如何改善CKD预后

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,怎样改善CKD的预后,早期识别CKD的高危因素,进展CKD的相关检查,CKD的综合治疗主要是营养治疗、免疫抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对CVD的治疗、特殊治疗,CKD的高危因素,年龄,根底疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎患者,其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜食药物、有住院经历,早期检查，早期诊断，早期治疗,CVD,是目前我国第一位的死亡原因,CKD,患者合并,CVD,死亡率比一般人群高,10-30,倍,CKD,患者多因,CVD,死亡而不是进入,ESRD,后死亡,CKD,患者,CVD合并症,的主要类型,CKD,高血压,左心室肥厚,脑血管病,冠心病,充血性,心力衰竭,周围血管病,中国，CKD5期患者中，65%,中国，透析患者中，31.5%,中国，CKD5期患者中，16.5%,USRDS2021，ESRD患者中，9%,CHS研究，65岁CKD患者中，8%,CKD患者中，50-75%,透析患者死亡原因分析,约,80%,死于心血管事件,其中约,50%,是心力衰竭,ESRD,患者死亡原因分析,临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者，占慢性肾衰CRF死因的4555,CRF心血管事件死亡人群中:,3040是由于心力衰竭,30是由于心肌梗死,3040是由于其他心血管事件,CKD,患者在未进入,ESRD,之前,一项27998名CKD患者的研究，只有3.1%的患者进入ESRD，而病死率却高达24.9%,110万名社区人群的研究发现年的随访期后，有12.2%的人群发生CVD，4.5%的患者死亡，而只有0.28%的患者开场透析,CKD,和,CVD,不同的危险因素,CKD患者的CVD危险因素比普通人群更多，更复杂。 CKD患者体内尿毒症毒素水平比普通人群高,这类毒素中有多种物质如磷、甲状旁腺激素PTH、不对称二甲氨酸ADMA、晚期糖基化终产物AGEs、瘦素(Leptin)等均可造成心血管损害，其突出表现就是进展性血管钙化和心肌损伤，这是CKD患者CVD患病率、高死亡率的主要原因之一,CKD,和,CVD,共同的危险因素,如,高血压,、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、,蛋白尿,、肥胖、,高尿酸血症,、贫血、吸烟等。这些共同的危险因素，对心血管和肾脏均造成损害，引发,CKD,和,CVD,蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素,CKD3期患者如果没有尿蛋白，那么只有5%进入ESRD，如果有一个加号尿蛋白，那么有26%进入ESRD,蛋白尿是CVD的独立危险因素,HOPE研究发现微量蛋白尿患者CVD风险显著增高，PREVENT研究发现，蛋白尿大于300mg/24h，CVD风险增加6倍,蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？,CVD是CKD进展性开展的主要因素之一，无论CKD的病因是什么，随着CKD病情进展，高血压的患病率也不断增高。CKD1-2期，HBP患病率53.8%，CKD3-5期，HBP患病率82.5%，而高血压那么是人们公认的CKD进展性开展的主要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症的CKD患者，其肾小球滤过率GFR下降的速度会进一步加快。,CKD,中的高血压问题,发生率高1到2期50%、2到4期80%、5期95%,知晓率高95%,治疗率高92%,控制率低30%,达标率更低10%,高血压与,CKD,高血压既是,CKD,的原因，又是,CKD,的并发症,高血压可作为并发症在,CKD,过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关,高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生,CKD,患者的高血压与,CVD,的关系,大量流行病学研究显示血压水平和,CVD,间有分级的、独立的、很强的相关性,当,SBP,大于,115mmHg,、,DBP,大于,75mmHg,时，,SBP,每升高,20mmHg,、,DBP,每升高,10mmHg, CVD,的风险将倍增,在年龄大于,50,岁者，,SBP,大于,140mmHg,是关键的、比,DBP,更重要的,CVD,危险因素,K/DOQI,关于透析患者心血管疾病的临床实践指南,CKD,中的高血压发生机理,摄盐和容量负荷肾功能减退后血压变化对盐更敏感,交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致SNS兴奋性提高，SNS兴奋性增高可以使RASS激活，RASS激活也会致SNS兴奋性增高,RAAS激活CKD所致高血压中是否占主要地位？RASS激活在容量负荷抑制，阻止肾内RASS是CKD降压和保护肾功能的根底治疗,其他肾缺血、NO、激肽-缓激肽系统,控制血压是减慢CKD患者肾功能恶化速度，减少心、脑血管并发症的重要措施,CKD合并高血压的特点-1,普遍存在血压昼夜节律消失,(,非杓型高血压,),非杓型血压患者,GFR,下降速率更快，肌酐升高比例更高；,非杓型血压导致,GFR,下降甚至是独立于血压值而存在；,CKD,患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型血压有关；,纠正,CKD,患者非杓型血压的策略：,控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间服用降压药物,CKD合并高血压的特点-2,高血压可出现在CKD的各期,CKD,患者降压药物的选择,降低血压,减慢肾脏病进展,降低CVD的危险性,-不管CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南,时都应将其视为CVD的“最高危人群,首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物,RAAS,激活在,CKD,和,CVD,中的作用,调节全身血压,促进炎症和动脉粥样硬化,促进心脏构造重塑,促进蛋白尿形成,促进肾脏构造重塑和肾脏纤维化,AngII 