颈肩及上肢痛

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈、肩及上肢痛,2020/11/3,1,多为急、慢性劳损及颈椎关节、肩关节退行性变、外伤等因素引起。,常见病：颈肩肌筋膜炎、项韧带炎、颈椎病、胸廓出口综合症、肱骨外上髁炎；类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎；肿瘤、神经炎、动静脉疾病、各种感染及牵涉性疼痛,2020/11/3,2,颈椎病,（颈椎骨型关节病）,因颈椎骨、软骨、韧带或颈椎间盘的退行性病变、压迫或刺激临近的脊髓、神经根、血管及软组织，并因此产生颈、肩及上肢的一系列临床症状。,2020/11/3,3,脊柱颈段构成,脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。横突孔，其间y有椎动脉通过。当颈段脊柱不稳定，或椎体侧方骨质增生时，可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内缺血。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行性变而增生时，反可刺激侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根,2020/11/3,4,2020/11/3,5,2020/11/3,6,2020/11/3,7,2020/11/3,8,2020/11/3,9,颈椎之间的连接特点,颈椎之间的连接有以下特点：椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；前、后纵韧带，后纵韧带在颈段较宽，经常退变钙化，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因；颈部之棘上韧带特别坚强，形成项韧带，其退变钙化也是颈痛原因之一,2020/11/3,10,2020/11/3,11,2020/11/3,12,钩锥关节的毗邻,后方：,脊髓，脊膜支和椎体的血管,后外侧：,构成椎间孔前壁，与神经根相邻,外侧：,通过横突孔的椎动、静脉，交感神经丛,2020/11/3,13,2020/11/3,14,2020/11/3,15,颈脊柱的活动,颈部屈伸主要发生在下颈段 。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性,2020/11/3,16,第一节 颈椎病,病因与病理,体积小、强度差、活动大、频率高、单位面积承重大。,年龄增长、慢性劳损。,退行性变：增生的骨赘、骨刺、突出的椎间盘的刺激压迫。,先天性狭窄。,2020/11/3,17,2020/11/3,18,分型,1、颈型颈椎病,2、神经根型颈椎病,3、脊髓型颈椎病,4、交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视 物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等。,交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等,5、椎动脉型颈椎病,眩晕头痛视觉障碍猝倒其他,6、混合型颈椎病,7、食道型颈椎病,2020/11/3,19,颈型临床表现,最常见韧带关节囊性颈椎病,颈椎或颈椎间盘退变使椎间盘、韧带、关节囊及骨膜等处末梢神经刺激导致颈肌痉挛,睡姿不当、受寒、颈部突然扭转,颈部疼痛、酸胀、沉重不适，急性发作-落枕（晨起后发病）颈部肌肉紧张、僵硬、活动受限。棘突、椎旁或胸锁乳突肌、斜方肌压痛,鉴别：颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎、枕神经痛,2020/11/3,20,神经根型临床表现,常见、发病率高,颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致,多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节,皮肤可有麻木、过敏等感觉异常,上肢肌力下降、手指动作不灵活,突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛,2020/11/3,21,神经根型临床表现,患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧,病程长者上肢肌可有萎缩,在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛,患肢上举、外展和后伸有不同程度受限,上肢牵拉试验和压头试验阳性,神经系统检查有较明确的定位体征,2020/11/3,22,神经根型临床表现,X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄,CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况,2020/11/3,23,类似于腰突症的直腿抬高试验,2020/11/3,24,2020/11/3,25,2020/11/3,26,神经根型鉴别诊断,臂丛神经损伤、肩周炎和腕管综合症,胸廓出口综合症,颈椎结核、神经根炎,颈神经根肿瘤,2020/11/3,27,脊髓型临床表现,脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等,脊髓受压易发生在下颈段,脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出,以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状,中央型（上肢型）、周围型（下肢型）、前中央血管型（四肢型）,2020/11/3,28,体征,肢体远端感觉障碍、肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进,病理反射（Hoffman、Babinski