麻醉风险术中知晓

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻醉风险管理,（术中知晓防范）,上海市第一人民医院,李士通,我们曾经的实践,浅全麻加肌松用于心胸手术,咪达唑仑联合诱导（co-induction),大剂量阿片麻醉用于心脏手术,全凭静脉麻醉,右美托咪定,带给我们的问题,浅全麻加肌松用于心胸手术,应激反应强,内环境紊乱,肌松药与死亡率相关,术中知晓,？,Woodbridge 1957; 18:536-50,带给我们的问题,咪达唑仑联合诱导,苏醒延迟,认知功能障碍,带给我们的问题,大剂量阿片麻醉用于心脏手术,免疫抑制,苏醒延迟,术中知晓,我们干了些什么？,麻醉药和辅助药,胡椒面不是面,阿片药如何用？,麻醉的组成部分,AAAA,Analgesia 镇痛,Autonomic reflex control 自主反射控制,Akinesia 无体动,Amnesia/hypnosis 遗忘/催眠,Woodbridge 1957; 18:536-50,麻醉深度监测（米勒麻醉学）,不同临床终点由不同部位介导,Antognini J., Neuronal Mechanims of Anesthesia,Humana Press Inc, 2010.,山羊中的异氟烷最小肺泡浓度（,MAC,）？,仅脑,2.9 0.7%,脑,+,脊髓,1.2 0.3%,Antognini & Schwartz, Anesthesiology, 1993:79:1244-9,如果,疼痛,=,意识感知,全身麻醉,=,无意识,那么,在全麻期间应该是没有痛觉的,A,nalgesia,镇痛, 重要，但不是必要组成部分,阿片类药物可易化自主反射控制 可使用阻断剂和血管舒张剂,A,utonomic reflex control,自主反射控制,=,血压和心率控制,只有无体动和催眠才能定义为麻醉,麻醉的定义,“预先消除”术后疼痛 降低MAC =更少药物使用, 易化自主反射控制（MACBAR）,!,要使用阿片类药物,!,我,总是,使用阿片类药物，但关键是要说明,为什么,：,阿片类药物,!,降低,MAC,的作用,(,无肌松药下无体动,),降低,MAC,BAR,的作用,(,自主反射控制,),Katoh et al. Anesthesiology 1999;90:398-405.,-50%,-75%,+ 100 g,芬太尼,(10 g,舒芬太尼,),芬太尼浓度（,ng/mL,）,芬太尼浓度（,ng/mL,）,切皮时无体动,切皮时无体动,清醒,MAC,MAC,95,七氟烷浓度,(%),七氟烷浓度,(%),切皮时无交感神经反应,切皮时,交感神经反应,清醒,MAC-BAR,MAC-BAR,95,-50%,天花板效应,降低,MAC,的作用,(,无肌松药情况下没有体动反应,),七氟烷浓度,(%),-50%,无呼吸抑制,术后镇痛良好,降低,MAC,的作用,(,无肌松药情况下没有体动反应,),七氟烷浓度,(%),呼吸抑制,吸入麻醉剂一定要用,足量,，因为,那么,多少,吸入麻醉剂就足够了？,阿片类药物不是麻醉药！,阿片类药物对,MAC,的影响存在天花板效应,需要足够的药物来确保无体动,对,MAC-awake,(,催眠,),的影响,小,MAC-awake =,清醒的最小肺泡浓度,+ 100 g,芬太尼,(10 g,舒芬太尼,),- 15%,对,MAC-awake,(,催眠,),的影响,小,在确保术后镇痛的剂量范围之上,同时将呼吸抑制风险降到最低,吸入麻醉剂太少,=,术中知晓,芬太尼浓度（,ng/mL,）,MAC-awake,(%),- 15%,高剂量阿片类药物,不能,可靠确保无意识！,芬太尼浓度（,ng/mL,）,MAC-awake,(%),有报道试图阐明废弃麻醉气体暴露与以下问题的关联,-,不良生殖结局,-,多种不同的肿瘤,-,神经及精神疾病,-,过早死亡,在现代的、废气回收的手术室中，并无很好的证据表明麻醉医师的痕量气体暴露水平与上述任意疾病之间存在直接关联。,Occupational Hazards For Anesthesiologists. Jonathan D. Katz, M.D. New Haven, Connecticut. ASA Refresher course lecture #121 of the 2009 ASA Annual meeting,吸入麻醉的担忧,一项研究对麻醉医师特异性死亡率进行了分析，并未发现与癌症或心脏疾病有关的死亡增加。,Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, Domino KB: Cause-specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology 2000; 93: 922-30,1999,年臭氧层的破坏中仅有,0.0005%,被认为是与吸入麻醉剂有关。,Radke J, Fabian P. The ozone layer and its modification by N,2,O and inhalation anesthetics. Anaesthesist1991;40:429-33.,地氟烷与七氟烷相比其他更老的药物对臭氧层的破坏更少，因为它们仅含有氟。,Anaesthesia, 1999, 54, pages 297310. T. Marx Xenon Group, University of Ulm, 89070 Ulm, Germany,地氟烷对全球变暖的潜在影响相比异氟烷或七氟烷更大。,Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics: application to clinical use. Anesth Analg. 2010;111:92-8,丙泊酚的降解会形成苯酚。,Anaesthesia, 1999, 54, pages 297310. T. Marx Xenon Group, University of Ulm, 89070 Ulm, Germany,Zeus,(Drger) Aisys,(GE),“,如果闭合回路式麻醉被应用于所有患者，,那么挥发性麻醉剂的使用可减少,80,至,90%”,全身麻醉气体与全球环境,Ishiwaza Y.,Anesth Analg 2011 (Jan); 112:213-7.,FGF (L/min)0.30.5,1,2,4,8,异氟烷,3.84.35.36.7132,9,七氟烷,5.65.57.5122250,地氟烷,9.612.320346814,1,Hendrickx J. Doctoral Thesis, University of Ghent, 2004,液态药物消耗量,(mL),0.65 MAC,持续,60 min,(+N,2,O = 1.3 MAC),术中知晓的定义,手术病人,全麻中,出现了,有意识,（conscious）的状态，术后,可回忆,（recall）起术中发生的事件,术中知晓的危害,心理问题,法律问题,社会问题,病人最担心,(第二),失忆,术中知晓,恶心呕吐,疼痛,死亡,麻醉目标,(第一),避免术中知晓,维持理想的血流动力学,最佳的麻醉恢复质量,避免术后认知功能障碍,避免围术期死亡,2006 ASA,术中知晓的报道,术中知晓的发生率,Bischoff P, et al. Dtsch Arztebl Int, 2011, 108(1-2): 1-7.,术中知晓的发生率,国外：0.1%0.2%,高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术、休克患者手术）：1%,国内：0.4%,最早报道,术中知晓的原因,麻醉过浅,（ ASA：已结案的索赔医疗纠纷中，大多数病例并没有麻醉偏浅的征象）,麻醉药物需要量增加,机器故障（2例）,可能的危险因素,病人,病史：有知晓史；药物滥用（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）,病情：困难气道；ASA4-5级；血流动力学不稳定,手术类型,心脏手术，剖宫产术，创伤手术，急症手术（1%,）,麻醉管理,使用肌松药；全凭静脉麻醉；N,2,O-阿片麻醉,Domino KB. Anesthesiology. 