是形成肾病的病理生理核心,血管紧张素,II,3. Brewster, Perazella.,Am J Med,2004;116:263272,肾小球硬化,超滤过,肾小球毛细血管高压,肾血管内皮损伤,氧化应激,慢性肾病,细胞、组织,增生、,纤维,化,炎症,肾单位减少,RAS抑制剂全面干预心血管事件链,肾小球血管收缩,炎症,纤维化,钠重吸收,肾脏,肥大,纤维化,心脏,增生肥大,炎症,氧化,纤维化,血管收缩,血管,反响回路,AT,1,receptor,Renin,Ang I,Angiotensinogen,Ang II,生物效应,ACE,ACE =,血管紧张素转换酶,;,Ang =,血管紧张素,ACEIs,ARB,4. Adapted from: Mller DN, Luft FC.,Clin J Am Soc Nephrol 2006,;,1:2218,ACEI,肾脏保护的临床研究,试验名称 药物 患者类型 病例数 终点,CCS,开搏同,1,型,DM,伴,DN 409 Scr,翻倍,MICRO,雷米普利,2,型,DM+MAU+CVD 3577 MAU,，,CVD,事件，,HOPE,或,CVD,危险因素,CVD,死亡,BENE,群多普利 高血压伴正常,AU 1204,发生,MAU,的危险,DICT,的,2,型,DM,AIPRI,苯那普利 非,DM,的,CKD 583,血压、,Scr,翻倍,REIN,雷米普利 非,DM,的,CKD 352,血压、,GFR,、,ESRD,ACEI,肾脏保护的临床研究,结论,ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常MAU者尚无结论,对2型DM伴MAU、可能还包括正常MAU者应该使用ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到2型DM与CVD的相关性，应用ACEI是无可非议的,对于非DM的CKD患者，ACEI有独立于降压之外的肾脏保护作用减少蛋白尿、延缓肾功能的进展,ARB,肾脏保护的临床研究,试验名称 药物 患者类型 病例数 终点,IDNT Irbesartan 2,型,DM,伴肾病,1715 Scr,翻倍、,ESRD,RENAAL Losartan,高血压的,2,型,DM 1513 Scr,翻倍、,ESRD,伴明显蛋白尿 死亡,IRMA2 Irbesartan,高血压的,2,型,DM 590 UAER,伴,MAU,MARVAL Valsartan 2,型,DM,伴,MAU 332 UAER,ARB,肾脏保护的临床研究,结论,ARB,能够减少,2,型,DM,伴,MAU,及明显蛋白尿患者,CKD,患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展,ACEI,和,ARB,保护心脏证据更多,CKD,患者降压药物的选择,推荐使用可抑制肾素,-,血管紧张素的药物，如,ACEI,和,ARB,类,因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激,有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,JNCVII,、,ADA,及,K/DOQI,的推荐意见,ARB,较,ACEI,的优势,咳嗽反响:,ACEI导致血中缓激肽、前列腺素增高,对血钾的影响：,ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且对前列腺素无影响，致血钾升高的不良反响较轻。,对GRF的影响：,ARB的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动脉效应较ACEI轻，GRF下降不显著。,ARB,较,ACEI,的优势,对交感神经的影响：,交感神经末梢有,AT2,受体，通过该受体，,ARB,降低交感神经活性作用比,ACEI,更为明显和直接。,2,型糖尿病肾病：,在糖尿病肾病的发病机制中，由非,ACE,通道产生的,Ang,远大于,ACE,通路，临床上在,2,型糖尿病肾病的治疗药物选择中,ARB,较,ACEI,的适应证更强。,交感神经系统过度激活是导致血压升高,CVD,高发的重要机制之一,首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素血管紧张素系统,促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留,使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力,产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加,CVD,的治疗,交感神经活性增高在CVD的发生、开展中的作用始终是第一位的，并早于 RAS等的激活，抑制SNS活性可以有效控制血压，减轻靶器官损害，降低CKD患者心脑事件的发生率，改善患者长期预后,RAS,阻滞剂,ACEI,、,ARB,、,BB,ACEI,和,ARB,也同时具有抑制,SNS,活性的作用,在ACEI/ARB根底上使用-B是改善CKD预后的治疗方法,不能耐受ACEI者使用ARB,考虑到,ARB,具有,RAAS,及,-B,双重作用，可能,ARB,有优势？