sign、髌反射、跟腱反射）阳性,屈颈试验 电击样酸麻胀痛感,奎氏试验（Quecken test),2020/11/3,29,2020/11/3,30,2020/11/3,31,脊髓型鉴别诊断,与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症鉴别,后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状,肌萎缩型侧索硬化症对称性发病感觉正常，感觉神经传导速度亦正常无神经根性疼痛,2020/11/3,32,椎动脉型颈椎病,眩晕,头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动、感觉障碍及精神症状,2020/11/3,33,检查方法,引颈试验 椎间孔分离试验,旋颈试验,彩超、DSA,2020/11/3,34,交感型颈椎病,交感神经兴奋症状：头痛、头晕；恶心、呕吐；,视力下降、视物模糊；心跳加速、心率不,齐、血压升高；出汗异常、耳鸣、听力下,降、发音障碍等,交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞、,心动过缓、血压下降及胃肠胀气等,X线平片、CT、MRI,2020/11/3,35,椎动脉、交感神经型鉴别诊断,能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症等,冠状动脉供血不足,锁骨下动脉缺血综合症,2020/11/3,36,非手术治疗,颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病,颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响,推拿按摩,理疗 促进循环、解痉、抗炎消肿,自我保健疗法,药物治疗：营养神经、消炎止痛、活血化瘀等,2020/11/3,37,局部注射：局麻药+糖皮质激素痛点注射,神经阻滞：颈丛、臂丛、枕大神经、星状神经节阻滞等,硬膜外阻滞：较普遍 糖皮质激素+局麻药+B族维生素 具有抗炎、促进吸收、消除水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻疼痛、分离粘连等作用,。,2020/11/3,38,微创与手术,减轻椎间盘压迫的物理化学方法：射频、胶原酶、臭氧、激光、介入等,手术治疗,其他以上治疗无效、症状严重者。,2020/11/3,39,2020/11/3,40,2020/11/3,41,2020/11/3,42,颈肩肌筋膜疼痛综合征,（颈肩肌筋膜炎、肌肉风湿病、慢性颈肌痉挛）,2020/11/3,43,病因病理,颈、肩、背部软组织因急性损伤未愈或长期慢性劳损导致肌、筋膜、韧带、关节、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应,2020/11/3,44,临床表现,症状：颈、肩、背部疼痛、酸胀、沉重、麻木感，可向头部及上臂放射，晨起加重，活动减轻。有时可有弹响感,体征：局部压痛（颈、胸椎上位棘突及椎旁、斜方肌、菱形肌等）,2020/11/3,45,鉴别,颈椎病,肩周炎,项韧带炎,其他如肩胛肋骨综合征、肩胛带综合征等,2020/11/3,46,治疗,一般治疗,针灸、推拿、按摩,理疗 促进循环、解痉、抗炎消肿,中西药物治疗：消炎止痛、活血化瘀、舒筋活络、祛风散寒等,微创治疗 针刀治疗,神经阻滞 痛点 星状、颈丛、肩胛上N,2020/11/3,47,针刀治疗原理,用针刀对粘连、瘢痕、挛缩等病变（压痛点）进行切割、剥离、松解，解除其对神经、血管的压迫，疼痛立即减轻或消失。由于血管扩张，血流加速，新鲜血液进入，开始有氧代谢，而原无氧代谢蓄积的酸性代谢产物及致痛物质被血流带出。所以局部顿觉松散、舒适，同时功能恢复，作用力平衡，应力也随之均匀。原已增生的骨质渐趋减弱甚至消失，已疏松的骨质也渐趋纠正。此治疗原理符合中医的通过活血化瘀、软坚散结、通经活络等方法，达到“通则不痛”、“松则治痛”的目的。,2020/11/3,48,肩关节周围炎,2020/11/3,49,发病原因（1）,大多是由于急性肩关节扭伤未彻底治愈而留下的非细菌性慢性炎症，,也有因肩关节过度劳累使局部肌肉劳损所致。,多发生在50岁以上的中老年人，可能与组织退行性变、年老体弱、结节间沟内骨质增生、过度劳损，或局部受风、寒、湿引起肩部疼痛影响关节活动，导致本病的发生。,由于颈椎病、心脏病、肺尖癌、膈下疾病等及肩肌痉挛，从而发生活动受限和肩关节粘连。,2020/11/3,50,发病原因（2）,任何有关盂肱关节附近结构的炎性改变，均可成为导致肩周炎的诱发原因。