1999; 90:1053-61,风险比,:,无吸入麻醉药,;,女性,;,妇产科手术,;,阿片,;,肌松药,MAC,清醒,MAC,MAC,BAR,患者,%,100,50,0,意识消失,患者不动,心率,血压,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7%,2%,4.15%,七氟醚呼气末 浓度,%,F,A,与无反应的概率直接相关,陡直段,(,有,/,无,) - 10-15%,变异性,37,MAC,awake,Anesthetics,MAC,awake,MAC,awake,/,MAC,Nitrous oxide,68.0%,0.64,Halothane,0.41%,0.55,Isoflurane,0.49 %,0.38,Desflurane,2.50 %,0.34,Sevoflurane,0.62 %,0.34,Propofol*,2.69,g/ml,0.19,Chortkoff BS, Eger EI, et al. Anesth Analg, 1995; 81: 737-743,七氟烷吸入麻醉深度可测,1.,Katoh T, et al. Anesthesiology, 1998; 88: 642-650.,2. Chen G, et al. Eur J Anesthesiol, 2009;26:928-935.,不能测定 % + 不良的剂量/反应曲线 =,个体差异大,TCI测得和估计的丙泊酚血浓度相关 (,r,= 0.14,P,),丙泊酚 %和 BIS值之间的离散性+,Chen G,et al. Eur J Anaesthesiol 2009:26;928-35,丙泊酚测得浓度（,g ml,-1,),丙泊酚血浆测得浓度与脑电双频指数之间的关系（,g ml,-1,),，,r,=0.56,，,P,0.001,丙泊酚估计浓度（,g ml,-1,),丙泊酚血浆测得浓度与估计浓度之间关系（,g ml,-1,),虚线表示识别线，,r,=0.14,，,P,=0.36,MAC,苏醒,MAC,%,患者,100,50,0,%,药物,入睡,制动,制动却仍有意识的患者基本不存在,!,“制动确保无记忆这一规律有无例外？或许有，但我们怀疑发生率只有百万分之一。”,Eger EI 2nd, Sonner JM.,Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006, 20: 23-9,如，知晓的发生率,“,微乎其微,”,Eger EI II, Sonner JM. Anesth Analg 2005;100:1544,模型设置有误差并且使用了肌松剂,为什么知晓更容易出现于,TIVA/TCI?,Masui K, et al. Anesth Analg 2010;111:368-379,推注,短程输注,长程输注,估计血浆浓度（,Cp,）,估计血浆浓度（,Cp,）,估计血浆浓度（,Cp,）,估计血浆浓度（,Cp,）,术中知晓的判定方法,在入睡前你所记得的最后一件事是什么？,在醒来时你所记得的第一件事是什么？,在这两者之间你还记得什么？,在手术中你做过梦吗？,有关这次手术，你感觉最差的是什么？,调查时点：术后第一天和一周左右,术中知晓相关主诉,术中知晓相关后遗症,我的经历,术中知晓的预防措施,告知术中知晓的可能性,预防性咪唑安定,使用吸入麻醉药,少用肌松药,（肌松恢复再减麻醉）,用多种方法监测麻醉深度（,BIS45，术后一年死亡率增加）,使用吸入麻醉药来替代肌松药,以确保制动,:,1.0 1.3 MAC, 0.5 - 0.7 MAC,麻醉深度监测,BIS,较好监测大脑皮质功能状态及变化,不是理想的麻醉深度指标,可以作为反映镇静深度的客观指标,个体差异,术中知晓：低发生率,BIS vs 常规监测,1225 vs 1238,术中知晓：2 vs 11,结论：BIS可降低术中知晓的风险,BIS (40-60) vs ETAG (0.7-1.3 MAC),病例数：967 vs 974,术中知晓：2 vs 2,结论：BIS监测不能减少吸入麻醉药的用量，不能降低术中知晓的发生率,术中知晓：2 vs 2,BIS (40-60) vs ETAG (0.7-1.3 MAC),2861 vs 2852,术中知晓,BIS: 7 (0.24%) vs ETAG: 2 (0.07%),疑似病例：19 (0.66%) vs 8 (0.28%),结论,二者同样有效（1%），BIS监测不如ETAG,术中知晓预防和脑功能监测专家共识,谢 谢！,