膜部室间隔与左室,-,右房间隔。,4,、膜部间隔连接中心纤维体。,膜部间隔与房室传导束,外科意义,1.,膜部间隔是范围最小，解剖关系最复杂的部分，,它与房室束,主动脉瓣，三尖瓣紧密相连。,2.,各种瓣膜手术均涉及膜部间隔,3.,多种先天性心脏畸形多有膜部间隔的变异,4.,膜部间隔被三角瓣环分成上下两部分，上半部,为左室,右房隔间。,4.,心脏骨架上的,肌性房室,间隔,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,主动脉右瓣环坐于室间隔上,二尖瓣环后部高于三尖瓣环形成了肌性房室间隔,肌性房室间隔,肌性房室间隔,KOCH,三角,肌性,房室间隔,外科意义,1.,肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为,右心房，三件瓣环走行于其右室面，是,固定不可塑的部分。,2.,肌性房室间隔的右室面称为,KOCH,三角，,心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。,3.,心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变,小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。,5.,心脏纤维骨架上的,主动脉瓣环,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,对 外科,AVR,与介入,TAVI,的考虑,自前方俯视,AO-LA,疏松贴面,可游离的“主动脉根部疏松区 ”,主动脉根部外周被疏松组织所包绕,可作为主动脉瓣环出针点,主动脉瓣环外周的可游离面,示意图（自前方展示包埋的）,俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系,简化,AVR,的设想,左室流出道,:,没有完整的圆锥肌肉,TAVI,解剖基础,A,镶嵌人工瓣膜的后缘在冠状动脉开口下方,TAVI,解剖基础,B,经导管植入的主动脉瓣,TAVI,解剖基础,C,外科意义,1.,主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤，改进主动脉瓣替换技术等。,2.,主动脉瓣及瓣下解剖决定,TAVI,器械和手术技术。,二尖瓣环的空间位置,心脏纤维骨架上的二尖瓣环,6.,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,二尖瓣环,MV,二尖瓣全貌,P3,P2,P1,AV,1.,二尖瓣环前,1/3,不可塑，后,2/3,周是可塑部分。,2.,二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。,3.,是“倾斜平面”不是“马鞍形”,二尖瓣的瓣环与瓣叶,LCA,RCA,AL,PL,CS,中心纤维体,瓣环没有马鞍形拱起,二尖瓣环,这条虚线为左房附着缘。呈马鞍形拱起,但真正的二尖瓣环并不是“马鞍形”,白色虚线才是二尖瓣环,马鞍形二尖瓣成型环,硬质，左室流出道可能受影响,没有动力学,(Dynamic),功能,“马鞍形”与二尖瓣环自然形态不匹配,封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微。开口式软环可能无此弊端,外科意义,当前对二尖瓣环有不同的的认识：,1,）是否“马鞍形”？,2,）有没有“动力学（,Dynanic),功能？,2.,我认为,1,）,二尖瓣环,不是“马鞍形”,，二尖瓣环应看做,前高后低的,倾斜平面。,2,）,主要作用是防止瓣环过度扩张，,并不具备“动力” 功能。,3,）二尖瓣环前,1/3,不可塑，后,2/3,周是可塑部分。,O,形硬质,人工瓣环,可能影响左室流出道的生理特性,（心动周期的变化）。,心脏纤维骨架上的三尖瓣环,7.,1,构成,2,翼状结构,3,膜部间隔,4,肌性房室间隔,5,主动脉瓣环,6,二尖瓣环,7,三尖瓣环,三尖瓣全貌,（瓣环为游离缘略低于隔瓣缘的平面）,三尖瓣环呈弓形的平面,弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分,弓弦为三尖瓣隔叶的瓣环，附着在室间隔右室侧，此段的瓣环的特点：,1,）比较固定是不可塑部分，,2,）不是完全直线而是前端稍高，后端较低，因此，三角瓣环不是完全平面但不是“马鞍形”,三尖瓣隔瓣与,KOCH,三角,RV,RV,壁束,右心房附着缘,三尖瓣隔叶附着缘,三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高,引自,VargasAbello,et,al:,J,Thoracic,Cardiovasc,2013,收缩期的三尖瓣环平面下移，面积缩小,(b),.,舒张期的三尖瓣环平面向心房侧升高变宽而且更近于平面,(a),三尖瓣换在心动周期中的变化,Shota Fukuda, et al; Three-Dimensional Geometry of the Tricuspid Annulus in Healthy Subjects and in Patients With Functional Tricuspid Regurgitation,Circulation. 2006; 114: I-492-I-498vvvv,外科意义,1.,三尖瓣环不是完全的平面，但也不是“马鞍形”，只是隔瓣前端稍高的倾斜平面，瓣环呈弓形。,2.,三尖瓣环隔叶附着部不可塑，,3.,人工瓣成形环 主要是防止瓣环过度扩张，硬质环形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生理形态变化，并不具备“动力” 功能。,结束语 （一）,1.,通过心脏支架了解心脏的整体结构。,AV-MV,环为纤维骨架主体，左心室入口和出口连在一起；,PV-TV,环为附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。,2.,提出,翼状结构（,AV-MV-LA,）,的概念取代传统的“,AV-MV,membrane”,，此概念对于动脉根部扩大术（大动脉无转位）和肺动脉根部扩大术（矫正型大动脉转位,CTGA,）。,3.,提出对房室瓣人工成形环的认识,防止瓣环过度扩张，无需防止瓣环缩小。,对房室环起到加固作用。,人工成形环只能在房室瓣环的可塑部分起作用。,人工房室瓣成形环,可以,1.,不可以妨碍心动周期中瓣环的形状变化。,2.,不可以改变房室瓣环的生理形状，而应与之匹配。,3.,不能 在不可塑部分塑形。,人工房室瓣成形环,不可以,结束语 （二）,THANKS,
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