如为急性炎症表现期，能适当合理地进行治疗，消除炎性病变，即可早期治愈，不再继续发展。如未能进行有效治疗，其炎性病变蔓延扩散，可侵犯至关节囊、滑囊、韧带等附近软组织。肱二头肌长头肌腱炎诱发者最为常见。肩部或上肢的手术、创伤、骨折，导致长期固定肩关节而影响肩关节的活动。,2020/11/3,51,临床表现,肩周炎初期为某一肩或上臂疼痛，并向颈部肘部放散，活动后加重，夜间痛醒。,后期以肩关节活动受限为主，肩不能向外展开，也不能上举，不但影响工作，也影响生活起居，,最后连吃饭、写字、穿衣和梳头都感到困难。,2020/11/3,52,肩关节周围炎诊断,本病多发生于中、老年人，以50岁左右者最多，女性略多于男性，左侧多发，多发单侧，偶而有交替或双侧同时发病者。,病人多伴有退行性变疾病，如骨质增生、骨质疏松等。此病起病缓慢，初期轻度疼痛，继而进行性加重，肩关节的活动范围受限，呈持续性疼痛，夜间影响睡眠。平卧时不能向患侧侧卧。若患侧上肢无意被触碰则剧痛难忍，以致洗脸、梳头、穿脱衣服、系腰带等均感困难。,体格检查时可见患肢肩部肌肉萎缩、肩关节活动范围严重受限，主要是外旋、内旋、外展、上举受限。病人上肢外展时，须侧身耸肩以代偿。结节间沟处有明显压痛，有时在肩峰下有明显压痛点。,2020/11/3,53,肩周炎治疗,(1)早期治疗主要应用消炎痛药物控制疼痛和肌肉痉挛，鼓励病人循序渐进有规律的做肩关节各方向的活动锻炼。(2)急性期需用吊带以保证肩的充分静止，配合止痛剂、理疗、湿热敷、针炙、推拿、按摩、局部药物封闭治疗等，急性期过后仍需坚持的活动锻炼。(3)对于其他如颈椎病引起的肩周炎，应治疗其原发疾病。,2020/11/3,54,治疗,一般治疗,针灸、推拿、按摩,理疗 促进循环、解痉、抗炎消肿,局部阻滞 肩关节腔内注射,微创治疗 针刀松解,神经阻滞 痛点 腋N、肩胛上N、星状N结,2020/11/3,55,肱骨外上髁炎（网球肘）,一、概述,定义：指由于急、慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的创伤性炎症。,慢性者居多,多发于前臂运动强度较大者，与职业关系密切。,2020/11/3,56,2020/11/3,57,二、病因病理,肘半屈位时，,前臂过度旋动,直接外伤性炎症,肱外髁及周围退变,伸腕肌起点,处受到牵拉,1.伸肌附着点骨膜下出血及继发性骨膜炎性反应,2.伸肌附着点部分纤维撕裂,3.局部软组织粘连和炎症反应,4.伸肌总肌腱与肱桡关节间滑囊炎性改变,2020/11/3,58,三、诊断,（一）临床症状,肘后外侧酸痛（最主要症状）,大多起病缓慢，疼痛在旋转背伸、提拉、端、推等动作时更加明显,如拧衣、扫地、端茶壶、倒水等，同时沿伸腕肌向下放散,2020/11/3,59,轻者,症状时隐时现，经数月或数日可自愈,重者,反复发作，呈持续性疼痛，前臂旋转及握物无力,（二）检查,1. 肱骨外上髁肌肱桡关节处压痛明显，局部微呈肿胀,2020/11/3,60,2. 前臂伸肌紧张试验阳性,令患者握拳，屈腕，检查者按压患者手背，患者抗阻力伸腕，若肘外侧疼痛则为阳性。,密耳试验（Mill）阳性,前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。若在伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性,3. X线片：,一般无异常，个别可有钙化阴影或肱骨外上髁粗糙,2020/11/3,61,治疗,一般治疗 红花油、休息制动,非甾体类药物,理疗,局部阻滞 局部注射,微创治疗 针刀松解,手术,2020/11/3,62,滑囊炎,滑囊的作用：,-减少肌肉与骨之间的摩擦；,-减少肌腱与骨之间的摩擦；,滑囊的位置：关节附近。,人体的主要滑囊：,-肩关节：肩峰下滑囊、肩胛下滑囊；,-肘关节：肘后滑囊、鹰嘴突滑囊；,-膝关节：髌上滑囊、髌下滑囊、髌前滑囊、,膝外侧滑囊,2020/11/3,63,2020/11/3,64,2020/11/3,65,损伤机制,急性损伤,-跪倒，膝部髌骨滑囊炎；,多见急性损伤；,-肘后部撞地，鹰嘴突滑囊炎；,多见足球守门员；,2020/11/3,66,慢性损伤,-膝部：膝外侧滑囊损伤；多见于关节屈伸运动；,-肩部：肩峰下滑囊炎；多见上臂反复外展、外旋运动。,2020/11/3,67,征象及处理,急性滑囊炎：,- 急性闭合性损伤的表现：红、肿、热、痛、功能障碍；,- 处理：止痛、制动、消炎、消肿、抽液；,慢性滑囊炎：,- 滑囊肿大，可形成肿块、结节并伴有压痛。,- 处理：理疗、药疗、手术切除。,2020/11/3,68,腱鞘炎,腱鞘的作用：,- 减少肌腱之间的摩擦；,-防止肌腱被拉紧时向侧方滑移；,腱鞘的位置：,-经过关节的肌腱上；,-经过骨隆起的肌腱上；,2020/11/3,69,损伤机制及征象,由于肌肉反复收缩，肌腱与腱鞘发生过度摩擦引起肌腱腱鞘创伤性腱鞘炎。,1.桡骨茎突部腱鞘炎,-机制：拇指与腕部活动过多。,-征象：茎突部疼痛；,轻者：拇指及腕部活动时,重者：可向前臂、肩部放射。,屈拇握拳尺侧偏试验-阳性。,2020/11/3,70,2020/11/3,71,手指屈肌腱腱鞘炎,机制：,-手指反复用力或抓持重物的运动员。,征象：,-掌指关节掌侧疼痛，手指活动加剧；,-出现“弹响指”或“扳机指”。,2020/11/3,72,2020/11/3,73,治疗,局部制动理疗,局部阻滞 每周一次，3-4次一疗程,针刀松解或腱鞘切开术,2020/11/3,74,