,ARB靶器官保护存在剂量依赖性,ELITE II,平均剂量,41 mg,OPTIMAAL,平均剂量,45 mg,LIFE,平均剂量,82 mg,RENAAL,平均剂量,86 mg,阳性结果,中性结果,系列研究提示：,ARB类药物的保护作用与剂量相关,HEAAL研究,氯沙坦,50mg vs 150mg,阳性结果,氯沙坦100mg强效降压,一项在安康人群中进展的氯沙坦剂量-反响研究显示：,氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，100mg降压疗效最大,6. Doig JK, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1993;21:732-738.,氯沙坦100mg强效降蛋白尿,一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期3.7年的研究显示：,氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比更显著降低蛋白尿,11. Hou FF, et al.,J Am Soc Nephrol,2007;,18:1889-1898,.,蛋白尿的变化,贝那普利常规剂量组 (n=90),贝那普利倍增剂量组 (n=90),氯沙坦常规剂量组 (n=90),氯沙坦倍增剂量组 (n=90),第2组 vs 第4组 P0.05,氯沙坦100mg强效降蛋白尿,RENNAL研究亚洲人群亚组显示：,氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿,47%,时间 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,蛋白尿较基线值的中位改变(%),安慰剂+常规治疗,科素亚+常规治疗,12. Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素,高血压、CVD、CKD的危险因素,新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带,血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，并延缓已确诊伴CKD高血压患者的肾功能不全进展,尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素,尿酸增加与卒中独立相关,氯沙坦100mg强效降尿酸,13. Adel E. Berbari. ESH Update on Hypertension Management. 2021.,氯沙坦100mg强效降尿酸,一项在,高血压伴高尿酸血症患者,中展开的为期2个月的研究显示：,氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平,依那普利20mg,氯沙坦50mg,氯沙坦100mg,厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg,P,P,血尿酸水平较基线改变均值mol/L,14. Gregoire Wurzner et al. Journal of hypertension. 2001; 19: 1855-1860,氯沙坦100mg强效靶器官保护作用,LIFE研究：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险,风险降低,13.0%,p=,0.021,风险人数,氯沙坦,4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901,阿替洛尔,4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,ARR:,13.0,%, p=,0.021,URR:,14.6,%, p=,0.009,14,16,LIFE,研究显示,：,氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复合终点发生的风险达13%,16. Dahlof. B, et al.,Lancet,2002,359:995-1003,.,氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最正确使用剂量,50,*,*#,*,*,*,*,*,*,时间周,P0.05 vs 根底值, P0.05 vs 前一剂量,较基线改变 (%),100,150,50,0,0,18. Laveman GD, et al. AJKD 2001;38:1381-4,一项剂量应答研究显示：,氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最正确剂量,大剂量氯沙坦耐受性良好,HEAAL,研究显示：,氯沙坦150mg总体临床相关不良事件发生率很低,* 随访时间=从分组到研究完毕或首要终点出现,* 包括脱落药物,20. Konstam MA et al, Lancet 2021; 374: 184048,氯沙坦100mg适用于哪些患者？,2021版?中国高血压防治指南?推荐ARB适应症,ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于,伴左室肥厚,心力衰竭,心房颤抖预防,糖尿病肾病,冠心病,代谢综合征,微量白蛋白尿或蛋白尿患者,不能耐受ACEI的患者,2021版?中国高血压防治指南?推荐ARB适应症,ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于,伴左室肥厚,心力衰竭,心房颤抖预防,糖尿病肾病,冠心病,代谢综合征,微量白蛋白尿或蛋白尿患者,不能耐受ACEI的患者,氯沙坦是高血压伴慢性肾病患者的首选,改善肾脏血流动力学,降低血压，减轻肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率,抑制肾小球硬化,ARB通过阻断ANGII的致肾小球硬化作用，延缓肾脏病进展,减少蛋白尿,降低肾小球跨膜压力；降低肾小球基底膜对大分子的通透性；减少足细胞血管内皮生长因子表达,改善内环境和循环功能,通过抑制ANGII提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者代谢紊乱，同时降低血脂和血尿酸，改善心功能。,ARB,是改善预后药物,THANKS,谢谢！,